沈彥彥 鄭銀元 李鳴鶴 張莎莎 沈健

面肌痙攣（HFS）是臨床常見的顱神經(jīng)疾病之一，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)面部肌肉不自主、陣發(fā)性的抽搐，一般從眼部肌肉開始，然后波及整個(gè)面部，可因疲勞、情緒因素等加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。面肌痙攣的病因絕大部分屬于搏動(dòng)性血管壓迫面神經(jīng)根出腦區(qū)（REZ）造成局部脫髓鞘，神經(jīng)纖維接觸傳導(dǎo)、過度興奮所致［1］。臨床常用卡馬西平、苯妥英鈉、氯硝安定、肉毒素注射等治療，也有采取中醫(yī)藥治療，嚴(yán)重者可行手術(shù)血管神經(jīng)減壓治療，無論何種治療手段均有一定優(yōu)勢(shì)及局限性［2］。面肌痙攣的特色針灸療法運(yùn)用越來越廣泛，而且臨床療效明顯，但其機(jī)理研究和實(shí)驗(yàn)研究較少［3］。本文采用前瞻性對(duì)照研究，在臨床常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合耳針治療，應(yīng)用磁共振體層成像腦血管顯影術(shù)（MRTA）對(duì)患者面神經(jīng)進(jìn)行檢查，進(jìn)一步分析其療效及作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2019年12月湖州市第一人民醫(yī)院HFS患者92例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各46例。其中男36例，女56例；年齡35～75歲，平均（52±8.5）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性面肌痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程＜24個(gè)月；③無針刺禁忌證，如嚴(yán)重器質(zhì)性心肺腦疾病等；④未接受手術(shù)、肉毒素注射療法。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較差不配合針刺及藥物治療；②合并有出、凝血功能障礙；③面神經(jīng)炎或顱腦占位病變繼發(fā)面肌痙攣；④妊娠、哺乳期女性；（5）患者有暈針現(xiàn)象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：采用常規(guī)藥物治療，主要為卡馬西平、苯妥英鈉、氯硝安定、甲鈷胺，一種或多種藥物聯(lián)合。（2）觀察組：在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加耳針治療，耳部取穴以目、口、面頰、腦、心等為主，根據(jù)患者痙攣部位加穴?；颊叨恳掖济耷蛳荆捎?.35 mm×0.25 mm 規(guī)格的毫針，垂直刺入耳穴，置針20 min，1耳/d，1 次/d。6 d為一個(gè)療程，間隔1 d后進(jìn)入下一個(gè)療程，2個(gè)療程后進(jìn)入隨訪期，所有患者均隨訪＞2周［4］。（3）面神經(jīng)MRTA檢查：采用GE3.0T超導(dǎo)型磁共振成像儀及8通道正交顱腦聯(lián)合線圈［5］。常規(guī)T1WI橫斷位掃描后行3D-FIESTA掃描，掃描參數(shù)：TR/TE 1000 ms/131 ms，反轉(zhuǎn)角120°，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，矩陣384×384，層厚/層間距0.5 mm/0 mm；VIBE序列掃描參數(shù)：TR/TE 20 ms/3.69 ms，反轉(zhuǎn)角12°，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，矩陣320×320，層厚/層間距1.0 mm/0 mm。VIBE序列采用最大信號(hào)強(qiáng)度投影進(jìn)行血管重建成像顯示責(zé)任血管，由兩名神經(jīng)血管磁共振影像診斷醫(yī)師進(jìn)行雙盲法閱片，對(duì)神經(jīng)血管的3個(gè)不同方位層面進(jìn)行觀察，判斷有無神經(jīng)血管壓迫或接觸征象。

1.3 療效評(píng)定 分別于治療前和治療后第4周進(jìn)行療效評(píng)估。（1）滿意度測(cè)評(píng)：由患者主觀進(jìn)行測(cè)評(píng)，分別有非常滿意、比較滿意、不滿意三個(gè)維度。（2）臨床效果評(píng)定：根據(jù)Cohen標(biāo)準(zhǔn)［6］，0級(jí)：無痙攣；1級(jí)：接觸誘發(fā)瞬目反應(yīng)加??；2級(jí)：輕度，眼部肌肉輕度抽搐；3級(jí)：中度，肌肉痙攣明顯波及面部；4級(jí)：重度，肌肉嚴(yán)重痙攣導(dǎo)致面部變形。（3）影像學(xué)效果REZ區(qū)評(píng)分評(píng)定：在治療后第4周進(jìn)行，采用MRTA評(píng)分法［7］，根據(jù)面神經(jīng)與責(zé)任血管關(guān)系的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，面神經(jīng)與血管遠(yuǎn)離、不接觸為 0分；面神經(jīng)與血管有接觸為 1 分；責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)推移、變形為 2分；分別對(duì)橫斷位、矢狀位、冠狀位各平面評(píng)分，累計(jì) 3個(gè)平面總分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率/百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。根據(jù)Cohen分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，治療前對(duì)照組1級(jí)4例、2級(jí)8例、3級(jí)24例、4級(jí)10例；觀察組1級(jí)6例、2級(jí)12例、3級(jí)20例、4級(jí)8例。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46） 檢驗(yàn)值 P值性別（男）［n（%）］ 16（34.8） 20（43.5） 1.48 ＞0.05平均年齡（歲） 50±7.2 52±6.5 1.20 ＞0.05病程（月） 13±6.2 14±7.8 0.34 ＞0.05藥物治療種類 1.3±0.4 1.2±0.3 0.98 ＞0.05病情嚴(yán)重程度 -0.65 ＞0.05

