凌軍 彭瀟 王華強(qiáng) 楊凱 周立峰

我國每年新發(fā)卒中患者200萬［1］，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前我國卒中導(dǎo)致的死亡已躍居第1位［2］。卒中后可并發(fā)各種疾病，其中卒中相關(guān)性肺炎（SAP）明顯增加患者致殘率及死亡風(fēng)險(xiǎn)［3］。目前預(yù)防措施主要是加強(qiáng)氣道管理，減少質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用［4］。本文探討缺血性腦卒中后培哚普利片對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年1月麗水市中醫(yī)院及麗水市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院發(fā)?。?2 h的缺血性腦卒中的患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡50～80歲；（3）第1次卒中或既往卒中后無神經(jīng)功能缺失癥狀；（4）NIHSS評(píng)分4～18分；（5）A2DS2評(píng)分≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)病情危重；（2）患有嚴(yán)重肺部疾?。唬?）嚴(yán)重肝功能不全或肌酐≥3 mg/L；（4）高鉀血癥；（5）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；（6）依從性差的患者。卒中相關(guān)肺炎（SAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）發(fā)熱≥38℃；（2）白細(xì)胞減少（≤4×109/L）或白細(xì)胞增多（≥10×109/L）（3）年齡≥70歲，無其他明確原因出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變。（4）新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促；（5）新出現(xiàn)的膿痰，或24 h內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加；（6）肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音；（7）氣體交換障礙［如低氧血癥（PaO2/FiO2≤300）需氧量增加］（8）胸部影像發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實(shí)變影或磨玻璃影。以上（1）～（3）任意一項(xiàng)并且符合（4）～（7）至少2項(xiàng)再加（8）即可明確診斷SAP。A2DS2評(píng)分：（1）年齡≥75歲為1分（2）房顫為1分（3）吞咽困難（采用急性卒中吞咽障礙篩查ASDS）為2分（4）性別（男性為1分）（5）卒中嚴(yán)重程度（NIHSS 0～4為0分；NIHSS 5～15為3分；NIHSS 16+為5分）。隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組各100例，退出及失訪26例。觀察組85例，男45例，女40例；年齡50～79歲。對(duì)照組89例男48例，女41例；年齡52～79歲。兩組在發(fā)病年齡、性別、合并癥、NIHSS評(píng)分及TOAST分型、吞咽困難等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 在進(jìn)行飲食指導(dǎo)、抬高床頭30～45°基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予內(nèi)科規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用培哚普利片（雅施達(dá)，施維雅制藥有限公司）4 mg口服，1次/d，治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者14 d SAP發(fā)生例數(shù)，兩組患者90 d 改良Rakin量表得分情況，住院期間患者血鉀、腎功能及不良反應(yīng)情況。改良Rankin量表評(píng)分為0～6分，0分：無癥狀，1分無明顯殘疾；2分：輕微殘疾；3分：中等殘疾；4分：中等嚴(yán)重殘疾；5分：嚴(yán)重殘疾；6分：死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 缺血性腦卒中患者給予不同降壓藥物的預(yù)后比較 見表2。

表2 缺血性腦卒中患者給予不同降壓藥物的預(yù)后比較［n（%）］

2.3 兩組患者90 d改良Rakin量表得分情況 在總體得分分布上，生活功能獨(dú)立能力（mRS評(píng)分0～2分）觀察組組優(yōu)于對(duì)照組（OR：1.51；95%CI1.04～2.19；P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng) 觀察組發(fā)生咳嗽4例、低血壓1例，其中2例無法耐受停用培哚普利；發(fā)生高鉀血癥2例，給予對(duì)癥處理后繼續(xù)服用。兩組患者均未發(fā)生其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

研 究［5］發(fā)現(xiàn)，A2DS2評(píng)分5～10分SAP發(fā) 生 率24.7%，而A2DS2評(píng)分0～4分SAP發(fā)生率僅3.3%。目前預(yù)防SAP方法依賴于抬高床頭30～45°、早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練等，而藥物預(yù)防SAP的措施較少。近年來研究者［6］在卒中后早期預(yù)防性使用抗生素，觀察14 d SAP發(fā)生率（13% VS 10%，P=0.489），未減少SAP的發(fā)生率。因此預(yù)防SAP發(fā)生并不能從預(yù)防性使用抗生素來獲益，尋求一種減少SAP發(fā)生的方法值得臨床探索。本資料顯示，培哚普利通過減少SAP發(fā)生促進(jìn)卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)，既往研究［3］也發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)管理卒中相關(guān)性肺炎可減少卒中患者致殘及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

培哚普利片屬于第三代ACEI，為脂溶性藥物，具有半衰期長，平穩(wěn)控制血壓等特點(diǎn)。EKIZAWA等［7］發(fā)現(xiàn)ACEI藥物可以減少約33.3% SAP發(fā)生率，但對(duì)亞裔人群是否有效未被證實(shí)。研究［8］發(fā)現(xiàn)ACEI類藥物是通過升高P物質(zhì)水平增強(qiáng)吞咽功能反射。SHINOHARA等［9］Meta分析ACEI類藥物是通過提高P物質(zhì)水平降低亞裔人群的SAP發(fā)生率，且咪唑普利優(yōu)于依那普利、卡托普利等。吞咽反射減弱是導(dǎo)致SAP的重要因素，研究［10］也證實(shí)培哚普利可改善吞咽反射。

綜上所述，對(duì)于缺血性腦卒中A2DS2評(píng)分≥5分患者，無ACEI類藥物使用禁忌證的情況下，建議加用培哚普利片。不僅能減少SAP發(fā)生率，且能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣。