1.臨沂金鑼醫(yī)院神經(jīng)外科(山東 臨沂 276002)

2.山東省千佛山醫(yī)院(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)神經(jīng)外科(山東 濟(jì)南 250014)

王 棟1 李盛杰2,* 張 寧1 魏秀軍1

新生兒高膽紅素血癥是新生兒的常見(jiàn)疾病之一，嚴(yán)重的患兒會(huì)引發(fā)膽紅素腦病，是新生兒病理性黃疸重要并發(fā)癥的一種[1]。對(duì)新生兒膽紅素血癥患者沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)治療，發(fā)展成膽紅素腦病或核黃疸則會(huì)對(duì)患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損傷，對(duì)患兒的生存質(zhì)量與生命健康均會(huì)造成嚴(yán)重威脅，因此，對(duì)新生兒高膽紅素血癥患兒進(jìn)行早期確診和及時(shí)治療干預(yù)較為重要[2]。臨床常用對(duì)患兒進(jìn)行血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平檢測(cè)來(lái)進(jìn)行確診，磁共振成像(MRI)作為無(wú)損傷的快速檢查也在近年來(lái)較多應(yīng)用于對(duì)新生兒高膽紅素血癥患兒中，臨床認(rèn)為MRI中的T1WI雙側(cè)雙白球信號(hào)的增高是新生兒高膽紅素腦病的重要征象，可有效監(jiān)測(cè)高膽紅素所致的腦損傷。本研究對(duì)MRI聯(lián)合血清NSE水平評(píng)估新生兒高膽紅素血癥腦損傷的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)將內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院新生兒科2016年3月至2018年3月收治高膽紅素血癥患兒62例設(shè)為觀察組，另選取我院出生同期的健康新生兒60例作為對(duì)照組作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒均符合《實(shí)用新生兒》[3]中高膽紅素血癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患兒均未輸入過(guò)丙種球蛋白、白蛋白治療及光療；患兒均伴有雙眼凝視、少哭、抽搐、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的表現(xiàn)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒所出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀由遺傳、顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、癲癇等其他病因所導(dǎo)致。觀察組共有男37例，女25例，胎齡37～42周，平均胎齡(38.52±1.73)周，出生年齡2～28d，平均出生年齡(4.37±1.26)d，順產(chǎn)28例，剖腹產(chǎn)34例。對(duì)照組共有男39例，女21例，胎齡37～42周，平均胎齡(38.04±1.52)周，出生年齡2～28d，平均出生年齡(4.81±1.31)d，順產(chǎn)31例，剖腹產(chǎn)29例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)黃疸在出生的24h內(nèi)出現(xiàn)，血清膽紅素＞102μmol/L；黃疸呈進(jìn)行性加重，持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周；血清膽紅素每天上升＞85μmol/L；早產(chǎn)兒血清膽紅素濃度＞255μmol/L，足月兒＞220.6μmol/L。

1.3 檢查方法血清NSE水平檢測(cè)：均抽取靜脈血2mL，進(jìn)行3000r/min離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法(ELLSA)進(jìn)行檢測(cè)血清中總膽紅素(TSB)、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平，儀器采用HITACHI 7510全自動(dòng)生化分析儀(購(gòu)于日本)。

MRI頭顱檢測(cè)：患兒檢查前自然睡眠，若哭鬧不安可口服水合氯醛少量鎮(zhèn)靜。核對(duì)確認(rèn)患兒基本信息后，患兒仰臥于檢查床上。采用1.5T超導(dǎo)磁共振儀(德國(guó)西門子)和標(biāo)準(zhǔn)正交頭線圈進(jìn)行檢查，T 1加權(quán)成像(T1WI)采取自旋回波序列(SE)，450ms重復(fù)時(shí)間(TR)，10ms回波時(shí)間(TE)，層間距1.5mm，層厚5.0mm，矩陣220mm×256mm，視野210mm×240mm。T 2加權(quán)成像(T2WI)采取快速自旋回波(TES)序列，TR 420m，TE 98m，其余參數(shù)與T1WI相同。

