1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科(河南 新鄉(xiāng) 453100)

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科(河南 新鄉(xiāng) 453100)

郭麗娟1,* 胡 瑩2 周文艷1

甲狀腺癌是甲狀腺外科及內(nèi)分泌科常見的惡性腫瘤疾病，其中約有88%的患者為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)，此類甲狀腺癌惡性程度相對較低，病情進(jìn)展相對緩慢，預(yù)后也相對良好，但在疾病早期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)30%～80%，且30%～90%的PTC患者在確診時便已伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也是甲狀腺癌局部復(fù)發(fā)與死亡的重要危險因素之一[1-2]。而預(yù)防性淋巴結(jié)清掃雖能在一定程度上降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，但也存在甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，對PTC患者，術(shù)前準(zhǔn)確識別淋巴結(jié)并及時切除是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[3]。超聲、電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)作為重要的影像學(xué)輔助檢查手段，在PTC的臨床診治中發(fā)揮重要價值，但無論是超聲或是CT，也各存在一定局限性，如超聲缺乏統(tǒng)一的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)，CT雖能在一定程度上補充超聲的局限性，但受掃描層厚、碘對比劑總量、注射速率、掃描參數(shù)等多因素影響，不同研究所得的敏感度、特異度也不盡相同[4-6]。基于此，本研究采集資料并著重分析超聲聯(lián)合CT在甲狀腺癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用價值，以期為甲狀腺癌的術(shù)前診斷提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2016年1月至2019年1月在我院接受手術(shù)治療的甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18周歲、經(jīng)手術(shù)病理確診為甲狀腺癌、術(shù)前超聲及CT影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)資料缺失，僅有超聲或CT影像資料；術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者；術(shù)中開展預(yù)防性淋巴結(jié)清掃患者。最終納入200例，其中男52例，女148例，年齡18～75歲，平均年齡(46.07±12.33)歲；Ⅰ期67例，Ⅱ期85例，Ⅲ期35例，Ⅳ期13例；經(jīng)手術(shù)病理確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移113例(多分區(qū)轉(zhuǎn)移87例，單一區(qū)域轉(zhuǎn)移26例)，其余87例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 儀器與方法超聲檢查：日立彩色多普勒超聲診斷儀(HITACHI HI VISION Preirus)，探頭頻率為：5～13MHz檢查時囑患者仰臥位，頸肩部下方置一方墊枕，多切面顯示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)短徑＞5mm；形體呈類圓形(縱橫比＜2)；淋巴門偏心或消失；內(nèi)部呈低回聲并伴有囊性壞死、點狀鈣化或團(tuán)狀高回聲；同時具備兩點即可診斷為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

CT檢查：設(shè)備為GE 公司256排Revolution CT，檢查時患者同樣取仰臥位，所有患者均行頸部平掃及增強掃描，掃描線與頸椎垂直，掃描范圍從口咽部水平至鎖骨上緣，層厚及層間距3mm、螺距0.8～1.0，先行常規(guī)平掃，再由肘靜脈團(tuán)注80～100mL(1.5mL/kg，320mg/mL)，注射速率2.5mL/s雙期增強掃描，動脈期28s，掃描實質(zhì)期60s；檢查結(jié)束后對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)短軸＞5mm則視為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 影像分析由兩位高年資影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法對超聲、CT影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，取統(tǒng)一意見為最終診斷結(jié)果，若意見不統(tǒng)一則協(xié)商統(tǒng)一后給出最終診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用例或百分比描述，行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前超聲對甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值與病理對照，超聲診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為84.95%、特異度為90.80%、準(zhǔn)確率為87.50%、陽性預(yù)測值為92.30%、陰性預(yù)測值為82.29%，Kappa值為0.748，見表1。

表1 術(shù)前超聲對甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

2.2 術(shù)前CT對甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值由表2可知，與病理對照，CT診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為90.26%、特異度為90.80%、準(zhǔn)確率為90.50%、陽性預(yù)測值92.72%、陰性預(yù)測值87.77%、Kappa值0.807。

表2 術(shù)前CT對甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

2.3 超聲聯(lián)合CT對甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值分析與病理對照，超聲聯(lián)合CT診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為93.80%、特異度為93.10%、準(zhǔn)確率為93.50%、陽性預(yù)測值為94.64%、陰性預(yù)測值為92.04%、Kappa值0.867，見表3。

表3 超聲聯(lián)合CT對甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值分析

2.4 單一超聲、CT及超聲聯(lián)合CT對甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值單一超聲或CT診斷時，CT敏感度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均略高于單一超聲診斷，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；超聲聯(lián)合CT診斷時敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于單一超聲或CT診斷，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

