阮婕 李凌菲 蔣琳 殷聰國 牛國忠

睡眠障礙是卒中患者常見的并發(fā)癥之一，不僅影響患者卒中后期康復(fù)，而且增加患者死亡風(fēng)險。卒中后失眠是卒中相關(guān)睡眠障礙（SSD）最常見的類型，其發(fā)生率可達(dá)57%［1-2］，臨床表現(xiàn)多為入睡困難及睡眠時長維持差，同時可伴有日間相關(guān)功能障礙［3］。既往研究表明卒中后失眠的發(fā)生與病變部位有關(guān)，病變主要集中在右側(cè)半球、橋腦、丘腦及基底節(jié)區(qū)［2，4］。但卒中后失眠與延髓梗死的相關(guān)性研究尚無報道。FOSCHI等［5］學(xué)者曾發(fā)現(xiàn)延髓背側(cè)病變可能與失眠有關(guān)。因此推測缺血性卒中患者中延髓梗死與急性期失眠可能存在一定相關(guān)性，以期為臨床上缺血性卒中急性期失眠患者的診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月到2019年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院321例急性缺血性卒中患者的臨床資料，其中男214例，女107例；平均年齡（63.3±11.8）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②頭顱磁共振成像或CT平掃確診為缺血性卒中；③急性期起病，時間≤14 d。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中；②既往已經(jīng)被診斷睡眠障礙或精神障礙等相關(guān)精神心理疾病。③因語言中樞受損、昏迷等原因無法正常溝通患者。

1.2 方法 （1）收集患者相關(guān)臨床資料：包括年齡、性別、婚姻，既往史（高血壓病、糖尿病、高脂血癥、腦血管病、吸煙及飲酒、心血管病史等），入院按美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分（NIHSS）評分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分；根據(jù)頭顱核磁共振掃描結(jié)果或頭顱CT掃描結(jié)果，登記患者梗死部位。（2）失眠評定：根 據(jù)《國 際 睡 眠 障 礙 分 類》［6］及卒中相關(guān)睡眠障礙評估與管理中國專家共識［7］診斷失眠。①患者或照顧者觀察提示出現(xiàn)以下≥1種癥狀：入睡困難；睡眠不深或維持困難；早醒。②患者因夜間睡眠困難出現(xiàn)以下≥1種癥狀：疲勞感；注意力或記憶力下降；社會交往能力減弱；情緒易激惹；日間思睡；行為異常（沖動或有攻擊性）；精力缺乏或做事動力缺乏；能力減弱、做事易出錯；對睡眠質(zhì)量感到擔(dān)憂。③上述癥狀無法用睡眠環(huán)境不佳等其他客觀因素解釋。④上述癥狀出現(xiàn)≥3次/周。⑤排除卒中因素以外原因?qū)е碌乃呒膊　?/p>

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料用（±s），組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布用M（Q1，Q3）表示，組間比較用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。Logistic回歸模型分析延髓、橋腦、中腦與失眠的相關(guān)性；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 急性期失眠患者135例（42.1%），非失眠患者186例（57.9%）。急性期失眠患者中男性比例更低（P＜0.05），入院NIHSS評分及HAMD抑郁評分更高（P＜0.05）。與非失眠患者相比，急性期失眠患者腦干梗死及延髓梗死發(fā)生率更高（P＜0.05），見表1。

表1 失眠患者與非失眠患者單因素分析［n（%）］

2.2 延髓梗死與失眠的相關(guān)性 Logstic回歸模型通過校正性別，年齡，高血壓，糖尿病，HAMD評分，NIHSS評分，延髓梗死患者發(fā)生急性期失眠風(fēng)險是非失眠者的5.325倍（P=0.021，OR=5.325，95% CI 1.282～22.121）。再次回歸分析顯示，腦干梗死與急性期失眠無顯著相關(guān)性，但可能存在一定相關(guān)傾向（P=0.053，OR=1.577，95% CI 0.976～2.547）。見表2。

