胡惠娟 萬(wàn)凌屹 張文智 王大力

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）系指胎兒體重低于同孕周正常體重的第10個(gè)百分位數(shù)或低于同齡胎兒平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。世界衛(wèi)生組織（WTO）將出生體重＜2500 g新生兒稱為低體重兒［1］。孕婦甲狀腺素不足，可以直接影響胎兒體格發(fā)育，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，產(chǎn)出低體重或伴有新生兒甲狀腺功能異常胎兒［2-3］。超聲診斷IUGR具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，三維彩色超聲可以反復(fù)進(jìn)行且不損害機(jī)體，技術(shù)普及，能清楚測(cè)量宮內(nèi)胎兒的各條徑線，對(duì)胎兒發(fā)育的評(píng)價(jià)意義重大。本文分析宮內(nèi)胎兒股骨生長(zhǎng)延遲（股骨短?。┡cIUGR、孕婦甲狀腺功能異常的相關(guān)性，為臨床及時(shí)干預(yù)治療孕婦甲狀腺功能減退、減少胎兒發(fā)育異常提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月至2020年1月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行三維彩色超聲檢查的孕婦3784例，選取孕26周胎兒股骨短小的孕婦60例作為觀察組，另選取孕26周胎兒發(fā)育正常的孕婦30例作為對(duì)照組。觀察組胎兒均為孤立性股骨短小（ISF）；孕婦年齡22～39歲，平均（26.4±3.7）歲；初產(chǎn)婦53例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；體重51～74 kg，平均（60.5±8.1）kg，身高154～176 cm，平均（161.5±9.3）cm。兩組孕婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）胎兒三維彩色超聲：股骨形態(tài)、股骨長(zhǎng)度（FL）、頭圍（HC）、腹圍（AC），為超聲觀主要測(cè)指標(biāo)。根據(jù)各孕周超聲指標(biāo)的參考值［4］，孕26周正常胎兒FL為47 mm，如FL值＜2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（42 mm）則診斷為股骨生長(zhǎng)延遲，如＜同孕周胎兒FL平均值2S以上則診斷為股骨短小。孕26周正常胎兒HC為242 mm，AC為219 mm，如測(cè)得HC、AC、FL值均低于同孕周正常標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（HC 221 mm，AC 197 mm，F(xiàn)L 42 mm）則診斷為胎兒發(fā)育遲緩。（2）孕婦甲狀腺功能：采用cobaser602全自動(dòng)電化學(xué)免疫發(fā)光分析儀（德國(guó)羅氏診斷公司），檢測(cè)藥盒由羅氏公司提供，促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）為主要檢測(cè)指標(biāo)。根據(jù)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南2012》［5］，臨床甲狀腺功能減退癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH水平＞97.5th（妊娠期參考值上限），血清FT4水平＜2.5th（妊娠期參考值下限）；血清TSH水平＞10 mIU/L，無(wú)論FT4是否減低，按甲狀腺功能減退處理。亞臨床甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH水平＞97.5th（妊娠期特異參考值上限），血清FT4水平2.5th～97.5th。妊娠13～27周推薦正常參考值范圍（2.5th～97.5th）為：TSH 0.39～5.22 mIU/L，F(xiàn)T49.81～17.26 pmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組26周齡胎兒的三維彩色超聲檢查結(jié)果比較 觀察組胎兒FL為35.4～40.8 mm，平均（39.4±7.95）mm；對(duì)照組胎兒FL為45.2～53.5 mm，平均（49.1±7.32）mm。觀察組胎兒FL、AC、HC測(cè)量值均低于同孕周正常標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，共32例（53.3%），其中AC值為（187.2±19.24）mm，HC值為（210.7±22）mm。

2.2 兩組孕婦血清TSH、FT4水平比較及其與宮內(nèi)胎兒發(fā)育遲緩的相關(guān)性分析 觀察組孕婦中17例血清THS5.22 mIU/L，11例FT4正常者（亞臨床甲減），6例FT49.81 pmol/L（臨床甲減）；胎兒發(fā)育遲緩32例，其中THS增高的孕婦14例，F(xiàn)T4正常的孕婦8例，F(xiàn)T4降低孕婦6例。對(duì)照組THS增高孕婦2例，F(xiàn)T4正常孕婦（亞臨床甲減）2例，F(xiàn)T4降低孕婦0例。觀察組孕婦血清TSH、FT4水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦血清TSH、FT4水平比較（±s）

表1 兩組孕婦血清TSH、FT4水平比較（±s）

組別 n TSH（mIU/L） FT4（pmol/L）觀察組 60 5.48±2.37 8.73±2.64對(duì)照組 30 3.12±1.21 12.94±3.12 t值 2.302 2.813 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

胎兒股骨短小的常見原因有生理性股骨短小、胎兒發(fā)育遲緩、先天性骨骼發(fā)育不全、染色體異?；蚧蛲蛔兊龋?］。其中，生理性股骨短小較常見，但生理性股骨短小患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及其他各項(xiàng)指標(biāo)均正常；IUGR也是常見原因之一，本資料中32例患兒診斷為IUGR。股骨短小是臨床常見的胎兒異常征象之一，與胎兒發(fā)育遲緩、先天性骨骼發(fā)育不良等因素密切相關(guān)。本資料顯示，觀察組胎兒FL、AC、HC的測(cè)量值均低于同孕周正常標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，共32例（53.3%），其中AC值為（187.2±19.24）mm，HC值為（210.7±22）mm。提示股骨短小是IUGR的重要參考依據(jù)。

女性妊娠期為滿足胎兒和自身的生理需求，代謝明顯增高，甲狀腺激素的需求量也隨之增加［7］。甲狀腺激素，可以促進(jìn)骨形成與吸收，影響胎兒腦神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼的發(fā)育。甲狀腺激素水平降低可造成胎兒股骨、肱骨等長(zhǎng)骨骨干發(fā)育延遲胎兒發(fā)育遲緩、骨齡延遲，及身體矮小等問題。甲狀腺功能減退是妊娠期常見并發(fā)癥之一，妊娠期合并甲狀腺功能減退的發(fā)生率為2.5%～8.0%［8］，不及時(shí)治療會(huì)影響新生兒甲狀腺功能、胎兒骨骼發(fā)育及智力發(fā)育等，近年來(lái)已引起醫(yī)學(xué)界的重視。妊娠期甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚存爭(zhēng)議。因妊娠期雌激素的大幅增加，會(huì)使血清總T4濃度增加1.5倍左右，故TT4測(cè)定值并不能確切地反映甲狀腺功能；血清FT4水平在不同妊娠時(shí)期可能有10%～15%的正常生理波動(dòng)范圍，通過參考早、中、晚各妊娠期的標(biāo)準(zhǔn)，可以用于診斷妊娠期甲狀腺疾病；血清TSH水平在不同妊娠時(shí)期差異較大。本資料顯示觀察組孕婦的血清TSH、FT4水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上，三維彩色超聲易發(fā)現(xiàn)胎兒股骨短小，股骨短小與TSH呈正相關(guān)，與FT4呈負(fù)相關(guān)，追蹤檢查孕婦的甲狀腺功能狀態(tài)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦的甲狀腺病變，臨床甲狀腺功能減退和亞臨床甲狀腺功能減退伴TPoAb陽(yáng)性者均可采取臨床L-T4治療干預(yù)。