張家口市第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(河北 張家口 075000)

劉向輝*

我國是腦卒中高發(fā)國家，目前高血管疾病居于我國疾病死因首位，其中腦梗死是最常見腦血管病類型[1]。腦梗死發(fā)病誘因較多，頸動脈狹窄是腦梗死公認(rèn)的重要危險(xiǎn)因素，頸動脈狹窄患者腦梗死年發(fā)病率高達(dá)30%[2-3]。腦梗死患者頸動脈狹窄程度直接影響病情及治療方案，因此早期準(zhǔn)確評價(jià)腦梗死患者頸動脈狹窄程度，并掌握患者血流動力學(xué)特征有利于指導(dǎo)臨床診療，從而有助于保障患者生命安全、改善生存質(zhì)量[4]。目前頸動脈血管超聲及CT血管造影(CT angiography，CTA)是臨床檢測頸動脈狹窄的主要方法，其中頸動脈血管超聲是無創(chuàng)血管檢查方法，能夠提供狹窄程度、性質(zhì)、頸動脈內(nèi)-中膜厚度等信息，CTA則能夠多角度、多方位反映序貫狹窄程度和管腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，清晰顯示側(cè)支循環(huán)情況[5-6]。本研究回顧性分析52例腦梗死并頸動脈狹窄患者臨床資料，評價(jià)頸動脈血管及頭頸CTA評價(jià)患者血流動力學(xué)狀態(tài)的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2019年1月至2019年12月于我院經(jīng)頸動脈血管超聲檢查提示存在頸動脈狹窄的52例腦梗死患者。其中男32例，女20例；年齡42～76歲，平均年齡(59.64±7.32)歲；臨床表現(xiàn)：短暫性腦缺血發(fā)作16例，肢體運(yùn)動或感覺障礙10例，頭暈/頭痛13例，無癥狀13例；合并疾病：高血壓29例，糖尿病17例，血脂異常26例；吸煙、飲酒42例。另選擇同期于我院進(jìn)行健康體檢的30例健康體檢者納入對照組，對照組體檢者均無腦部疾病史、頸動脈狹窄史，無顱內(nèi)外血管異常，包括男20例，女10例；年齡40～72歲，平均年齡(58.76±8.28)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆腦血管病會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)檢查確診；首次發(fā)病；入院后接受頸動脈超聲檢查提示存在頸動脈狹窄；無檢查禁忌癥，超聲檢查3d內(nèi)完成頭頸CTA及CTP檢查；影像學(xué)檢查圖像質(zhì)量合格；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦出血、腦腫瘤、顱內(nèi)感染等腦部疾?。恍穆墒С！L(fēng)濕性心臟病等引起的心源性腦梗死；肝腎功能障礙；存在血管炎、夾層動脈瘤等其他影響頸動脈狹窄的疾?。慌R床資料缺失。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈血管超聲檢查 檢查儀器為飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀，連續(xù)波多普勒探頭及脈沖波多普勒探頭，探頭頻率5～12MHz。檢查時(shí)患者取仰臥位，充分暴露頸部，由專業(yè)彩超醫(yī)師操作儀器檢查，先采用連續(xù)波多普勒探頭對準(zhǔn)患者頸總動脈及頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)動脈顱外段、頸外動脈進(jìn)行檢查，記錄波普形態(tài)及血流動力學(xué)參數(shù)[收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張期末流速(end diastolic velocity，EDV)、平均血流速度(mean blood flow velocity，Vm)、搏動指數(shù)(pulsatility Index，PI)及阻力指數(shù)(resistant index，RI)]；再經(jīng)顳窗操作脈沖波多普勒探頭檢查患者兩側(cè)大腦中動脈、頸內(nèi)動脈末段及大腦前后動脈，經(jīng)眼窗檢測頸內(nèi)動脈虹吸部及眼動脈；轉(zhuǎn)換仰臥位為坐位，經(jīng)枕窗檢查基底動脈與椎動脈。

