1.延安市人民醫(yī)院CT診斷科(陜西 延安 716000)

2.延安市人民醫(yī)院放射科 (陜西 延安 716000)

白崢嶸1 高云展2,* 王敏旋1

腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是腦部微小血管病變引起腦實質亞臨床損傷，以腦血管周圍含鐵血紅素異常沉積為主要表現，在老年人中有較高的發(fā)病率[1]。目前認為，CMBs與老年人認知功能密切相關，嚴重損傷老年人的身心健康及生活質量，早期診斷這一病變對于盡早干預、提高預后具有重要臨床意義[2]。磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging，SWI)是一項磁共振成像新技術，在診斷CMBs方面，較既往使用的T2加權梯度回波序列具有更高的檢出效率，且能顯示發(fā)病6h內的急性出血[3]。本研究采用SWI進行CMBs的診斷，并探討CMBs與血管性認知障礙的關系，旨在為CMBs的診斷及治療提供參考，也為認知障礙的病因學研究提供基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年2月至2018年12月于我院神經內科行SWI檢查的68例CMB患者納入CMBs組，另擇70例同期行SWI未見異常的查體者作為對照組。所有入組受試者均排除合并影響認知功能的全身性疾病、神經系統(tǒng)疾病、心理疾病，排除最近服用影響認知功能藥物者。

CMBs組患者男性41例，女性27例，年齡60～84歲，平均年齡(70.15±8.96)歲；文化程度：小學15例，中學38例，大學及以上15例。對照組男性44例，女性26例，年齡63～87歲，平均年齡(70.85±9.52)歲；文化程度：小學20例，中學39例，大學及以上21例。兩組受試者性別組成、年齡及文化程度無差異(P＞0.05)。

1.2 檢查方法顱腦MRI：采用德國西門子3.0T核磁共振成像系統(tǒng)，線圈為頭顱12通道線圈，所有受試者均行磁共振T1WI、T2WI、彌散加權成像(DWI)、液體衰減反轉恢復(FLAIR)及磁共振SWI。其中磁共振SWI掃描參數：TR/TE：28ms/25ms；翻轉角15°；FOV為218mm×320mm；層厚1.5mm；層次96層；iPAT因子：2；掃描時間為6min。觀察方法：CMBs在SWI掃描中呈現邊界清楚的圓形信號缺失區(qū)，根據其所在位置分為皮質-皮質下區(qū)、基底核區(qū)、丘腦、腦干及幕下等區(qū)域，根據病灶個數將其分為無、輕度(1～5個病灶)、中度(6～15個病灶)及重度(16個及以上)。所有受試者的影像學資料均由兩名資深影像學醫(yī)師進行閱片。

認知功能評價：采用蒙特利爾認知量表(MoCA)[4]評價患者認知功能，MoCA量表包括視空間執(zhí)行功能、注意力、命名、語言、抽象能力、定向力及記憶力，總分為30分，在10min內完成，受教育年限少于12年的受試者在測試總分上加1分。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0進行數據處理與統(tǒng)計學分析，計量資料多組間比較行單因素方差分析，組間比較行獨立樣本t檢驗，指標間的相關性采用Pearson相關性分析，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 SWI對CMBs的檢查情況分析CMBs在SWI掃描中呈現邊界清楚的圓形信號缺失區(qū)，直徑約為2～5mm，在不同層面上無連續(xù)性。68例患者共檢出CMBs 248個，其中T1WI序列共檢出35個，T2WI檢出55個，DWI檢出156個，FLAIR檢出50個，SWI檢出248個，SWI對CMBs的檢出率顯著高于其他掃描序列(P＜0.05)。

68例患者CMBs數量為2～61個，其中皮質-皮質下37例，基底核及丘腦部26例，腦干及幕下22例；輕度14例，中度34例，重度20例。部分病例SWI表現詳見圖1。

