劉玄璽 陳相兵 吳云

隨著人們生活方式的改變以及環(huán)境氣候的變化，心腦血管病死已經(jīng)躍居中國(guó)死因首位［1］。急性自發(fā)性腦出血的發(fā)病率也在逐年升高，病死率及致殘率較高，給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)［2］。腦出血后造成腦損傷病理機(jī)制包括：腫脹造成的物理擠壓、蛋白分解產(chǎn)物和炎癥毒性作用等［3-4］。有研究認(rèn)為，顱內(nèi)壓升高、腦積水和患者預(yù)后死亡、致殘風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)［5-6］。急性腦出血后血腫體積與患者預(yù)后差相關(guān)，而腦出血患者出現(xiàn)早期血腫周圍性水腫對(duì)預(yù)后影響存在爭(zhēng)議［7］。本文探討腦出血患者出現(xiàn)早期血腫周圍性水腫對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年12月至2018年6月本院腦出血患者156例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦出血和出現(xiàn)早期血腫周圍性水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入院時(shí)舒張壓＜150 mmHg，收縮壓＜220 mmHg；（3）年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷導(dǎo)致的腦出血；（2）患有嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤；（3）依從性差、不愿配合隨訪患者。

1.2 方法 收集患者一般資料，包括年齡、性別、現(xiàn)患疾病、藥物服用情況等。入院時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行NHISS和GCS評(píng)分，并測(cè)量和記錄血壓情況。入院后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)治療，12 h內(nèi)對(duì)頭顱進(jìn)行CT檢測(cè)，對(duì)腦出血血腫體積、水腫體積進(jìn)行診斷和評(píng)估［7］。以發(fā)病后12 h內(nèi)出現(xiàn)早期血腫周圍性水腫患者為早期水腫組，未出現(xiàn)早期血腫周圍性水腫患者為對(duì)照組。

1.2 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者改良Rankin（MRS）評(píng)分［8］；（2）比較兩組患者預(yù)后不良事件的發(fā)生情況，包括重度傷殘、嚴(yán)重傷殘和死亡人數(shù)比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。采用Logistics回歸對(duì)影響患者預(yù)后不良事件發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

變量 早期水腫組 對(duì)照組 χ2/t值 P值年齡 59.6±12.7 56.2±13.8 -1.60 0.111男（n） 47 45 0.11 0.745腦出血部位 2.74 0.432基底神經(jīng)節(jié) 34（43.6） 22（28.2）腦葉 16（20.5） 18（23.1）丘腦 10（12.8） 15（19.2）其他部位 18（23.1） 23（14.1）NHISS評(píng)分 11.8±3.4 8.7±2.4 -6.58 ＜0.001 GCS評(píng)分 11.5±3.8 13.7±2.9 4.06 ＜0.001入院時(shí)收縮壓 162.2±17.5 156.1±13.2 -2.46 0.015入院時(shí)舒張壓 100.7±15.4 92.5±10.7 -3.86 ＜0.001既往病史［n（%）］高血壓 58（74.4） 40（51.3） 8.89 0.003糖尿病 17（21.8） 12（15.4） 1.06 0.304腦卒中 9（11.5） 6（7.7） 0.66 0.415藥物服用［n（%）］口服降壓藥 38（48.7） 30（38.5） 1.67 0.197口服抗凝劑 12（15.4） 14（17.9） 0.19 0.667口服抗血小板藥 14（17.9） 17（21.8） 0.36 0.557

2.2 影響早期血腫周圍性水腫發(fā)生的相關(guān)因素 見(jiàn)表2。

表2 影響患者早期血腫周圍性水腫發(fā)生的相關(guān)因素

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較 兩組患者M(jìn)RS得分隨著發(fā)病后時(shí)間的延長(zhǎng)均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，在發(fā)病后1、6、12個(gè)月，出現(xiàn)早期血腫周圍性水腫患者M(jìn)RS得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)圖1。對(duì)照組患者預(yù)后情況優(yōu)于早期水腫組，早期水腫組患者預(yù)后不良事件高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)圖2。

圖1 兩組患者不同時(shí)間MRS得分情況比較

圖2 兩組不同時(shí)間重度傷殘和死亡累積比例情況比較

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)［8-9］，腦出血年發(fā)病率約12～15/10萬(wàn)。腦出血發(fā)病后，病死率達(dá)55%，而對(duì)于存活的患者，殘疾率達(dá)80%［10］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康。影響腦出血預(yù)后的因素包括：高齡、機(jī)體健康狀態(tài)、炎癥因子的活化、顱內(nèi)壓力、救治的時(shí)間等［11-12］。研究認(rèn)為顱腦內(nèi)血腫的體積及血腫周圍性水腫的體積對(duì)腦出血患者的預(yù)后有較大影響［10］。本資料結(jié)果顯示，出現(xiàn)早期血腫周圍性水腫患者的MRS得分和預(yù)后不良事件發(fā)生比例高于對(duì)照組（P＜0.05），提示腦出血患者出現(xiàn)早期血腫周圍性水腫對(duì)預(yù)后有不良影響。

腦出血患者，血液在腦部形成腫塊，隨著血液中血紅蛋白等物質(zhì)降解，趨化和誘導(dǎo)炎癥因子的生成，促使血腫周圍組織也發(fā)生繼發(fā)性損傷，造成血腫周圍水腫［13］。有研究指出，大腦出現(xiàn)血腫后，會(huì)對(duì)神經(jīng)元造成不可逆的損傷，而血腫周圍性水腫對(duì)神經(jīng)元的損傷是可逆的［10］。另外，也有研究提示出現(xiàn)血腫周圍性水腫會(huì)增加顱內(nèi)壓力，對(duì)患者腦部產(chǎn)生擠壓性物理?yè)p傷，對(duì)患者受損神經(jīng)元造成不利影響，影響患者預(yù)后［14］。有研究指出腦出血患者發(fā)病3 d內(nèi)，如血腫周圍性水腫體積出現(xiàn)快速增長(zhǎng)，其3個(gè)月預(yù)后情況則呈現(xiàn)出不利的結(jié)局［15］。而在早期（＜12 h）出現(xiàn)血腫周圍性水腫，則更易促使水腫體積的增長(zhǎng)，加重?fù)p傷程度。

本資料結(jié)果顯示，出血部位為基底神經(jīng)節(jié)、NHISS評(píng)分≥14、GCS評(píng)分≤8、入院時(shí)收縮壓≥160 mmHg、舒張壓≥100 mmHg、既往高血壓與患者早期血腫周圍性水腫的發(fā)生存在相關(guān)性，這些因素會(huì)增加患者早期血腫周圍性水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這與其他研究報(bào)道的結(jié)果相似［12，16］?；咨窠?jīng)節(jié)位于大腦皮層下，由于周圍包裹大量的腦組織，腦出血后對(duì)血腫不易吸收，促使進(jìn)一步對(duì)周圍組織破壞，增加血腫周圍水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而血壓升高會(huì)促進(jìn)血腫體積增大，有利于血腫周圍水腫的生成。此外，機(jī)體狀態(tài)差，會(huì)影響免疫功能和其他器官系統(tǒng)的功能，促進(jìn)血腫周圍水腫的發(fā)生。