宣小芳 洪寶建* 蘇麗韞

紅斑狼瘡（LE）是一種慢性自身免疫系統(tǒng)疾病，受遺傳、環(huán)境及激素等因素影響，表現(xiàn)為不同臨床特征。皮膚受累幾率約70%～80%，可表現(xiàn)為特異性或非特異性，前者根據(jù)病變的臨床特征又可分為急性（ACLE）、亞急性（SCLE）和慢性（CCLE），CCLE最常見(jiàn)的形式是盤(pán)狀紅斑狼瘡（DLE），表現(xiàn)為紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、萎縮及瘢痕形成等［1］。SCLE的特征是陽(yáng)光暴露位置出現(xiàn)銀屑和（或）環(huán)形病變，存在抗Ro/SSA抗體，且常與人淋巴細(xì)胞抗原（HLA）-DR3相關(guān)，但廣泛性的DLE亦可能有光分布的病變，存在抗Ro/SSA抗體的DLE患者可被誤認(rèn)為是SCLE［2］。研究發(fā)現(xiàn)，病變皮膚組織學(xué)特征中SCLE相對(duì)稀疏，淺表浸潤(rùn)，DLE則較為濃密，浸潤(rùn)較深［3］；免疫熒光研究顯示能夠較好地對(duì)兩者進(jìn)行區(qū)分，SCLE表皮呈顆粒狀染色，DLE中則存在明顯顆粒-表皮交界位置［4］。本文回顧分析SCLE與CCLE的臨床與免疫學(xué)特征差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月本院就診的598例皮膚紅斑狼瘡患者的臨床資料，其中SCLE 275例，CCLE 323例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）聯(lián)合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）共同發(fā)布了系統(tǒng)性紅斑狼瘡的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)診斷SLE［5］；SCLE和CCLE的診斷則依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)紅斑狼瘡研究中心2019版皮膚型紅斑狼瘡診療指南［6］，按照臨床和病理學(xué)特點(diǎn)，SCLE包括環(huán)形紅斑型和丘疹鱗屑型，CCLE則包括局限性和廣泛性盤(pán)狀紅斑狼瘡、疣狀紅斑狼瘡、腫脹性紅斑狼瘡、深在性紅斑狼瘡、凍瘡樣紅斑狼瘡、Blaschko線狀紅斑狼瘡；（2）住院資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）藥物相關(guān)的皮膚損害；（2）先天性遺傳病者。

1.2 方法 （1）基本數(shù)據(jù)采集：患者臨床與血清學(xué)特征：①CLE的類(lèi)型；②發(fā)病年齡，即最初出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)明顯歸因于CLE；③確診年齡；④入院時(shí)年齡；⑤免疫學(xué)特征，包括抗核抗體ANA、抗DNA、抗-Ro、抗-La、抗-Sm及抗核糖核蛋白R(shí)NP抗體。（2）臨床特征與免疫學(xué)檢測(cè)：臨床表現(xiàn)包括雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛、漿膜炎、腎病、干眼癥、口干癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE。SCLE與CCLE間的區(qū)別僅基于皮膚臨床發(fā)現(xiàn)，未參考組織學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。SLE皮膚特征為環(huán)形病變（陽(yáng)光暴露位置呈環(huán)形紅斑，鱗狀病變，逐漸消退無(wú)瘢痕或萎縮）或丘疹鱗屑樣變（離散紅斑鱗屑丘疹主要位于面部和手背，愈后不留瘢痕或萎縮）。盤(pán)狀病變的皮膚特征是紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、萎縮和瘢痕形成。（3）對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪評(píng)估，參照Gilliam和Sontheimer報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)皮膚病變進(jìn)行分類(lèi)，任何紅斑狼瘡特異性皮損類(lèi)型的評(píng)估依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）對(duì)SLE的標(biāo)準(zhǔn)，SLE的診斷至少滿足4項(xiàng)ACR標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)采用歐蒙斑點(diǎn)法檢測(cè)試劑盒檢測(cè)ANA（ANA+≥1∶32）；通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）定量檢測(cè)到抗雙鏈（dsDNA）抗體（正常濃度為0～75 IU/ml）。采用免疫印跡法檢測(cè)核抗原（ENA）的抗體，包括Ro/SS-A、La/SS-B、U1-snRNP和Sm；通過(guò)免疫散射速率比濁法檢測(cè)類(lèi)風(fēng)濕因子；補(bǔ)體因子C3（正常0.79～1.52 g/L）和C4（正常0.16～0.38 g/L）通過(guò)免疫散射速率比濁法檢測(cè)；CH50通過(guò)溶血技術(shù)測(cè)定?；顧z組織標(biāo)本首先固定于福爾馬林中，后進(jìn)行石蠟包埋和切片，采用蘇木精-伊紅染色及阿爾辛藍(lán)高碘酸雪夫染色，根據(jù)Bangert等提出的LE組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析；暴露于陽(yáng)光下的病灶和非病灶皮膚進(jìn)行直接的免疫熒光檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 CCLE患者中男女比例為136∶187，首次出現(xiàn)癥狀的年齡（41.5±3.6）歲；確診時(shí)年齡（43.8±5.0）歲；入院時(shí)平均年齡（44.8±4.5）歲。病程（2.7±1.3）年。SCLE患者中男女比例為113∶162，首次出現(xiàn)癥狀的年齡（42.0±6.8）歲；確診時(shí)年齡（43.9±3.9）歲；入院時(shí)平均年齡（45.1±4.7）歲。病程（2.2±1.2）年。