2.2 不同組別受試者MoCA評分比較CMBs組患者MoCA量表各維度及總分均明顯低于對照組(P＜0.05)；不同病情嚴重程度受試者比較，隨病情嚴重程度增加，患者MoCA量表各維度及總分明顯降低，差異具統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 CMBs數量與各量表的相關性分析Pearson相關性分析示，CMBs數量與MoCA量表中視空間執(zhí)行能力、抽象能力、定向力、注意力、語言、記憶力及總分呈負相關(P＜0.05)；皮質及皮質下CMBs與注意力及總分呈負相關(P＜0.05)，基底核及丘腦CMBs與視空間執(zhí)行能力、語言、注意力及總分呈負相關(P＜0.05)，腦干及幕下CMBs與視空間執(zhí)行能力、總分呈負相關(P＜0.05)。

表1 不同組別受試者MoCA評分比較

表2 CMBs數量及分布與MoCA評分的相關性分析

3 討 論

CMBs是一種微血管病變的標志，微小血管破裂后紅細胞內含鐵黃色素在腦組織內沉積，使該區(qū)域表現為強磁性，因此可在MRI上被檢測出來[5]。既往多采用梯度回波序列進行檢測，但因其檢測厚度較低，對于病變程度稍輕的病灶難以準確診斷。SWI是借助不同組織間磁敏感性差異進行功能成像的技術，通過對組織血氧水平依賴效應進行分析，對組織磁性區(qū)域及臨近組織進行差異化顯像，清晰顯示正常血管及腦實質內物質的沉積，提高病灶及正常組織的對比度，提高病灶檢出及微小血管畸形及其他小血管病變分辯率[6]。本研究分析了不同成像序列對CMBs的檢出率，結果顯示，SWI對CMBs的檢出數量明顯對于其他集中掃描序列，提示SWI在提高CMBs診斷效率方面具有較好的應用價值，這一結果與高曉嶸等[7]的研究結果類似。

圖1 部分病例SWI表現：右額葉血管畸形(1A-1B)；右顳葉血管瘤(1C-1D)；淀粉樣變性(1E-1H)。

既往認為CMBs僅為腦內血管病變所致的腦實質亞臨床損傷，對患者無明顯不良影響也不引起相應的臨床癥狀，但近年來研究證實，CMBs與老年患者認知功能障礙密切相關。一項研究發(fā)現，存在CMBs的患者其執(zhí)行能力下降程度為健康組的2倍，并推測其機制可能與額葉及基底節(jié)CMBs病變相關[8-9]。本研究顯示CMBs在全腦區(qū)域均有一定分布，但以皮質及皮質下、基底核及丘腦等區(qū)域數量較多，與既往多數研究報道類似[10-11]。本研究結果顯示，與正常對照組比較，CMBs組患者MoCA量表得分存在一定程度下降，主要以執(zhí)行能力、定向、計算、注意力等維度有密切關系，在CMBs患者中，這一變化隨病情嚴重程度的增加而增加，提示CMBs病情的嚴重程度可能與認知功能損傷有直接關系，CMBs數量與量表的相關性分析也證實這一點。目前關于兩者的機制研究認為，CMBs的存在提示小動脈及微小動脈的廣泛性損傷，其周圍可能已出現膠質細胞的增生或微血管梗死等病理變化，而腦血管處的淀粉樣β蛋白可對神經產生一定損傷，而小血管狹窄可引發(fā)低灌注，這些均為引起患者認知功能障礙的因素[12]。

機體認知功能由腦部多個區(qū)域控制，因此CMBs分布部位可能與認知功能障礙的表現有一定程度相關，本研究分析了CMBs分布部位與MoCA的相關性，結果顯示，皮質及皮質下CMBs與注意力、總分呈負相關，基底核及丘腦CMBs與視空間執(zhí)行能力、語言、注意力及總分呈負相關，腦干及幕下CMBs與視空間執(zhí)行能力、總分呈負相關，這一結果與前人研究結果存在一定差異[13-14]，分析其原因可能為不同人群CMBs存在一定異質性，研究對象的年齡、種群差異及各研究檢測技術、評價方法的差異均可能引起結果的差異。但本研究與多數研究均證實了CMBs與認知功能障礙存在一定聯系，其數量與認知功能障礙程度相關，可能可作為早期判斷認知功能障礙風險的參考指標；而CMBs分布區(qū)域的差異可為腦部認知功能的認識研究提供一定參考。

綜上，SWI可提高CMBs的檢出效能，CMBs患者可伴有認知功能的降低，其數量與病情嚴重程度相關，SWI檢測CMBs數量可作為評估認知功能障礙風險的參考指標。