1.4 圖像分析掃描完成后，患兒的CT圖像均由兩位神經(jīng)放射學(xué)醫(yī)師采取單盲法讀片進(jìn)行共同分析討論，當(dāng)醫(yī)師意見(jiàn)不一時(shí)，以共同討論結(jié)果為最終結(jié)論。

1.5 觀察指標(biāo)主要對(duì)T1WI征象進(jìn)行觀察，包括信核高信號(hào)、蒼白球高信號(hào)、背側(cè)丘腦、底丘腦高信號(hào)，以及其他部位的異常信號(hào)包括小腦、室內(nèi)側(cè)、大腦灰質(zhì)、白質(zhì)等，對(duì)信號(hào)的判定與正常的灰質(zhì)進(jìn)行比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用(±s)描述，采用t檢驗(yàn)；定性數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組患者血清TSB、NSE水平對(duì)照組與觀察組血清TSB、NSE水平比較，觀察組TSB、NSE水平均明顯高于對(duì)照組，比較差異結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 比較兩組患者血清TSB、NSE水平(±s)

表1 比較兩組患者血清TSB、NSE水平(±s)

組別 例數(shù) TSB(μmlo/L) NSE(μg/L)對(duì)照組 60 65.28±11.24 48.35±8.61觀察組 62 273.11±45.29 103.55±16.83 t 34.526 22.692 P ＜0.001 ＜0.001

2.2 觀察組患兒MRI檢查結(jié)果分析在觀察組的62例患兒中進(jìn)行MRI檢測(cè)有異常信號(hào)的有35例(56.45%)，其余未見(jiàn)蒼白球信號(hào)改變的27例(43.54%)。根據(jù)MRI的檢測(cè)結(jié)果將62例患兒分為MRI異常組和MRI正常組。

2.3 比較兩組MRI患兒血清TSB、NSE水平MRI異常組患兒血清NSE水平明顯高于MRI正常組，比較差異結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；MRI異常組患兒血清TSB水平明顯高于MRI正常組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 病例分析見(jiàn)圖1。

表2 比較MRI異?；純旱难錞SB、NSE水平(±s)

表2 比較MRI異?；純旱难錞SB、NSE水平(±s)

組別 例數(shù) TSB(μmlo/L) NSE(μg/L)MRI異常組 35 284.63±47.51 168.25±28.07 MRI正常組 27 263.41±45.17 65.37±11.35 t 1.781 17.921 P 0.079 ＜0.001

圖1A-1B 黑質(zhì)橫斷面；圖1C-1D 蒼白球斷面；圖1E 冠狀面顯示底丘腦，明顯T2WI信號(hào)強(qiáng)度較高。高膽紅素血癥新生兒的黑質(zhì)、雙側(cè)蒼白球T1WI信號(hào)強(qiáng)度明顯較高于鄰近腦實(shí)質(zhì)。

3 討 論

新生兒膽紅素代謝與成人有較大差異，其高膽紅素血癥的高發(fā)期是在嬰兒出生的前幾天，血清膽紅素水平可在部分新生兒中上升至較高的水平，有部分患兒會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)受損的癥狀，更有少部分患兒病情激素發(fā)展的患兒會(huì)發(fā)展成重度急性膽紅素腦病[4-6]。臨床目前對(duì)于新生兒膽紅素血癥的治療干預(yù)方案多是以血清總膽紅素水平來(lái)制定，但腦損傷與膽紅素的水平高低表現(xiàn)并不一致，由于膽紅素所致的腦損傷患者中存在個(gè)體的差異，有膽紅素腦損傷患者的血清總膽紅素水平處于正常生理范圍內(nèi)也有致腦損傷的危險(xiǎn)，且腦損傷的患者并不一定處于較高水平的血清總膽紅素水平，膽紅素的濃度并不能對(duì)膽紅素腦損傷患兒的危險(xiǎn)性準(zhǔn)確表達(dá)，因此，對(duì)腦損傷患者尋找較為客觀和敏感的檢測(cè)方法及指標(biāo)顯得尤為重要，達(dá)到對(duì)腦損傷患者盡早發(fā)現(xiàn)并減少后遺癥狀發(fā)生的可能性[7-9]。

