1.河南省南陽市中心醫(yī)院PICU(河南 南陽 473000)

2.河南省南陽市中心醫(yī)院血液凈化中心(河南 南陽 473000)

呂亞洲1,* 耿巧玲2 楊 紅1

小兒腦膜炎是主要由病毒或細(xì)菌感染所引起的顱內(nèi)感染性疾病，具有較快的發(fā)病速度和病情進(jìn)展速度，以及較高的病死率[1]。臨床上早期診斷和鑒別有助于疾病的盡快治療，并防止病情進(jìn)一步惡化，降低臨床病死率和后遺癥的發(fā)生率[2]。典型的臨床表現(xiàn)、腦脊液生化檢查和培養(yǎng)是臨床常用的診斷方法，其中病原體檢測可作為小兒腦膜炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其具有耗時較長等缺點[3]。同時由于小兒腦膜炎診療過程中抗菌藥物的不規(guī)則使用以及患兒臨床癥狀表現(xiàn)的具有復(fù)雜性和多變性，使得不少病例的臨床表現(xiàn)和腦脊液生化檢測結(jié)果特異性不高，引起臨床誤診和漏診等情況的發(fā)生進(jìn)而影響患兒的病情與治療[4]。因此，臨床上亟需尋求一種快速、準(zhǔn)確的診斷方法對小兒腦膜炎進(jìn)行早期鑒別診斷。隨著醫(yī)療影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI在顱腦病變檢查中的應(yīng)用也越來越廣泛。已有學(xué)者在文獻(xiàn)中報道了MRI診斷小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病具有無電離輻射、軟組織分辨率高等優(yōu)點，對于小兒腦膜炎的診斷具有較好的應(yīng)用價值[5]。目前，關(guān)于小兒腦膜炎的MRI診斷或腦脊液生化檢測均有不少文獻(xiàn)報道，但對于將二者聯(lián)合檢測診斷小兒腦膜炎的研究卻鮮見報道。因此，本研究旨在腦脊液生化檢測聯(lián)合MRI在小兒腦膜炎中的診斷價值，以期為臨床上小兒腦膜炎的診斷提供一些參考依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年6月至2019年12月于我院收治的疑似腦膜炎患兒86例作為研究對象，患兒主要表現(xiàn)為嘔吐、昏迷、抽搐、肢體障礙、發(fā)熱等癥狀。此次研究在醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過的條件下開始實施，患兒家屬均同意且自愿參與該研究。86例入組患兒中，男性41例，女性45例；年齡7個月～6歲，平均年齡(2.35±0.49)歲；患兒發(fā)病前，出現(xiàn)上呼吸道癥狀29例，扁桃腺炎6例，消化道癥狀12例，全身風(fēng)疹8例；患兒腦膜炎類型為病毒性腦膜炎38例，化膿性腦膜炎26例，結(jié)核性腦膜炎22例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均行腦脊液生化檢測、腦脊液病原學(xué)檢查和MRI檢查；患兒入院前2周未接受抗菌素治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腦部疾病以及肝腎功能不全者；有MRI檢查禁忌證患兒；精神障礙、存在其他更嚴(yán)重感染性疾病者。

1.2 方法(1)腦脊液生化檢查：患兒均于入院后1d內(nèi)取側(cè)臥位進(jìn)行腰穿，正確采集腦脊液待檢，采用美國貝克曼LX20型全自動生化分析儀檢測腦脊液糖、蛋白、氯化物和腺苷脫氨酶(ADA)的水平，其中ADA利用酶聯(lián)免疫吸附試驗進(jìn)行測定，試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供，所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。腦脊液蛋白和腦脊液糖可使用比色法檢測，腦脊液氯化物可使用直接電極法檢測。(2)MRI檢查：采用Siemens Skyra 3.0T磁共振掃描儀(德國西門子公司)對所有患兒行MRI檢查?；純喝⊙雠P位躺下，采用自旋回波系列，設(shè)置參數(shù)：層厚5mm，層距6mm，TR/TE 560ms/15ms、3400ms/90ms，對患兒矢狀面T1WI、冠狀面T1WI及橫斷面T1WI和T2WI掃查，按照患兒體重以0.2mL/kg劑量經(jīng)靜脈推注造影劑(GD-DTPA)進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描結(jié)束后將獲取的圖像傳送至Siemens圖像工作站處理，通過處理軟件得到MRI圖像。所有圖像由2位以上專業(yè)且經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師采用盲法閱片對圖像進(jìn)行綜合分析，并經(jīng)協(xié)商一致，給出最終診斷結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 CRP和ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]以正常腦脊液中，ADA含量0～8 U/L，腦脊液氯化物120～132mmoL/L，腦脊液糖2.2～3.9 mmol/L，腦脊液蛋白0.12～0.60g/L判定為陰性，以超出正常范圍、低于或高于正常參考值判定為小兒腦膜炎。