1.2.2 頭頸CT檢查 患者檢查前常規(guī)禁食，檢查儀器為東芝Aquilion One 320排CT掃描儀。患者檢查時(shí)取仰臥位，頭部置于頭架固定，連高壓注射器，患者嚴(yán)格制動，采用橫斷面螺旋掃描，先常規(guī)CT平掃，再選定基底及相鄰層面10cm范圍進(jìn)行CTP掃描，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘海醇[350mg(I)/mL40mL]、生理鹽水60mL，速率6mL/s，注射后延遲8s開始掃描，掃描參數(shù)：電壓80kV，電流150mA，層厚0.5mm，視野240mm，連續(xù)掃描37s。掃描結(jié)束后患者休息5min，待其血管內(nèi)造影劑排除后進(jìn)行頭頸CTA掃描，使用高壓注射液器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇[350mg(I)/mL]60～70mL、生理鹽水40mL，速率5mL/s，注射后選擇靶血管頸總動脈，設(shè)定團(tuán)注示蹤智能觸發(fā)掃描，掃描范圍：主動脈弓至顱頂；掃描參數(shù)：電壓120kV，電流300mA，層厚0.5mm，重建間隔0.3mm，視野250mm，矩陣512×512。檢查完畢后圖像與數(shù)據(jù)均傳輸至工作站進(jìn)行多平面重建、最大密度投影、容積重建等后處理，冠狀位、矢狀位、軸位成像觀察頭頸部血管形態(tài)。

1.3 圖像分析(1)由2名高資歷腦血管超聲醫(yī)師對患者頸動脈血管超聲圖像進(jìn)行回顧性閱片，參照多普勒超聲判斷頸動脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)[8]判斷患者頸動脈狹窄程度，并判斷側(cè)支循環(huán)是否建立及類型。(2)由2名高資歷放射科醫(yī)師對患者CTA、CTP圖像進(jìn)行回顧性閱片，CTA圖像參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[9]判斷患者頸動脈狹窄程度，分為輕度狹窄(狹窄率＜50%)、中度狹窄(狹窄率50%～69%)、重度狹窄及閉塞(狹窄率100%)；CTP圖像傳輸至工作站，圖像自動閾值定義，去除骨、空氣的影響，獲取參照血管的時(shí)間-密度曲線，劃分感興趣區(qū)為大腦中動脈血管，測定腦血流量、腦血容量、平均通過時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間等腦血流動力學(xué)參數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)頸動脈超聲及頭頸CTA評價(jià)患者頸動脈狹窄程度結(jié)果，分析對照組與患者頸動脈超聲血流動力學(xué)特征(頸內(nèi)動脈PSV、EDV和大腦中動脈PI、Vm)及CTP灌注參數(shù)(腦血容量、腦血流量、平均通過時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料以(±s)形式表示；采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料以動脈支數(shù)(n)及百分?jǐn)?shù)(%)形式表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 52例患者頸動脈血管超聲及頭頸CTA評價(jià)頸動脈狹窄程度的一致性分析52例患者經(jīng)頸動脈血管超聲共檢查119支頸內(nèi)動脈，單側(cè)病變43例，雙側(cè)病變15例；頸動脈血管超聲檢查顯示46支頸內(nèi)動脈正常，73支頸內(nèi)動脈狹窄，包括輕度11支、中度13支、重度29支及閉塞20支?；颊呓?jīng)頭頸TCA檢查119支頸內(nèi)動脈，43支頸內(nèi)動脈正常，76支頸內(nèi)動脈存在狹窄，包括輕度16支、中度11支、重度25支、閉塞24支。頸動脈血管超聲與頭頸TCA評價(jià)腦梗死患者頸動脈狹窄程度的一致性評價(jià)Kappa=0.788，t=16.006，P＜0.05，具有極高一致性，見表1。

2.2 對照組與不同頸動脈狹窄程度患者頸動脈血管超聲檢測血流動力學(xué)特征比較輕、中、重度狹窄及閉塞患者頸內(nèi)動脈PSV、EDV水平均顯著高于對照組(P＜0.05)，重度狹窄和閉塞患者大腦中動脈PI、Vm水平顯著低于對照組(P＜0.05)；腦梗死并頸動脈狹窄患者頸內(nèi)動脈PSV、EDV水平由低到高依次為輕度、中度、重度狹窄和閉塞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，重度狹窄及閉塞患者大腦中動脈PI、Vm水平顯著低于輕度和中度狹窄患者，重度狹窄及閉塞患者側(cè)肢循環(huán)開放率大于輕中度患者，閉塞患者側(cè)肢循環(huán)開放率大于重度閉塞患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 對照組與不同頸動脈狹窄程度患者CTP檢查腦血流動力學(xué)特征比較對照組、輕度狹窄、中度狹窄患者額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)腦血流動力學(xué)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；重度狹窄、閉塞患者額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)腦血流量低于對照組體檢者及輕、中度狹窄患者(P＜0.05)，腦血容量、平均通過時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間均高于對照組體檢者及輕、中度狹窄患者(P＜0.05)，見表3。

2.4 典型病例影像分析患者，男，66歲，突發(fā)頭痛伴右側(cè)肢體肌無力入院，CTA影像分析結(jié)果見圖1。

表1 52例患者頸動脈血管超聲及頭頸CTA評價(jià)頸動脈狹窄程度結(jié)果(支)