2.2 治療后兩組患者的臨床效果比較 見表2。

表2 治療后兩組患者的臨床效果比較［n（%）］

2.3 治療后兩組患者的影像學(xué)頭顱MRTA-REZ區(qū)評(píng)分比較 見表3、圖1～6。

表3 治療后兩組患者的影像學(xué)頭顱MRTA-REZ區(qū)評(píng)分比較［n（%）］

圖1-2 左側(cè)小腦前下動(dòng)脈，治療前與治療后

圖3-4 右側(cè)小腦后下動(dòng)脈，治療前與治療后

圖5-6 右側(cè)小腦后下動(dòng)脈，治療前與治療后

2.4 治療后兩組患者的滿意度比較及Kaplan-Meier時(shí)間生存分析 見表4、圖7～8。

表4 治療后兩組患者的滿意度比較［n（%）］

圖7 患者滿意度生存函數(shù)比較

圖8 觀察組滿意度恢復(fù)時(shí)間

3 討論

HFS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前一致認(rèn)為由面神經(jīng)在REZ區(qū)被責(zé)任血管受壓所致，而有很多患者在REZ區(qū)并未見血管壓迫，或可能與病毒感染、遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)［8］。其臨床治療方法較多樣化，然而西藥抗癲癇藥治療效果總體不佳，副作用較多，部分患者難以接受，肉毒素容易引起面癱且需要反復(fù)注射，手術(shù)治療有創(chuàng)且費(fèi)用較貴。隨著神經(jīng)影像學(xué)的研究進(jìn)展，由于磁共振MRTA3D-FIESTA序列由TSE序列衍生而來，具有較高的信噪比及組織對(duì)比度，臨床應(yīng)用已較為成熟，本研究采用該序列成像，發(fā)現(xiàn)引起癥狀最多見的部位是神經(jīng)根出腦干區(qū)即REZ區(qū)，多為單支動(dòng)脈血管搏動(dòng)性壓迫，主要有小腦前、后下動(dòng)脈和其分支［9］。通過針灸治療與西醫(yī)治療對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療的總體療效性優(yōu)于西醫(yī)口服藥、肉毒素注射，及手術(shù)治療，具有不良反應(yīng)小、無創(chuàng)傷性等優(yōu)勢(shì)，能夠迅速改善面肌痙攣的預(yù)后［10］。

耳穴是人體的各臟腑功能在耳廓區(qū)域的功能反射區(qū)，耳針通過針刺耳穴起疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血的作用，從而改善面肌痙攣，調(diào)理陰陽，增加療效維持時(shí)間，有較好的治療效果［4］。本研究通過磁共振體層成像腦血管顯影術(shù)（MRTA）進(jìn)一步分析耳針治療的作用機(jī)制及其臨床療效。管永靖等［7］采用多平面MRTA-REZ區(qū)評(píng)分診斷，使MRTA多平面的圖像信息資源得到充分利用，與手術(shù)結(jié)果比較，其可信度與癥狀程度分級(jí)具有顯著的相關(guān)性，并具有較高的靈敏度和特異性。觀察組患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴針刺，臨床癥狀得到改善，臨床效果Cohen評(píng)分與對(duì)照組比較有顯著差異；MRTA檢查血管和面神經(jīng)的密切關(guān)系也有一定程度改善，在橫斷位及各平面總分均小于常規(guī)藥物治療組（對(duì)照組），兩組影像學(xué)REZ區(qū)評(píng)分比較有顯著差異。耳針療法，可通過調(diào)節(jié)體液免疫和自身細(xì)胞免疫發(fā)揮作用［11］，與肉毒素、手術(shù)等傳統(tǒng)治療手段比較臨床療效果相近［12］，且相對(duì)更安全。KWON等［13］研究提出，針灸治療HFS可能是通過自主調(diào)節(jié)血管-神經(jīng)減壓的方式實(shí)現(xiàn)臨床癥狀的減輕，與本研究結(jié)果類似。本研究又將患者的主觀滿意度納入觀察指標(biāo)，采用Kaplan-Meier時(shí)間生存分析，結(jié)果證實(shí)耳針聯(lián)合常規(guī)藥物治療，患者的自我主觀滿意度較好，通過Kaplan-Meier時(shí)間生存函數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)間段累計(jì)滿意率觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），大約在治療后1個(gè)月左右，患者療效可以達(dá)到最大滿意度，提示聯(lián)合耳針治療組的恢復(fù)快于單純藥物治療組。

綜上，耳針聯(lián)合常規(guī)藥物治療HFS具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，并取得較好的臨床療效，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)患者植物神經(jīng)功能、免疫功能和血管舒縮-神經(jīng)減壓功能有關(guān)［14-15］，需要增加樣本量、進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間加以論證。