2.2 SCLE與CCLE患者臨床特征比較 見(jiàn)表1。

2.3 實(shí)驗(yàn)室及免疫學(xué)結(jié)果 SCLE患者中貧血、細(xì)胞減少癥、蛋白尿、類(lèi)風(fēng)濕因子升高、紅細(xì)胞沉降率（ESR）升高、ANA、抗DNA、抗-Ro、抗-La、抗RNP、抗-Sm抗體水平均高于CCLE患者，而補(bǔ)體C3、C4則偏低（P＜0.05）。CCLE患者中與局部性DLE相比，廣泛性DLE患者中光敏性、貧血及抗DNA抗體升高幾率升高（P＜0.05）；SCLE患者中147例ANA抗體陽(yáng)性，與陰性患者相比其關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、腎病、口干癥、SLE等發(fā)病率升高（P＜0.05）；49例患者抗DNA抗體呈陽(yáng)性，與陰性患者相比臨床表現(xiàn)亦呈現(xiàn)出類(lèi)似的趨勢(shì)；抗Ro抗體、抗La抗體、抗Sm抗體、抗RNP陽(yáng)性患者的臨床表現(xiàn)發(fā)生率均高于陰性患者（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 SSLE與CCLE患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果［n（%）］

2.4 系統(tǒng)性紅斑狼瘡差異比較 所有患者中118例（19.7%）診斷為SLE，SCLE患者同時(shí)合并SLE時(shí)脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛、干眼癥等臨床疾患的發(fā)病率升高（P＜0.05）；其中貧血、血細(xì)胞減少、血沉及各類(lèi)因子異常的幾率高于非SLE患者人群（P＜0.05）。CCLE患者合并SLE時(shí)亦有類(lèi)似的差別，患者出現(xiàn)軀干、手臂、下肢病變的幾率顯著升高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 是否合并SLE的免疫學(xué)檢查結(jié)果［n（%）］

3 討論

本資料結(jié)果顯示，對(duì)于病變的分布和類(lèi)型、系統(tǒng)特征及免疫學(xué)，CCLE和SCLE表達(dá)存在差異。SCLE應(yīng)視為紅斑狼瘡獨(dú)立的亞組，其與CCLE的病程和預(yù)后不同。與CCLE患者相比，SCLE患者的皮膚病變、環(huán)形與丘疹病變、雷諾現(xiàn)象、黏膜潰瘍、蝶形斑、光敏感、血管炎等頻率更高，而盤(pán)狀病變及脫發(fā)的頻率偏低。廣泛性盤(pán)狀病變的光敏性、脂膜炎和SLE患病率高于局限性病變者，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［7］，也有學(xué)者指出盤(pán)狀病變由局部至廣泛性的轉(zhuǎn)變是SLE發(fā)生前的警報(bào)信號(hào)［8］。一項(xiàng)研究指出抗瘧藥一般難以阻止皮膚紅斑狼瘡的進(jìn)展，伴有光敏性、脫發(fā)、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象患者的臨床預(yù)后通常較差［9］。本資料中SCLE患者黏膜潰瘍與ANA、抗DNA、抗Sm和抗RNP抗體有關(guān)，而口干癥僅與ANA相關(guān)。