表2 對照組與不同頸動脈狹窄程度患者血管超聲檢測血流動力學(xué)特征比較(±s)

表2 對照組與不同頸動脈狹窄程度患者血管超聲檢測血流動力學(xué)特征比較(±s)

注：＊表示與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；#表示與輕度狹窄患者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；a表示與中度狹窄患者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；b表示與重度狹窄患者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。下同。

組別 例數(shù) 頸內(nèi)動脈PSV(cm/s) 頸內(nèi)動脈EDV(cm/s) 大腦中動脈PI 大腦中動脈Vm(cm/s) 側(cè)肢循環(huán)開放(例)對照組 30 50.39±9.09 23.62±6.24 0.81±8.18 57.19±7.12 0輕度狹窄 16 94.52±28.43＊ 61.32±13.23＊ 0.81±6.03 56.48±6.16 0中度狹窄 11 174.36±24.07＊, # 74.58±20.16＊,# 0.78±8.22 52.23±3.15 0重度狹窄 25 291.27±58.46＊, #, a 128.94±18.17＊, #,a 0.56±0.01＊, #,a 44.32±6.37＊, #, b 13＊閉塞 24 11.03±2.32＊abc 0.00±0.00 0.53±0.01＊, #,a 40.12±8.11＊ #,a,b 21＊

表3 對照組與不同頸動脈狹窄程度患者CTP檢查腦血流動力學(xué)特征比較(±s)

表3 對照組與不同頸動脈狹窄程度患者CTP檢查腦血流動力學(xué)特征比較(±s)

參數(shù) 部位 對照組(n=30) 輕度狹窄(n=16) 中度狹窄(n=11) 重度狹窄(n=25) 閉塞(n=24)腦血容量(mL/100mL) 額葉 2.93±0.72 2.96±0.74 2.98±0.78 4.68±1.12＊,#,a 4.73±1.09#,a顳葉 4.32±0.93 4.21±0.81 4.17±0.53 4.84±1.16＊,#,a 4.92±1.43＊,#,a基底節(jié)區(qū) 3.78±0.68 3.74±0.61 3.72±0.58 4.26±1.44＊,#,a 4.34±1.02＊,#,a腦血流量[mL/(100mL·min)] 額葉 50.32±5.89 49.47±4.17 48.68±4.01 45.32±7.42＊,#,a 44.73±8.26＊,#,a顳葉 65.94±7.41 64.58±6.21 64.32±6.55 46.29±9.23＊,#,a 44.94±9.58＊,#,a基底節(jié)區(qū) 65.23±7.53 64.12±7.24 63.58±7.36 45.19±6.12＊,#,a 43.06±5.79＊,#,a平均通過時(shí)間(s) 額葉 4.09±0.73 4.02±0.64 4.07±0.43 7.48±2.16＊,#,a 7.72±2.03＊,#,a顳葉 3.79±0.68 3.71±0.52 4.03±0.82 7.23±2.15＊,#,a 7.36±2.27＊,#,a基底節(jié)區(qū) 3.83±0.72 3.84±0.68 3.78±0.71 8.16±1.61＊,#,a 8.29±1.28＊,#,a達(dá)峰時(shí)間(s) 額葉 9.14±0.83 9.58±0.61 9.32±0.37 11.62±2.24＊,#,a 12.94±2.57＊,#,a顳葉 9.03±0.79 9.11±0.42 9.16±0.58 12.19±2.63＊,#,a 12.41±2.69＊,#,a基底節(jié)區(qū) 9.13±0.64 9.21±0.76 9.56±0.68 12.24±1.82＊,#,a 12.67±1.56＊,#,a

3 討 論

頸動脈粥樣硬化是引起頸動脈狹窄及閉塞的主要原因，也是引起腦梗死的常見病因，而腦血流動力學(xué)與血管狹窄程度及側(cè)支循環(huán)有關(guān)，目前臨床主要通過評價(jià)頸動脈狹窄程度及患者腦血流動力學(xué)狀態(tài)判斷粥樣硬化病變進(jìn)程，從而實(shí)現(xiàn)對腦梗死的及早防治[10-11]。目前臨床主要通過影像學(xué)檢查手段評價(jià)腦梗死患者頸動脈狹窄程度及腦血流動力學(xué)狀態(tài)，其中數(shù)字減影血管造影是診斷顱內(nèi)外血管狹窄及側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，但其作為有創(chuàng)檢查方法，操作相對復(fù)雜，花費(fèi)較高，限制了其臨床應(yīng)用[12]。因此，臨床現(xiàn)階段臨床研究腦梗死患者頸動脈狹窄程度、腦血流動力學(xué)特征多集中于無創(chuàng)檢查手段頸動脈血管超聲及頭頸CTA[13-14]。