表2 延髓梗死與失眠相關(guān)性分析

3 討論

本資料結(jié)果顯示，近40%缺血性卒中患者發(fā)生急性期失眠，延髓梗死患者急性期發(fā)生失眠風(fēng)險明顯增高，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道相似。目前失眠已成為全球第二大常見的精神障礙疾病，中國慢性疾病監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)［8］，15～69歲患者中有35.7%患者訴睡眠質(zhì)量不佳。多位美國學(xué)者發(fā)現(xiàn)［9］，20%～56%卒中后患者受失眠困擾，失眠相關(guān)癥狀在初次卒中發(fā)作患者中常見，且失眠主要發(fā)生在腦卒中急性期。LEPPAVUORI等［2］研究認(rèn)為，近38%的患者失眠發(fā)生在卒中早期。一項卒中相關(guān)睡眠障礙研究［10］也表明，卒中急性期即可發(fā)生睡眠障礙相關(guān)癥狀。也有研究者持不同意見，認(rèn)為卒中后睡眠障礙主要以睡眠呼吸障礙（SDB）為主［11］。另外，本資料亦發(fā)現(xiàn)，卒中后失眠發(fā)生率因性別而不同。女性患者發(fā)生急性期失眠風(fēng)險更高，與國外文獻(xiàn)一致。TANG等［12］通過隨訪卒中患者發(fā)現(xiàn)，女性患者更易出現(xiàn)失眠，同時失眠影響此類患者日常生活質(zhì)量；增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。

卒中梗死部位與睡眠障礙發(fā)生有關(guān)。既往研究多認(rèn)為腦干梗死與睡眠障礙發(fā)生相關(guān)。有學(xué)者應(yīng)用腦電圖發(fā)現(xiàn)腦干缺血性卒中患者易表現(xiàn)為睡眠-覺醒周期紊亂，出現(xiàn)失眠癥狀［13］。2例閉鎖綜合征患者失眠癥狀分別持續(xù)存在1個月及6個月［14-15］。本資料單因素分析顯示腦干梗死與急性期失眠有關(guān)，多因素回歸分析結(jié)果雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果推測兩者仍可能存在一定相關(guān)傾向。這可能與本研究中樣本量較少及梗死相關(guān)特殊傳導(dǎo)束有關(guān)。

研究認(rèn)為延髓病變參與睡眠-覺醒周期。既往已有多項研究證實腦干及丘腦與睡眠形成及維持存在密切聯(lián)系，是睡眠-覺醒周期形成的重要組成部分［16］。而丘腦-中腦區(qū)、橋腦-中腦區(qū)及腦橋被蓋區(qū)的損傷可導(dǎo)致睡眠-覺醒周期顛倒及夜間激越現(xiàn)象［13］。在多發(fā)性硬化患者中，證實延髓背側(cè)病灶與睡眠呼吸障礙相關(guān)，腦干病變易出現(xiàn)睡眠中周期性肢體運動（PLMS）有關(guān)［5］。一項薈萃分析闡明，延髓中存在γ-氨基丁酸（GABA）相關(guān)神經(jīng)元，參與快動眼運動及非快動眼運動睡眠。目前GABA被認(rèn)為是睡眠誘導(dǎo)及睡眠維持過程中的重要神經(jīng)遞質(zhì)［17］。CHEN等［18］在小鼠模型中發(fā)現(xiàn)延髓腹內(nèi)側(cè)核團(tuán)與睡眠障礙發(fā)生有關(guān)。基于以上研究，作者推測延髓可能通過自身相關(guān)神經(jīng)元細(xì)胞及神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，與腦干中上部及丘腦產(chǎn)生聯(lián)系，從而參與睡眠-覺醒周期。本資料顯示，延髓梗死與急性期失眠顯著相關(guān)，可能與睡眠相關(guān)神經(jīng)纖維失連接或部分神經(jīng)元破壞有關(guān)。