血清NSE較為敏感，是對(duì)神經(jīng)元損傷程度進(jìn)行反映的有效指標(biāo)，其特異性是高濃度的存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中[10]。當(dāng)神經(jīng)元細(xì)胞受到損傷時(shí)，存在于細(xì)胞內(nèi)的NSE會(huì)進(jìn)行釋放并進(jìn)入腦脊液中，當(dāng)血-腦屏障發(fā)育不成熟時(shí)受到損傷時(shí)，存在于腦脊液中的NSE會(huì)進(jìn)入血液中，從而血液中的NSE的濃度會(huì)顯著升高[11-12]，在本研究中對(duì)兩組患者進(jìn)行血清NSE、TSB指標(biāo)水平檢測(cè)，高膽紅素血癥患兒的觀察組其指標(biāo)水平均明顯高于正常健康新生兒的對(duì)照組，因此高膽紅素血癥腦損傷的患兒可采取血清NSE水平作為檢測(cè)標(biāo)志物。膽紅素的神經(jīng)毒性具有高度選擇性，神經(jīng)元和星型膠質(zhì)細(xì)胞是其主要靶細(xì)胞，在同劑量的膽紅素作用下，神經(jīng)元會(huì)主要表現(xiàn)為凋亡，而星型膠質(zhì)細(xì)胞則會(huì)以線粒體功能的改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，在大劑量膽紅素的作用下才會(huì)表現(xiàn)為神經(jīng)元的壞死[13]。對(duì)于高膽紅素造成的腦損傷，常采用核磁共振進(jìn)行影像檢查，在對(duì)解剖結(jié)構(gòu)變化觀察方面具有較大優(yōu)勢(shì)，明顯強(qiáng)于CT和超聲波。新生兒在血-腦屏障并未發(fā)育成熟時(shí)存在較多的高危因素，而新生兒基地節(jié)神經(jīng)細(xì)胞在同時(shí)會(huì)代謝旺盛，患有新生兒高膽紅素血癥的患兒此部位會(huì)極其容易受到損傷，非結(jié)合膽紅素會(huì)大量結(jié)合、沉積、聚集于兩側(cè)的蒼白球，對(duì)神經(jīng)膠質(zhì)與神經(jīng)元細(xì)胞線粒體功能造成改變，導(dǎo)致細(xì)胞最終出現(xiàn)壞死[14-15]。在MRI掃描T1WI的成像中會(huì)表現(xiàn)蒼白球?qū)ΨQ性信號(hào)增高或在同時(shí)有底丘核高信號(hào)表現(xiàn)，而無(wú)豆?fàn)詈恕?nèi)囊、丘腦后肢受累，也是鑒別與新生兒缺氧缺血性腦病的特點(diǎn)之一。在本研究中對(duì)62例患兒進(jìn)行MRI檢測(cè)，有27患兒表現(xiàn)為T1WI出現(xiàn)對(duì)稱性高信號(hào)，磁共振信號(hào)的改變對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷有提示作用，為新生兒高膽紅素腦損傷提供較為客觀的指標(biāo)。且進(jìn)行血清NSE、TSB的檢測(cè)，MRI正常組指標(biāo)水平顯著低于MRI異常組。

綜上所述，對(duì)高膽紅素血癥的患兒確診采取檢測(cè)血清NSE水平聯(lián)合MRI頭顱檢查具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，血清NSE水平與蒼白球信號(hào)的改變則是中重度高膽紅素血癥引發(fā)腦損傷的重要檢測(cè)標(biāo)志，是臨床早期確診和進(jìn)行治療方案及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。