黃艷玲 陳永華 袁利 王鋒*

維持性血液透析患者多合并認知功能損害［1］，輕度認知功能損害，是一種癡呆前狀態(tài)；維持性血液透析患者出現(xiàn)的透析間低血壓，是指血透過程中因血流動力學不穩(wěn)定出現(xiàn)低血壓，導致心、腦等重要臟器并發(fā)癥發(fā)生［2］。輕度認知功能損害和透析間低血壓在維持性血液透析患者中均不少見，尤其是在30～50歲的中青年患者，但兩者之間的關(guān)聯(lián)研究并不多見，本文探討中青年維持性血液透析患者透析間低血壓與認知功能損害的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月至2019年6月上海市第八人民醫(yī)院收治的維持性血液透析的中青年患者78例進行回顧性研究，其中男48例，女30例；平均年齡（41.2±8.4）歲；其原發(fā)疾病，慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病24例，高血壓腎病15例，多囊腎4例，不明原因6例；均采用聚砜膜透析器進行透析，面積1.3 m2，血流量200～280 ml/min，使用標準碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，透析時間4 h/次，3次/周。（1）納入標準：①年齡30～50歲；②入組前血肌酐≥707.2 mmol/L；③自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：①近3個月內(nèi)出現(xiàn)過嚴重感染、心力衰竭；②合并精神疾病或智力低下無法配合完成量表者；③合并惡性腫瘤；④近3個月曾使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。

1.2 認知功能評定與分組 采用簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE），根據(jù)蒙特利爾認知評估量表（MoCA），由兩位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分別對所有患者進行認知功能評定，若兩者判定不同，則由第3位醫(yī)師進行裁定。根據(jù)MMSE量表不同文化程度人群劃界分值，文盲≤17分、小學≤20分、中學及以上≤24分判定為癡呆；在劃分為非癡呆人群中，根據(jù)MoCA劃界分值，＜26分判定為認知功能損害［3］。評定為輕度認知功能損害者作為觀察組共31例，認知功能正常者作為對照組共47例。

1.3 透析間低血壓的判定 患者維持性血液透析期間，收縮壓最低值＜90 mmHg，或出現(xiàn)低血壓相關(guān)癥狀需要輸生理鹽水或葡萄糖，則認為出現(xiàn)透析間低血壓，若患者在10次透析期間低血壓出現(xiàn)次數(shù)≥2次，則判定為透析間低血壓。

1.4 觀察指標 主要臨床資料，如年齡、性別、受教育程度、是否合并糖尿病、透析總時間，血紅蛋白、血清白蛋白、血脂四項、血清尿酸（UA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等各項血液指標。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SAS 8.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料及各項血液指標結(jié)果比較 見表1。

表1 兩組患者的臨床資料及各項血液指標結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者的臨床資料及各項血液指標結(jié)果比較（±s）

組別 觀察組（n=31）對照組（n=47）t或χ2值P值年齡 41.9±8.9 40.8±8.0 1.094 0.211性別（男/女） 19/12 29/18 0.001 0.971透析時間（月） 35.8±15.4 21.4±10.3 6.732 0.002合并糖尿病［n（%）］ 16（56.61） 10（21.28） 7.736 0.005受教育程度［初中及以上，n（%）］26（83.87） 38（80.85） 0.116 0.734透析間低血壓［n（%）］ 14（45.16） 5（10.64） 12.083 ＜0.001血紅蛋白（g/L） 101.3±14.5 105.4±15.4 0.973 0.243血清白蛋白（g/L） 38.4±6.5 41.3±7.2 0.764 0.487 TC（mmol/L） 4.9±1.0 4.8±0.8 0.298 0.873 TG（mmol/L） 3.8±0.8 3.9±0.9 0.389 0.773 LDL（mmol/L） 2.6±0.4 2.4±0.6 0.514 0.634 HDL（mmol/L） 1.1±0.1 1.0±0.1 0.465 0.593血清UA（mmol/L） 573.3±90.4 467.3±83.4 4.953 0.039 CRP（ng/ml） 4.75±1.02 4.24±0.78 5.431 0.019

2.2 認知功能損害因素的逐步Logistic回歸分析 低血壓、糖尿病、血清UA水平是維持性血液透析中青年患者發(fā)生輕度認知功能損害的重要危險因素。見表2。

表2 認知功能損害因素的逐步Logistic回歸分析

2.3 維持性血液透析患者MoCA得分與主要危險因素的相關(guān)性分析 維持性血液透析患者MoCA得分與透析間低血壓的發(fā)生率呈負相關(guān)（P＜0.001）。

表3 維持性血液透析患者MoCA得分與主要危險因素的相關(guān)性分析

3 討論

維持性血液透析患者常合并高血壓、糖尿病、微炎癥狀態(tài)等并發(fā)癥，加之患者的腎功能嚴重低下，使患者的血管和微血管發(fā)生病變，易引起腦血管供血不足，發(fā)生認知功能損害。輕度認知功能損害，是介于癡呆和正常老年神經(jīng)功能退化間的一種認知缺損的狀態(tài)，若病情進展可逐漸演變?yōu)榘V呆，如及時干預(yù)則會穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)好轉(zhuǎn)［4］。因此，盡早對維持性血液透析中青年患者的認知功能進行預(yù)防性干預(yù)尤為重要。

MMSE和MoCA是早期篩查輕度認知功能損害的重要手段，且MoCA 優(yōu)于 MMSE［5］。本資料結(jié)果顯示，輕度認知功能損害患者的透析時間、合并糖尿病比例、透析間低血壓的發(fā)生率、血清UA和CRP水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能與患者的微炎癥狀態(tài)以及糖尿病導致的微循環(huán)功能障礙有關(guān)。UA等毒素未及時清除，引起體內(nèi)低水平的反復(fù)的炎癥反應(yīng)，導致CRP等炎癥細胞因子升高，可能與患者認知功能損害有關(guān)。因此，UA、CRP、合并糖尿病等均可能是維持性血液透析患者發(fā)生輕度認知功能損害的危險因素，并通過炎性反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮細胞，加速患者動脈粥樣硬化，導致腦血管病變，促使認知功能損害的發(fā)生、發(fā)展。

本資料中兩組患者透析間低血壓發(fā)生比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。透析間低血壓，其發(fā)生機制與透析超濾有關(guān)。透析過程脫水較快、較多，常導致細胞外液的減少，循環(huán)血量不足進而導致腦血供下降；且當透析間低血壓發(fā)生時，多使得血透無法順利進行，從而導致透析不充分，進一步加劇毒素蓄積，均可能損害患者的認知功能［6］。通過逐步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，透析間低血壓、合并糖尿病等是維持性血液透析中青年患者發(fā)生輕度認知功能損害的重要危險因素，MoCA量表得分與透析間低血壓的發(fā)生比例呈負相關(guān)。作者認為，當維持性血液透析的患者合并糖尿病時，其透析間低血壓的發(fā)生率會大幅提高；透析過程發(fā)生低血壓，易引起患者腦血供不足，導致腦慢性缺血、缺氧，從而導致認知功能損害。因此，作為相對可控的危險因素，透析過程應(yīng)時刻監(jiān)測血壓，減少透析間低血壓的發(fā)生，可以預(yù)防、穩(wěn)定甚至改善維持性血液透析患者輕度認知功能損害。