1.3.2 MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]以病灶膿腫、中央液化，多房分隔，局限性T1低T2WI高信號區(qū)特征的出現(xiàn)作為小兒腦膜炎的陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 “金標(biāo)準(zhǔn) ” 以患兒腦脊液的病原學(xué)診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，以病原學(xué)診斷結(jié)果作為最終確診結(jié)果，將確診結(jié)果分別與腦脊液生化檢查結(jié)果、MRI診斷、二者聯(lián)合診斷結(jié)果進(jìn)行比較。

1.4 觀察指標(biāo)(1)腦脊液生化檢測指標(biāo)水平：記錄86例入組患者的腦脊液蛋白、葡萄糖、氯化物、ADA水平。(2)影像表現(xiàn)：觀察患兒腦內(nèi)病變部位的大小、位置、數(shù)目、腦膜厚度以及周圍組織情況。(3)靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度：統(tǒng)計腦脊液生化檢查、MRI檢查以及二者聯(lián)合診斷對小兒腦膜炎的診斷結(jié)果，并與“金標(biāo)準(zhǔn)”的確診結(jié)果進(jìn)行比較，評估腦脊液生化檢測聯(lián)合MRI檢查對小兒腦膜炎診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性及陰性預(yù)測值、Kappa值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計和分析實驗數(shù)據(jù)，例數(shù)等計數(shù)指標(biāo)用率表示，采用χ2檢驗；計量指標(biāo)采用(±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩種診斷方法一致性評價采用Kappa一致性檢驗，以Kappa系數(shù)＞0.70提示為一致性較高，Kappa系數(shù)＜0.40為一致性較低。

2 結(jié) 果

2.1 腦脊液生化檢測指標(biāo)水平經(jīng)腦脊液生化檢測，86例患者的腦脊液葡萄糖水平為(1.75±0.36)mmoL/L，腦脊液蛋白水平為(1.79±0.52)g/L，腦脊液氯化物水平為(107.38±11.97)mmol/L，腦脊液ADA水平為(9.72±2.35)U/L，均超出其正常值范圍。

2.2 患者M(jìn)RI影像表現(xiàn)86例患兒經(jīng)MRI掃描后，發(fā)現(xiàn)22例患者經(jīng)平掃顯示腦膜增厚，腦膜病灶位于基底池76例、顳部2例、額葉1例、外囊1例、頂葉1例、枕葉3例、側(cè)腦室旁2例；19例患者出現(xiàn)多栗樣病灶。腦實質(zhì)多栗樣病灶平掃T1WI呈等信號，T2WI呈低信號，直徑＞5mm栗樣病灶伴灶周水腫，增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。MRI圖像大多呈長T1信號，未累計內(nèi)囊，邊界清晰，腦回樣強(qiáng)化6例，見圖1。

圖1 MRI圖像：女，4歲，頭疼、發(fā)熱伴惡心嘔吐癥狀；圖中可見基底池、環(huán)池、雙側(cè)外側(cè)裂池腦膜明顯線樣強(qiáng)化，雙側(cè)大腦半球柔腦膜輕、中度強(qiáng)化；幕上腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。

2.3 腦脊液生化檢測、MRI診斷結(jié)果與病原學(xué)診斷結(jié)果比較本研究經(jīng)腦脊液培養(yǎng)后的病原學(xué)診斷出，小兒腦膜炎陽性患者74例，陰性患者12例；經(jīng)腦脊液生化指標(biāo)檢測出腦膜炎陽性68例，陰性18例；經(jīng)腦脊液生化檢測聯(lián)合MRI診斷出腦膜炎陽性75例，陰性11例。腦脊液生化檢測聯(lián)合MRI診斷小兒腦膜炎的靈敏度明顯高于單獨腦脊液生化檢測(P＜0.05)，且腦脊液生化檢測聯(lián)合MRI診斷與病理診斷的Kappa值為0.849，大于單獨腦脊液生化檢測與病理診斷的Kappa值為0.680，兩種檢查方法診斷的特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均無明顯差異(P＞0.05)，見表1和表2。

