陳宏 潘洪 林宗陽 陶利江 葛云林 劉志榮 王炤*

腰椎融合術(shù)（LIF）是治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎退變性側(cè)彎、腰椎不穩(wěn)等退行性腰椎疾病的經(jīng)典術(shù)式［1］。LIF術(shù)后鄰近節(jié)段退變性疾病（ASD） 是指融合節(jié)段的上方或下方椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎體等退變，出現(xiàn)與影像學(xué)相符的腰腿痛、神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)的一類疾病，是LIF術(shù)后常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥，保守治療無效，常需要手術(shù)治療［2］。術(shù)后存在的問題主要包括術(shù)區(qū)瘢痕粘連，解剖層次不清，易損傷硬膜囊及神經(jīng)根；需要暴露原有內(nèi)固定，損傷大，出血多；后柱結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞，ASD復(fù)發(fā)等［3］。斜外側(cè)入路椎體間融合術(shù)（OLIF）具有損傷小、出血少、不破壞后柱結(jié)構(gòu)、不侵入椎管減小神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)、植骨融合率高等優(yōu)點(diǎn)，可以作為治療ASD的一種新型脊柱微創(chuàng)技術(shù)［4-5］。本文回顧性分析OLIF治療ASD的臨床資料，旨在評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年6月至2019年12月本院行OLIF治療ASD患者18例，男5例，女13例；年齡58～75歲，平均（66.4±5.1）歲。腰椎管狹窄12例，腰椎滑移6例。手術(shù)節(jié)段L2～35例、L3～48例、L4～55例。所有患者均有不同程度腰腿痛，伴或不伴下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能受累。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎融合術(shù)后ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：術(shù)后癥狀緩解＞6個(gè)月，出現(xiàn)與影像學(xué)相符的臨床癥狀；②手術(shù)節(jié)段為L2～5；③輕至中度腰椎椎管狹窄癥（根據(jù)Schizas［7］腰椎管狹窄程度分級(jí)，A～C級(jí)）；④Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)Schizas腰椎管狹窄分級(jí)為D級(jí)；②椎管、側(cè)隱窩、椎間孔骨性狹窄，椎間孔外區(qū)狹窄；③后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)自發(fā)融合；④≥Ⅲ度腰椎滑移；⑤MRI示手術(shù)節(jié)段腹部血管鞘與腰大肌間隙消失。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者攝腰椎正側(cè)位及過伸、過屈位X片，腰椎CT平掃及MRI，明確病變節(jié)段，確認(rèn)腹部血管鞘與腰大肌間存在間隙，測(cè)量目標(biāo)椎間盤橫徑用以估計(jì)椎間融合器長度。（2）手術(shù)方法：采用美國Medtronic公司生產(chǎn)的可照明工作通道（OLIF 25系統(tǒng)）及 Clydesdale椎間融合器。全身麻醉，患者右側(cè)臥位，用粗布膠固定患者身體，使身體冠狀面與水平面呈90°。