頸動脈是腦部的主要供血通道，與腦梗死、頸動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)，而頸動脈血管超聲能夠檢查血液流速、方向，敏感度極高，能夠有效判斷腦血管疾病患者腦部病變部位血管異常，快速得到診斷結(jié)果，且其操作簡單、檢查快捷方便、費(fèi)用低廉，在臨床腦血管病檢查中應(yīng)用廣泛，但其診斷結(jié)果依賴超聲醫(yī)師的診斷經(jīng)驗(yàn)，且其受血管深度、管徑的影響較大，不同探測角度檢測結(jié)果存在一定差異，診斷效能低于CTA[15]。頭頸CTA近年在顱內(nèi)外動脈狹窄診斷中顯示了明顯優(yōu)勢，其能夠獲取病變血管與其周圍組織的三維空間及解剖關(guān)系，擺脫鈣化及骨質(zhì)的干擾從不同角度、方向、層面觀察血管，清晰顯示病變血管位置及狹窄程度、范圍，還能夠判斷血管粥樣硬化斑塊性質(zhì)及穩(wěn)定性，對動脈狹窄診斷敏感度、準(zhǔn)確性高，在診斷頸動脈狹窄方面可以部分替代數(shù)字減影血管造影[16]。本研究回顧性分析52例腦梗死并頸動脈狹窄患者影像學(xué)資料，顯示頸動脈血管超聲與頭頸CTA在評價(jià)患者頸動脈狹窄程度具有極高一致性，表明兩種檢查手段均能夠精準(zhǔn)反映頸動脈血管狹窄程度，與既往研究結(jié)果[17]相符。此外，腦血流動力異常引起的低灌注是導(dǎo)致患者頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞的關(guān)鍵機(jī)制，且腦梗死并頸動脈狹窄患者中超過50%患者是因血流動力學(xué)異常而發(fā)病，但患者是否存在血流動力學(xué)損害還取決于側(cè)支循環(huán)建立情況，評價(jià)患者血流動力學(xué)狀態(tài)能夠了解患者側(cè)支循環(huán)狀況，有助于指導(dǎo)溶栓治療[18]。本研究分析頸動脈血管超聲及CTP檢查評價(jià)腦梗死并頸動脈狹窄患者腦血流動力學(xué)特征顯示，頸動脈血管超聲檢查的不同狹窄程度患者較對照組健康體檢者頸內(nèi)動脈PSV、EDV水平偏高，大腦中動脈PI、Vm水平偏低，不同狹窄程度的患者間PSV、EDV水平存在明顯差異，重度狹窄及閉塞患者大腦中動脈PI、Vm水平，重度及閉塞患者存在明顯側(cè)支循環(huán)開放情況，表明隨著患者狹窄程度的加深，腦血流動力學(xué)發(fā)生明顯變化，側(cè)支循環(huán)開放率越高腦供血不足問題越嚴(yán)重。CTP灌注參數(shù)結(jié)果顯示，輕、中度狹窄的腦梗死并頸動脈狹窄患者額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)腦血流動力學(xué)參數(shù)與對照組健康體檢者比較并無異常變化，而重度狹窄及閉塞患者額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)腦血流量明顯減少，腦血容量增加，平均通過時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間延長，與相波等[19]的研究結(jié)果一致，原因在于，重度及閉塞狹窄患者中建立側(cè)支循環(huán)的情況較多，腦部血液經(jīng)側(cè)支循環(huán)供血較正常動脈直接供血所需時(shí)間延長，且患者發(fā)病后腦灌注壓降低，灌注儲備受損，使患者腦血流量減少，腦血容量在一定程度上增加，說明通過CTP參數(shù)可了解腦梗死并頸動脈狹窄患者腦血流動力學(xué)狀態(tài)，為臨床診療提供有效信息，以便及時(shí)給予患者早期干預(yù)。

圖1 典型病例影像圖。1A-1B：頸部CTA圖像顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段閉塞；1C-1D：CTP參數(shù)圖顯示腦血容量及腦血流量無明顯異常；1E-1F：左側(cè)顳葉達(dá)峰時(shí)間及平均通過時(shí)間(圖均延長)。

綜上所述，腦梗死并頸動脈狹窄患者可進(jìn)行頸動脈血管超聲及頭頸CTA檢查評價(jià)頸動脈狹窄程度，了解腦血流動力學(xué)狀態(tài)，獲得臨床治療的有效影像學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)臨床治療。