非特異性抗體與疾病相關(guān)皮膚損傷的鑒別具有重要的臨床意義，因?yàn)槠淇赡芴崾緷撛诘南到y(tǒng)性疾病。有學(xué)者在SLE患者活動(dòng)期發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡非特異性皮損［10］，本研究中不僅SLE患者中發(fā)現(xiàn)非特異性皮損，還發(fā)現(xiàn)于非SLE的患者中，此外，血管炎與ANA和抗DNA抗體有關(guān)，而雷諾現(xiàn)象與ANA、抗Sm和抗RNP抗體有關(guān)。SCLE患者的常見(jiàn)主訴是非皮膚病變，例如關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)炎等，患者發(fā)生腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的幾率通常較低，而CCLE患者則多以皮膚病變?yōu)橹?，這與文獻(xiàn)中的相關(guān)報(bào)道觀點(diǎn)一致［11］。有學(xué)者指出對(duì)于CLE患者若其表現(xiàn)出腎病、關(guān)節(jié)疼痛和ANA滴度升高則可具有發(fā)展成為SLE的風(fēng)險(xiǎn)［12］。本研究中整體而言，光敏性、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、腎病和干眼癥都與SLE有關(guān)；SCLE合并SLE的患者還伴有脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象、黏膜潰瘍、血管炎和口干癥。關(guān)節(jié)痛與ANA、抗DNA和抗Ro抗體相關(guān)，關(guān)節(jié)炎與ANA、抗DNA抗體相關(guān)，腎病與ANA、抗Ro和抗La抗體有關(guān)。

本資料顯示，由皮膚病變進(jìn)展為SLE的患者常表現(xiàn)為臨床癥狀和（或）持續(xù)實(shí)驗(yàn)室檢查異常，包括關(guān)節(jié)炎、持續(xù)活躍的廣泛性皮損、ESR持續(xù)升高、ANA持續(xù)陽(yáng)性和（或）貧血存在，SLE與ANA、抗DNA、抗Ro、抗Sm和抗RNP抗體相關(guān)。SCLE患者的實(shí)驗(yàn)室與免疫學(xué)異常患病率高于CCLE患者，不同的學(xué)者發(fā)現(xiàn)與局部性病灶相比，廣泛性病變的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常更為常見(jiàn)［13-15］，也有研究中報(bào)道SCLE患者更容易出現(xiàn)ESR升高［16］。DLE患者中白細(xì)胞減少癥是SLE的表現(xiàn)之一，雖然本研究中CCLE患者異常的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并不常見(jiàn)，但淋巴細(xì)胞減少癥發(fā)生率高于其他部分研究報(bào)道的結(jié)果［17］，且廣泛性盤(pán)狀病變與貧血及抗DNA抗體相關(guān)。

本資料結(jié)果顯示，無(wú)論SCLE患者還是CCLE患者，白細(xì)胞減少癥、淋巴細(xì)胞減少癥、ANA、抗DNA抗體、抗Ro抗體均與SLE相關(guān)；SCLE患者中除血小板減少和抗La抗體外，所有實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)均與SLE相關(guān)。ANA是紅斑狼瘡患者中最常檢測(cè)到的自身抗體，有研究顯示ANA滴度常與SLE的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［18］，本資料中ANA與關(guān)節(jié)痛、口干癥、血管炎等臨床表現(xiàn)間存在關(guān)聯(lián)?？筪sDNA抗體，特別是IgG同種型的抗dsDNA抗體，通常被認(rèn)為是SLE的標(biāo)志且與疾病活動(dòng)相關(guān)［19］，其與關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)炎、血管炎、黏膜潰瘍和SLE間存在關(guān)聯(lián)，在SCLE患者中發(fā)現(xiàn)抗Ro和抗La抗體，但在CCLE患者中較少發(fā)現(xiàn)，抗體陽(yáng)性患者的臨床表現(xiàn)亦通常較多，補(bǔ)體水平異常在CCLE患者中較為少見(jiàn)，更多見(jiàn)于SLE患者中，且研究報(bào)道此類(lèi)患者進(jìn)展為腎病、血管疾病和抗體系統(tǒng)異常的幾率較高。

綜上所述，CCLE和SCLE的差異主要表現(xiàn)在病變的分布和類(lèi)型、系統(tǒng)特征及免疫學(xué)檢測(cè)結(jié)果，SCLE患者皮膚病變的患病率、系統(tǒng)特征及免疫學(xué)檢查結(jié)果異常的幾率顯著高于CCLE，因此與SLE更為接近。