體表標(biāo)記第12肋下緣及髂嵴，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)定位目標(biāo)椎間盤及相鄰椎體，在目標(biāo)椎間盤中點(diǎn)向前6～10 cm作一長約4 cm斜切口，方向?yàn)楹笊闲毕蚯跋?。切開皮膚、皮下脂肪及筋膜，沿肌纖維方向鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹膜后脂肪，經(jīng)腹膜后間隙鈍性分離至腹部血管鞘與腰大肌間隙，顯露目標(biāo)椎間盤。在目標(biāo)椎間盤插入定位針經(jīng)C臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)確認(rèn)后，放置逐級(jí)擴(kuò)張管、工作通道及側(cè)路牽開系統(tǒng)。前側(cè)方切開椎間盤，鉸刀清除椎間盤組織，刮匙刮除上下軟骨終板，避免損傷骨性終板。試模斜向插入后垂直地面擊打置入椎間隙，選擇大小合適的椎間融合器同法置入。C臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)確認(rèn)融合器位置良好，椎間隙高度、椎間孔高度及椎間孔面積較術(shù)前明顯增大。生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià) 住院期間可在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后佩戴腰圍3個(gè)月，術(shù)后3、6、12個(gè)月定期隨訪。所有患者攝腰椎正側(cè)位X片評(píng)估椎間融合器位置，測(cè)量：（1）手術(shù)節(jié)段椎間隙高度（IDH）：上位椎體下終板前后緣連線中點(diǎn)與下位椎體上終板前后緣連線中點(diǎn)的距離；（2）手術(shù)節(jié)段椎間孔高度（IFH）：上位椎弓根與椎體連接處的下緣與下位椎弓根與椎體連接處的上緣間的距離；（3）通過Sugimap軟件測(cè)量手術(shù)節(jié)段椎間孔面積（IFA）。攝腰椎CT三維重建評(píng)估椎間植骨融合情況。采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）、日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分、功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估疼痛緩解和功能改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，用wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組18例患者均使用同種異體骨填塞的融合器，融合器高度為11～15 mm，平均（13.8±1.4）mm，寬度為45～55 mm，平均（50.0±3.8）mm。手術(shù)時(shí)間為50～95 min，平均（71±15）min；手術(shù)出血量為20～200 ml，平均（65±28）ml；術(shù)后住院日為4～9 d，平均（7±2）d。術(shù)后IDH、IFH、IFA、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中未出現(xiàn)腹部大血管、輸尿管、腹腔臟器等損傷，術(shù)后2例患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)同側(cè)大腿前側(cè)疼痛、屈髖無力，考慮術(shù)中牽拉導(dǎo)致腰大肌/腰叢神經(jīng)損傷所致，給予消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后癥狀消失。隨訪過程中所有患者腰腿痛明顯緩解、神經(jīng)功能顯著改善。1例患者出現(xiàn)融合器下沉，但未出現(xiàn)臨床癥狀，不予處理。所有患者末次隨訪時(shí)植骨均融合，未發(fā)現(xiàn)ASD復(fù)發(fā)病例。見表、圖1。