3 討 論

對甲狀腺癌患者，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險因素，但當(dāng)前對甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃的必要性及清掃范圍仍存在較大爭議，當(dāng)前臨床仍以淋巴結(jié)異?；蚰[瘤侵及甲狀腺被膜作為臨床開展淋巴結(jié)清掃術(shù)的依據(jù)[7]。因此，對甲狀腺癌患者，術(shù)前準(zhǔn)確診斷甲狀腺癌患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是確定甲狀腺癌臨床分期、手術(shù)方案制定的關(guān)鍵[8]。但傳統(tǒng)觸診缺乏客觀性，檢出率低。超聲、CT均是臨床診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用影像學(xué)輔助檢查手段。尤其是超聲，已成為檢查淺表淋巴結(jié)的最為有效方式，不僅無創(chuàng)、無輻射、能實時成像，還能提升甲狀腺癌患者隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率，為淋巴結(jié)診斷的臨床診斷及鑒別提供客觀依據(jù)[9]。本研究中，與病理對照，超聲診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為84.95%、特異度為90.80%、準(zhǔn)確率為87.50%、陽性預(yù)測值為92.30%、陰性預(yù)測值為82.29%，Kappa值為0.748。這與趙博等[10]報道的85.40%、91.4%、88.00%、92.8%、82.8%相近。但由此也可見，超聲診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也存在一定假陽性、假陰性率(8.00%、4.00%)。分析出現(xiàn)假陽性的主要原因，多數(shù)患者在頸旁極易出現(xiàn)反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)，易造成誤診，這也提示臨床在開展超聲掃查時，還應(yīng)綜合超聲聲像圖的其他特征，盡可能尋找多的典型特征，此時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性也更高[11]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)在超聲掃查時也存在炎性肉芽組織被誤診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶的現(xiàn)象。既往也有研究報道，因中央淋區(qū)淋巴結(jié)多為微小轉(zhuǎn)移灶，因此在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷上敏感度相對較低[12]。分析或因當(dāng)轉(zhuǎn)移病灶尚未引起淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)改變、尚未侵及淋巴門結(jié)構(gòu)或腫瘤細(xì)胞雖侵犯淋巴結(jié)但尚未形成新生血管時，超聲同樣存在診斷困難。除此以外，超聲的最大局限性在于依賴檢查者的判斷，主觀性強，圖像采集也受檢查者經(jīng)驗、手法影響，且不能提供標(biāo)準(zhǔn)化的圖像[13]。

表4 單一超聲、CT及超聲聯(lián)合CT對甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值[n(%)]

而較超聲，CT不僅能彌補超聲不足，且能避免超聲檢查時骨性結(jié)果、含氣器官對超聲檢查的干擾，一般臨床中，經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大或廣泛的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可行CT補充頸、胸部CT確認(rèn)縱隔、鎖骨下、咽旁咽后間隙和食管后方區(qū)域的淋巴結(jié)情況[14-15]。而本研究中，與病理對照，CT診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為90.26%、特異度為90.80%、準(zhǔn)確率為90.50%、陽性預(yù)測值為92.72%、陰性預(yù)測值為87.77%、Kappa值為0.807。由此可見，單一超聲或CT診斷時，CT敏感度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均略高于單一超聲診斷，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與陳偉等[16]的報道結(jié)論存在差異，其報道超聲診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、準(zhǔn)確率要顯著高于CT，但特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值無統(tǒng)計學(xué)意義，這與本研究相符。分析造成差異的主要原因或與操作醫(yī)師的經(jīng)驗有關(guān)，此外，其報道主要研究中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有關(guān)?；诔?、CT的優(yōu)劣勢，本研究進(jìn)一步探究超聲聯(lián)合CT的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示，超聲聯(lián)合CT診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為93.80%、特異度為93.10%、準(zhǔn)確率為93.50%、陽性預(yù)測值為94.64%、陰性預(yù)測值為92.04%、Kappa值為0.867；敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于單一超聲或CT診斷，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，超聲、CT對甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有較好的診斷價值，兩者各有優(yōu)劣，聯(lián)合應(yīng)用時或可在一定程度上提升診斷效能。研究中聯(lián)合應(yīng)用與單一超聲或CT無統(tǒng)計學(xué)意義，但基于CT能掃描超聲探查淋巴結(jié)縱隔轉(zhuǎn)移等超聲探查不到的區(qū)域，并幫助臨床明確淋巴結(jié)與周圍組織的關(guān)系，均能為甲狀腺癌患者的淋巴結(jié)清掃提供更豐富的影像學(xué)依據(jù)。