鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(河南 洛陽 471000)

劉海林* 任向陽 馬聰敏

急性一氧化碳中毒經(jīng)治療恢復(fù)神智后2～4周內(nèi)，可能出現(xiàn)以癡呆、共濟(jì)失調(diào)、大小便失禁、帕金森、情感淡漠等癥狀為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，即急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)[1]。DEACMP治療療程長(zhǎng)、預(yù)后差，且常留有后遺癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作。因此，對(duì)急性一氧化碳中毒患者DEACMP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，篩選出高危患者，并予以預(yù)見性、針對(duì)性干預(yù)，對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義[2]。本研究旨在探討顱腦CT及磁共振彌散峰度成像(diffusion kurtosis imaging，DKI)對(duì)DEACMP的預(yù)測(cè)價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入我院急性一氧化碳中毒病例188例，均為生活中毒，其中男101例，女87例；年齡24～65歲，平均年齡(45.26±7.41)歲。所有患者均于中毒后7d內(nèi)行顱腦CT及DKI檢查，并隨訪3個(gè)月，根據(jù)是否發(fā)生DEACMP分為DEACMP組、非DEACMP組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性一氧化碳中毒相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中毒時(shí)間7d以內(nèi)；自愿接受相關(guān)檢查；臨床資料完整；接受定期隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：6歲以內(nèi)兒童；其他中毒；既往腦腫瘤、外傷、腦炎、癲癇、腦血管病史。

1.2 DEACMP診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的急性一氧化碳中毒史；恢復(fù)神智后2～40d出現(xiàn)再次震顫麻痹、肌張力升高、癡呆等典型癥狀；顱腦MRI可見繼發(fā)脫髓鞘病灶。

1.3 檢查方法

1.3.1 顱腦CT檢查 儀器選擇東芝320排螺旋CT，行常規(guī)顱腦CT掃描。以腦萎縮、基底節(jié)蒼白球類圓形低密度灶或側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)彌散性低密度影為異常表現(xiàn)。

1.3.2 DKI檢查 儀器選擇GE signa HDxt3.0T超導(dǎo)型核磁共振成像系統(tǒng)。常規(guī)T1WI、T2WI、冠狀位或矢狀位T2WI掃描，采用T1-flair序列行常規(guī)橫斷面掃描，8通道標(biāo)準(zhǔn)頭線圈，三平面定位后進(jìn)行掃描，參數(shù)設(shè)置：T1WI：TR：自旋回波，TE 24ms，TR 1750ms，翻轉(zhuǎn)角90°，層間隔0，層厚3mm；T2WI：快速自旋回波，TE 109.9ms，TR 7000ms，翻轉(zhuǎn)角90°，層間隔1.5mm，層厚5mm。采用EPI序列進(jìn)行DKI掃描，參數(shù)設(shè)置：?jiǎn)未渭ぐl(fā)自選平面回波序列，TE 109.4ms，TR 8000ms，層間隔0，層厚3mm，采集矩陣256×256，F(xiàn)OV 24×24，NEX 1，在30個(gè)方向施加彌散敏感梯度，b值分別取0、1000、2000s/mm2。

圖1 顱腦CT圖像。1A：側(cè)腦室前后角周圍低密度，雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性低密度；1B：顱腦CT顯示，雙側(cè)半球腦白質(zhì)廣泛低密度，提示腦白質(zhì)脫髓鞘改變。圖2 急性CO中毒8h患者的核磁共振影像。2A：DWI提示蒼白球明顯高信號(hào)，病灶基本對(duì)稱分布，呈“熊貓眼”樣改變；2B：DKI提示蒼白球亦表現(xiàn)為高信號(hào)，但近似層面病灶顯示范圍、信號(hào)強(qiáng)度均大于DWI。

DKI獲取的原始數(shù)據(jù)采用Functool軟件進(jìn)行處理，得到軸向峰度(AK)、徑向峰度(RK)、平均峰度(MK)圖。分別在額葉、內(nèi)葉、頂葉、胼胝體、顳葉、半卵圓中心選取直徑3mm的圓形區(qū)域作為ROI，放置于T1WI，分別在AK、RK、MK中打開。2名醫(yī)師共同確定ROI放置層面，共取9個(gè)ROI，除胼胝體之外，其余均雙側(cè)對(duì)稱放置，系統(tǒng)自動(dòng)得出平均值。

1.4 觀察指標(biāo)記錄188例患者顱腦CT表現(xiàn)及DKI掃描不同ROI(額葉、頂葉、枕葉、顳葉、半卵圓中心前部、半卵圓中心后部、胼胝體膝部、胼胝體干部、胼胝體壓部)AK值，隨訪3個(gè)月，根據(jù)是否發(fā)生DEACMP分為DEACMP組、非DEACMP組，比較兩組患者顱腦CT檢測(cè)異常率及不同ROI的AK值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果隨訪3個(gè)月，56例患者根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為DEACMP，納入DEACMP組，其余132例未發(fā)生DEACMP，納入非DEACMP組。

2.2 兩組患者顱腦CT表現(xiàn)比較DEACMP組中，顱腦CT檢測(cè)異常47例，正常9例，非DEACMP組中，顱腦CT檢測(cè)異常15例，正常117例，其預(yù)測(cè)DEACMP的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為83.93%、88.64%、87.23%、75.81%、92.86%，見表1、表2。

表1 兩組患者顱腦CT表現(xiàn)比較(例)