表1 18例患者OLIF手術(shù)前后IDH、IFH、IFA比較（±s）

表1 18例患者OLIF手術(shù)前后IDH、IFH、IFA比較（±s）

時(shí)間 IDH（mm） IFH（mm） IFA（mm2）術(shù)前 5.5±0.6 15.3±1.4 135.3±6.5末次隨訪 10.4±0.5 20.1±2.2 200.6±12.5 t值 -20.660 -7.599 -16.825 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 18例患者OLIF手術(shù)前后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI指數(shù)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

時(shí)間 VAS評(píng)分 JOA評(píng)分 ODI指數(shù)術(shù)前 6.6±0.9 15.8±2.0 74.9±11.9術(shù)后3個(gè)月 0.8±0.4* 23.8±1.5* 13.2±3.0*末次隨訪 0.1±0.3* 26.5±1.4* 4.3±1.6*

圖1 L5～S1后路椎間融合術(shù)后L4-5椎管狹窄（C級(jí)）

3 討論

腰椎融合術(shù)后ASD包括鄰近節(jié)段椎管狹窄、椎體滑脫、椎間盤突出、退行性側(cè)后凸畸形等［8］，臨床表現(xiàn)主要為腰痛及下肢放射痛、間歇性跛行、神經(jīng)功能障礙等［9］，保守治療無效常需手術(shù)治療。NAKASHIMA等［10］對(duì)215例行后路腰椎椎間融合術(shù)患者平均隨訪6.7年，術(shù)后5年ASD發(fā)生率16.5%，10年36.1%。PARK等［11］研究認(rèn)為，ASD發(fā)生率5.2%～18.5%。由此可見，ASD臨床發(fā)病率高，且融合術(shù)后時(shí)間越長，發(fā)病率越高。本組18例患者平均術(shù)后8.8年發(fā)生ASD。ASD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ASD是包括個(gè)體因素和手術(shù)因素在內(nèi)的多種因素共同作用的結(jié)果。個(gè)體因素包括：（1）年齡，年齡越大，ASD發(fā)病率越高；（2）性別，女性ASD發(fā)病率高于男性，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者發(fā)病率顯著增高；（3）術(shù)前鄰近節(jié)段已有退變；（4）其他因素：吸煙、肥胖等。手術(shù)因素包括：（1）融合節(jié)段越多、內(nèi)固定強(qiáng)度越大，ASD發(fā)生率越高；（2）融合方式，后方融合較椎間融合更易發(fā)生ASD；（3）醫(yī)源性破壞，鄰近節(jié)段后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷、椎間隙過度撐開等增加ASD發(fā)病率。目前認(rèn)為腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段自身發(fā)生退變、鄰近節(jié)段生物力學(xué)改變及手術(shù)對(duì)鄰近節(jié)段結(jié)構(gòu)的破壞是導(dǎo)致本病的主要原因［12］。

臨床上已有多種手術(shù)方式用于治療ASD。最常用的是后路手術(shù)，包括后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）和經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）。MIWA等［13］對(duì)18例ASD患者進(jìn)行PLIF術(shù)，JOA評(píng)分由術(shù)前的7.7分升至術(shù)后的10.2分，但出現(xiàn)2例患者ASD復(fù)發(fā)再次行翻修手術(shù)，其認(rèn)為PLIF是治療ASD的有效術(shù)式，但ASD復(fù)發(fā)率偏高。后路翻修手術(shù)難以避開原有內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，且術(shù)區(qū)瘢痕形成，解剖層次不清，減壓困難，硬膜囊及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)增大，腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，術(shù)后切口疼痛發(fā)生率相對(duì)增高，恢復(fù)時(shí)間長［14］。且后路手術(shù)易對(duì)鄰近節(jié)段結(jié)構(gòu)造成破壞，增加ASD復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。MA等［15］應(yīng)用前路腰椎椎體間融合術(shù)（ALIF）對(duì)1例L5～S1ASD患者進(jìn)行翻修，認(rèn)為ALIF是通過椎間撐開達(dá)到間接減壓的目的，在把握好適應(yīng)證的情況下ALIF可以用于處理ASD。但ALIF存在出現(xiàn)損傷髂血管、腹腔臟器、輸尿管等嚴(yán)重并發(fā)癥可能，選擇上需謹(jǐn)慎。楊浩志等［16］應(yīng)用極外側(cè)入路椎間融合術(shù)（XLIF）技術(shù)治療21例ASD患者，不需暴露原有內(nèi)固定、可以避開術(shù)區(qū)瘢痕組織、不侵入椎管，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，取得滿意療效，但有2例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)大腿前側(cè)麻痛癥狀，考慮為腰叢神經(jīng)損傷所致。XLIF手術(shù)入路需要切開腰大肌，增加腰大肌/腰叢神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