3 討 論

3.1 腦脊液生化檢測對小兒腦膜炎的診斷價值小兒腦膜炎是主要由細(xì)菌或病毒感染所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病，患兒在疾病早期臨床表現(xiàn)特異性不高，僅依靠臨床癥狀不能對疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別[8]。腦脊液顏色、外觀、白細(xì)胞計數(shù)和分類等常規(guī)檢測是臨床上小兒腦膜炎最基礎(chǔ)的檢測方法，但對于病情復(fù)雜和進(jìn)展較快的患兒其診斷的準(zhǔn)確度不高，可造成臨床漏診和誤診的情況發(fā)生。腦脊液生化檢測則能較好的改進(jìn)這一情況，其主要通過對患兒腦脊液蛋白、腦脊液氯化物、腦脊液糖、ADA等指標(biāo)進(jìn)行定量分析，并與正常參考值比較，能夠可更好地反映病情的嚴(yán)重程度和發(fā)病類型等信息[9]，這對于后期制定治療方案以及預(yù)后措施等均具有積極的指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，86例患兒的腦脊液葡萄糖、蛋白、氯化物、ADA水平均超出其正常值范圍，處于異常水平。這與許敏等[10]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性腦膜炎患者其腦脊液蛋白、葡萄糖、ADA含量高于健康人群水平的結(jié)果較為一致。健康人的腦脊液中存在一定劑量的白蛋白、葡萄糖等物質(zhì)，當(dāng)顱內(nèi)受病毒或細(xì)菌感染后，機(jī)體血腦屏障受損，其細(xì)胞膜通透性增加，蛋白質(zhì)、葡萄糖等物質(zhì)能夠穿過血管進(jìn)入腦脊液中，使其含量增加[11]。ADA則是一種與免疫有關(guān)的酶，腦膜炎患兒的腦脊液ADA水平升高主要與中樞神經(jīng)感染引起局部細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多、增殖和分化有關(guān)[12]。經(jīng)腦脊液生化指標(biāo)檢測出腦膜炎陽性68例，陰性18例，腦脊液生化檢測與病理診斷的Kappa值為0.680，表明腦脊液生化檢測對于小兒腦膜炎者的診斷具有一定的應(yīng)用價值。

表1 兩種檢查方法診斷結(jié)果和診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的比較

表2 兩種診斷方法對小兒腦膜炎診斷結(jié)果的比較(n=86)

3.2 腦脊液生化檢測聯(lián)合MRI對小兒腦膜炎的診斷價值MRI是具有多方位、多層次成像，高分辨率的一種影像學(xué)檢查方法，能清楚顯示病變解剖結(jié)構(gòu)的不同特征，尤其適用于腦部及軟組織病變的檢查。有研究表明，腦脊液生化檢查聯(lián)合MRI診斷腦膜炎，可以提高診斷的有效性，使臨床診斷的準(zhǔn)確度達(dá)到90%以上[13]。本研究結(jié)果顯示，腦脊液生化檢測聯(lián)合MRI診斷小兒腦膜炎的靈敏度明顯高于單獨腦脊液生化檢測，且腦脊液生化檢測聯(lián)合MRI診斷與病理診斷的Kappa值為0.849，大于單獨腦脊液生化檢測與病理診斷的Kappa值，表明了腦脊液生化檢查聯(lián)合MRI診斷對小兒腦膜炎較高的診斷價值。采用腦脊液生化檢查聯(lián)合MRI檢查小兒腦膜炎，腦脊液生化檢測指標(biāo)水平能夠反映出患兒腦循環(huán)代謝情況，MRI檢查則能夠發(fā)現(xiàn)患兒的腦實質(zhì)損害，MRI上長T1信號和T2信號是病毒性腦膜炎最具診斷性的征象，即腦組織病變可波及額葉眶面、一或雙側(cè)腦島、顳葉部位，但基底節(jié)仍可保持正常[14]。將兩者聯(lián)合進(jìn)行診斷，可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)和互補(bǔ)作用，顯示患兒腦內(nèi)感染引起的腦實質(zhì)的損害程度，判斷疾病嚴(yán)重程度，提高對腦膜炎診斷的有效性。此外，該聯(lián)合診斷方法還具有無電離輻射、病灶檢出率高等特點，尤其對于兒童等對射線較為敏感的患者可放心接受檢查[15]。

綜上所述，相比單獨腦脊液生化檢測，腦脊液生化檢測聯(lián)合MRI診斷小兒腦膜炎的靈敏度較高，與病原學(xué)診斷結(jié)果具有較高的一致性，具有較高的有效性和臨床應(yīng)用價值。