表2 顱腦CT診斷效能分析(%)

2.3 兩組患者不同ROI的AK值比較DEACMP組額葉、頂葉、枕葉、顳葉、半卵圓中心前部、半卵圓中心后部、胼胝體膝部、胼胝體干部、胼胝體壓部AK值均高于非DEACMP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 典型病例影像學(xué)表現(xiàn)典型病例影像分析結(jié)果見圖1和圖2。

表3 兩組患者不同ROI的AK值比較(±s)

表3 兩組患者不同ROI的AK值比較(±s)

組別 例數(shù) 額葉 頂葉 枕葉 顳葉 半卵圓中心前部 半卵圓中心后部 胼胝體膝部 胼胝體干部 胼胝體壓部DEACMP組 56 0.95±0.04 0.75±0.02 0.70±0.04 0.81±0.03 1.09±0.05 0.91±0.02 0.74±0.03 0.74±0.03 0.58±0.04非DEACMP組 132 0.91±0.03 0.73±0.03 0.68±0.03 0.78±0.04 1.04±0.05 0.89±0.03 0.71±0.03 0.72±0.05 0.56±0.05 t 7.539 4.573 3.769 5.040 7.468 4.573 6.270 2.786 2.653 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.006 0.004

3 討 論

一氧化碳中毒可對(duì)大腦、心臟等重要組織器官造成嚴(yán)重?fù)p傷，即便是存活下來的患者，也通常留有不同程度的后遺癥[3]。部分患者在急性中毒癥緩解后，經(jīng)過平均約22d的中間清醒期(即假愈期)后，突然表現(xiàn)出以癡呆、共濟(jì)失調(diào)、大小便失禁、帕金森、情感淡漠等癥狀為主的持續(xù)且明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，也即是DEACMP[4]。

DEACMP以大腦白質(zhì)廣泛髓鞘脫失為主要病理改變，在顱腦CT影像中可見基底節(jié)、蒼白球、大腦白質(zhì)低密度變化[5]。本研究結(jié)果顯示，DEACMP組中顱腦CT檢測(cè)異常47例，異常率83.93%；非DEACMP組中，顱腦CT檢測(cè)異常15例，異常率11.36%，其預(yù)測(cè)DEACMP的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為83.93%、88.64%、87.23%，與過往研究結(jié)論一致[6]，提示顱腦CT對(duì)DEACMP有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。但由于顱腦CT反映的以腦組織結(jié)構(gòu)改變?yōu)榛A(chǔ)的異常通常較晚出現(xiàn)，且部分結(jié)構(gòu)改變是可逆的[7]，因此早期檢測(cè)異常率不高，有相當(dāng)一部分顱腦CT檢測(cè)無異常的患者也在后期出現(xiàn)了DEACMP。

核磁共振成像可客觀、直接評(píng)估腦損傷嚴(yán)重程度，但常規(guī)核磁共振僅能體現(xiàn)病灶形態(tài)學(xué)、信號(hào)上的變化，而無法呈現(xiàn)病灶內(nèi)部的病理改變，也無法發(fā)現(xiàn)無形態(tài)學(xué)改變的隱匿性病變，更無法對(duì)纖維軸突、髓鞘微觀結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行定量分析，因此其應(yīng)用具有一定局限性[8-9]。臨床評(píng)價(jià)大腦白質(zhì)損傷通常次采用彌散張量成像(DTI)，DKI是DTI技術(shù)的延伸，可反映組織內(nèi)部非正態(tài)分布水分子擴(kuò)散，以此呈現(xiàn)組織微觀結(jié)構(gòu)變化[10]。除了傳統(tǒng)DTI技術(shù)提供的大腦白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)相關(guān)信息，DKI還可解釋灰質(zhì)區(qū)域病變，此外，還可獲得另外的峰度參數(shù)[11]。峰度參數(shù)對(duì)放射冠、皮層下白質(zhì)等復(fù)雜白質(zhì)排列區(qū)尤為敏感。根據(jù)過往研究，峰度參數(shù)值提高表明微結(jié)構(gòu)密度或復(fù)雜度增加[12]。AK是水分子在平行于軸突方向的非高斯性彌散偏倚度，軸突中神經(jīng)微觀及神經(jīng)絲損傷可導(dǎo)致彌散障礙物增加，造成AK值升高[13]。根據(jù)既往研究，白質(zhì)水分子彌散受限主要與平行神經(jīng)元方向的彌散受限有關(guān)，且相對(duì)于RK值，AK預(yù)測(cè)缺血性腦病靈敏性更高[14]。本研究取AK作為重點(diǎn)觀察的峰度參數(shù)，結(jié)果顯示，DEACMP組額葉、頂葉、枕葉、顳葉、半卵圓中心前部、半卵圓中心后部、胼胝體膝部、胼胝體干部、胼胝體壓部AK值均明顯高于非DEACMP組，與張艷利等[15]的研究結(jié)果基本一致，提示DKI掃描AK參數(shù)值變化對(duì)DEACMP具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，顱腦CT預(yù)測(cè)DEACMP具有較好的特異性，但早期檢測(cè)異常率不高。DKI參數(shù)AK值升高對(duì)于DEACMP具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可將其作為早期篩查的客觀性指標(biāo)，對(duì)于顱腦CT檢測(cè)也異常的患者，可列為高危人群，警惕DEACMP的發(fā)生。