OLIF手術(shù)入路為鈍性分離腹壁肌肉進(jìn)入腹膜后間隙，通過腹部大血管與腰大肌間隙到達(dá)病變椎間盤，從側(cè)方切除椎間盤置入融合器，通過撐開椎間隙、椎間孔，擴(kuò)大椎管容積，復(fù)位皺縮黃韌帶及滑移椎體，起到間接減壓及恢復(fù)脊柱生理曲度的目的。與PLIF、TLIF術(shù)相比，OLIF術(shù)可以避開原有內(nèi)固定干擾、不需顯露術(shù)區(qū)瘢痕組織、不侵入椎管、不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)傷小、出血少、減少神經(jīng)損傷及硬膜囊破裂風(fēng)險(xiǎn)、降低ASD復(fù)發(fā)概率等優(yōu)勢(shì)。與XLIF術(shù)相比，OLIF術(shù)不需切開腰大肌，降低腰大肌/腰叢神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。另外，OLIF手術(shù)使用大號(hào)融合器，與傳統(tǒng)后路融合器相比，更寬、更高，植骨量大，植骨床接觸面積大，植骨融合率更高。融合器可以坐落在椎體皮質(zhì)環(huán)上，穩(wěn)定性高，不易下沉塌陷，且融合器帶有一定前凸角度，在增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)可以更好的恢復(fù)脊柱生理曲度。本組18例患者術(shù)中平均出血量65 ml，術(shù)后腰腿痛明顯緩解，第1天引流管拔除后即佩戴腰圍下地行走，平均住院7 d，未出現(xiàn)感染、血管損傷、輸尿管損傷、腹膜撕裂、腦脊液漏等手術(shù)并發(fā)癥。2例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)同側(cè)大腿前側(cè)疼痛、屈髖無力，考慮腰大肌/腰叢神經(jīng)損傷所致，給予止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理后痊愈。1例患者術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)融合器下沉，未出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，不予處理，末次隨訪時(shí)植骨融合。翻閱該患者臨床資料發(fā)現(xiàn)術(shù)前骨密度T=-2.5，診斷骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)融合器下沉與術(shù)中未聯(lián)合側(cè)方釘棒固定、過早下地活動(dòng)有關(guān)。

OLIF手術(shù)作為一種間接減壓技術(shù)，在選擇ASD時(shí)必須嚴(yán)格把握其適應(yīng)證和禁忌證［17-18］。適應(yīng)證：（1）輕至中度椎管狹窄（根據(jù)Schizas腰椎管狹窄分級(jí)為A～C級(jí)）；（2）Ⅰ、Ⅱ度椎體滑移；（3）輕度包容性椎間盤突出。禁忌證：（1）重度椎管狹窄（根據(jù)Schizas腰椎管狹窄分級(jí)為D級(jí)）；（2）Ⅲ、Ⅳ度椎體滑移；（3）椎間盤鈣化、脫垂、極外側(cè)突出；（4）椎管、側(cè)隱窩、椎間孔骨性狹窄。本組所選取ASD均嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。雖然OLIF手術(shù)較其他入路手術(shù)有諸多優(yōu)勢(shì)，但也存在各類手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥［19］。（1）血管損傷：術(shù)前仔細(xì)評(píng)估腹部大血管與腰大肌前緣距離，距離＜1 cm增加腹主動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)；突破對(duì)側(cè)纖維環(huán)的突破點(diǎn)不能太靠近椎體前方，否則易損傷下腔靜脈引起大出血；節(jié)段動(dòng)脈至椎體上緣的距離小于至椎體下緣的距離，置入撐開器固定釘時(shí)盡量靠近上位椎體下終板。（2）神經(jīng)損傷：生殖股神經(jīng)在腰大肌筋膜與肌之間下行，交感干緊貼腰大肌前緣下行再分向椎體前緣，腰叢神經(jīng)分布于腰大肌內(nèi)。拉鉤牽開腰大肌可保護(hù)生殖股神經(jīng)和腰叢神經(jīng)，避免暴力牽拉或牽拉時(shí)間太長引起神經(jīng)損傷。交感干在術(shù)區(qū)清楚顯露，可用骨剝推開；顯露不清時(shí)，用雙極電凝顯露病變椎間盤，避免使用電刀。（3）腹膜、輸尿管損傷：放置通道時(shí)注意勿讓腹膜嵌入管道間隙出現(xiàn)腹膜撕裂；輸尿管位于腹膜后方，沿腰大肌內(nèi)側(cè)前方下行，術(shù)中建立通道時(shí)需將腹膜后脂肪全部推向腹側(cè)，穿過脂肪操作易損傷輸尿管。（4）終板損傷、Cage移位及沉降：術(shù)中避免損傷骨性終板，選擇合適型號(hào)融合器，在放置撐開器、刮刀、試模和融合器過程中，在C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)下細(xì)致操作。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腰椎明顯失穩(wěn)患者需結(jié)合側(cè)方或后方釘棒固定。