海華 張淑利

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胃腸外科手術(shù)也得到迅速提升，腹腔鏡手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成（DVT）是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。普通人群中，下肢DVT年發(fā)病率約為67/10萬［1］；腹部外科術(shù)后發(fā)生率為15%～19%［2］。有研究表明年齡≥60歲、糖尿病、腫瘤、感染、BMI≥24是胃腸外科下肢DVT的重要危險(xiǎn)因素［3］?，F(xiàn)有研究表明氣壓泵治療及下肢抬高可有效減少下肢DVT的形成［4］。而圍術(shù)期下肢DVT可導(dǎo)致下肢疼痛，活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可引起下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)紫、皮溫低伴有水皰足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失和體溫升高等。如處理不及時(shí)，可發(fā)生靜脈性壞疽甚至休克；靜脈栓子一旦脫落，可造成致死性肺栓塞，因此做好圍術(shù)期下肢DVT的預(yù)防尤為重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2019年10月本院行腹腔鏡胃腸道手術(shù)治療患者198例，男120例，女78例；年齡39～85歲，平均年齡（62.32±9.67）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查結(jié)果符合胃腸道疾病，可行限期或擇期手術(shù)治療；②可行腹腔鏡手術(shù)治療；③術(shù)前無凝血功能障礙疾??；④ 無嚴(yán)重內(nèi)科疾病，且能耐受腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前相關(guān)檢查評(píng)估不可行手術(shù)者。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。按術(shù)中血栓預(yù)防方法分為四組。A組應(yīng)用雙下肢抬高聯(lián)合3M升溫儀（n=55），B組應(yīng)用雙下肢抬高（n=51），C組應(yīng)用3M升溫儀（n=48），D組為對(duì)照組（n=44，不采用雙下肢抬高及3M升溫儀），四組患者基線資料見表1。

1.2 方法 （1）雙下肢抬高：手術(shù)前采用雙分腿30°位，手術(shù)電動(dòng)床（山東康爾?。㈦p下肢抬高且與患者上身成30°夾角。（2）3M升溫儀治療：采用上海聚慕醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的3M Bair Hugger775升溫儀，設(shè)置好參數(shù)（溫度為37℃），然后固定于腓腸肌兩側(cè)。分別對(duì)四組患者0 h，24 h，48 h，72 h，120 h及＞120 h進(jìn)行下肢DVT形成情況監(jiān)測(cè)，此后復(fù)查1次/3 d，直至出院。所有手術(shù)患者均于手術(shù)結(jié)束后24 h開始皮下注射低分子肝素鈣，100 U/（kg·次），1次/24 h。（3）彩色多普勒診斷標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈管腔不能被壓閉；②血管腔內(nèi)為低回聲或者無回聲；③血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號(hào)或僅探及少量血流信號(hào)；④脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用P值校正。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組患者基線資料

2 結(jié)果

各組腹腔鏡胃腸道手術(shù)后下肢DVT情況：A組形成率最低（7.3%），其次為B組（15.7%）、C組（18.8%），D組最高（38.6%），4組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；且A組明顯低于D組（P＜0.001）、B組明顯低于D組（P=0.013）、C組明顯低于D組（P=0.026）。見表2。

表2 各組各時(shí)間點(diǎn)患者下肢DVT形成比較

3 討論

圍術(shù)期下肢DVT可致多種并發(fā)癥，如下肢腫脹、疼痛，嚴(yán)重者可引起肢體缺血性壞死和致死性肺栓塞。腹腔鏡胃腸道手術(shù)在腹部外科得到較為廣泛的應(yīng)用。有研究表明腹腔鏡術(shù)后可發(fā)生下肢DVT［5］，可能是由于腹腔鏡手術(shù)建立氣腹后，腹腔內(nèi)氣壓大于下肢靜脈血液回流壓，繼而造成靜脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，下肢靜血流減慢、擴(kuò)張、管內(nèi)壓力增高、靜脈淤滯、血液黏度增加及血液凝固性增高等。保暖護(hù)理的原理在于改善血液循環(huán)［5］；手術(shù)進(jìn)程中腿部裸露，有較大幾率造成下肢過冷從而形成深靜脈血栓［6］。全身麻醉誘導(dǎo)后1 h由于末梢循環(huán)擴(kuò)張易導(dǎo)致再分布性低體溫，術(shù)前30～60 min預(yù)保溫，可減少術(shù)中核心體溫的下降，有效阻止麻醉誘導(dǎo)后再分布性低體溫。研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防術(shù)中低體溫四肢加溫比對(duì)軀干加溫更有效，加溫式彈力襪能有效預(yù)防術(shù)中DVT的發(fā)生［7］。

本資料中，各組下肢DVT發(fā)生的高峰時(shí)段在術(shù)后24～72 h，考慮與術(shù)中氣腹、體位、手術(shù)應(yīng)激刺激、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及麻醉藥物的影響等有關(guān)，這些影響因素均通過改變血流速度、刺激血管內(nèi)皮等在術(shù)后24～72 h內(nèi)誘發(fā)下肢DVT；術(shù)后120 h后各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與創(chuàng)傷和手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激刺激明顯減弱相關(guān)；因此，手術(shù)應(yīng)激刺激是術(shù)后24～72 h下肢DVT的主要因素，術(shù)中預(yù)防措施尤為關(guān)鍵。

本資料結(jié)果顯示，應(yīng)用雙下肢抬高聯(lián)合3M升溫儀下肢DVT低于其余各組，表明本預(yù)防措施有效。可能是由于“斜坡位”30°夾角可最大程度增加股總靜脈峰流速，從而達(dá)到預(yù)防下肢DVT［8］。3M升溫儀組下肢DVT形成率明顯低于對(duì)照組，表明下肢保溫措施同樣可以減少術(shù)后下肢DVT，在機(jī)體耐受范圍內(nèi)應(yīng)用3M升溫儀對(duì)小腿加熱，血管在適宜的溫度內(nèi)舒張，血液流速增加，凝血因子的聚集及血管內(nèi)膜的黏附降低，進(jìn)而促進(jìn)靜脈血液回流，降低血栓的發(fā)生率。