衡水市第四人民醫(yī)院CT室 (河北 衡水 053000)

嚴(yán)鵬程* 王 勇 王勝芳 夏章美

單純慢性便秘指的是排便次數(shù)減少，每周排便次數(shù)不到2～3次，糞便干結(jié)、量少，排便費(fèi)力，且持續(xù)至少6個(gè)月。近年來(lái)，受到飲食不規(guī)律、熬夜、精神緊張、濫用瀉藥等多種因素的影響，單純慢性便秘的發(fā)病率明顯升高[1]。據(jù)報(bào)道，成年人的便秘發(fā)生率在4%～6%，以女性居多，其中60歲以上人群的發(fā)病率升高至22%～27%[2]。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)具有較高的圖像質(zhì)量，且對(duì)人體輻射較小，成為常規(guī)體檢內(nèi)容之一，也將是單純慢性便秘患者人群早期篩查的主要手段。本研究以150例單純慢性便秘患者為例進(jìn)行分析，比較患者診療前后的MSCT檢查結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015年1月至2017年11月收治的單純慢性便秘患者150例，其中男54例、女96例；年齡28～77歲，平均年齡(55.78±7.31)歲；病程1～6年，平均病程(3.02±0.58)年；臨床癥狀：其所有患者均存在排便困難，其中排便不盡85例、排便次數(shù)減少36例、腹部不適與疼痛31例、肛門(mén)墜脹29例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)慢性便秘的診治指南》[3]中單純慢性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；生化指標(biāo)無(wú)異常；無(wú)消化道病史與手術(shù)史；入組前2周內(nèi)未應(yīng)用過(guò)便秘相關(guān)治療；簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因腹內(nèi)病、腸扭轉(zhuǎn)、腸麻痹、腸壁血腫、吻合口狹窄等因素所致便秘者；伴電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)性腹腔感染者；伴心、腦血管病以及肝、腎、肺功能障礙者；伴精神疾病或智力異常者；伴腸道器質(zhì)性疾病者；長(zhǎng)期服用促胃腸動(dòng)力藥物者；因長(zhǎng)期臥床等原因造成排便無(wú)力者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有就診患者均采取綜合治療：包括禁食、抗感染、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、抑制胃酸與腸液分泌、清潔腸管等對(duì)癥支持治療。

1.2.2 CT檢查 患者治療前后均進(jìn)行1次MSCT檢查：檢查前先對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，滿意后掃描。檢查所用設(shè)備為美國(guó)GE 64排Light speed VCT，檢查前排空膀胱和清潔灌腸，經(jīng)肛門(mén)用注射器注入200mL凡士林(常溫保存)至直腸。仰臥位盆腔平掃。將坐桶放于掃描床上并讓患者坐于其上，調(diào)整患者身體前傾30°左右，在靜息、縮肛、排便不同時(shí)相下分別由骶尾骨掃描至恥骨聯(lián)合前3cm處，參數(shù)設(shè)置：管電壓120kV，管電流200mAs，層厚1.0mm，重建間隔0.5mm，螺距1，矩陣512×512。將掃描圖像傳至工作站進(jìn)行后處理，標(biāo)準(zhǔn)算法進(jìn)行多平面重建、容積再現(xiàn)、最大密度投影、表面遮蓋顯示，重建層厚與間隔均3.0mm。觀察治療前后糞便在腸管內(nèi)的積存量，并測(cè)直腸參數(shù)：(1)冠狀面：測(cè)肛提肌外、中、內(nèi)3點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)連線的垂直距離。(2)正中矢狀面：測(cè)肛管角、肛上距、乙恥距、骶直距。(3)恥骨直腸肌平面：測(cè)該平面上的恥骨直腸肌厚度。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱影像醫(yī)師結(jié)合病史與掃描圖像采用雙盲法分別閱片，在排除其他干擾因素后得出結(jié)論。意見(jiàn)不一致時(shí)會(huì)診進(jìn)行討論，給出最終結(jié)果。

1.2.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《大腸肛門(mén)病學(xué)》[4]進(jìn)行診斷：(1)直腸前突：直腸前突最遠(yuǎn)點(diǎn)的垂直切線與靜息時(shí)直腸前壁相同水平切線間距離＞0.5cm。(2)直腸黏膜脫垂和套疊：增粗和松弛直腸粘膜向下伸入直腸和(或)肛管上部?jī)?nèi)致壁緣呈凹陷狀改變、壺腹部變窄。(3)盆底痙攣綜合征：排便時(shí)壓跡≥0.5cm，肛管角不變或減小。(4)會(huì)陰下降：肛上距＞3.0cm。(5)恥骨直腸肌肥厚：恥骨直腸肌橫徑＞(24±5)mm。(6)膀胱脫垂：膀胱頸下降至恥尾線下1cm以上。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療前MSCT檢查 記錄患者治療前MSCT的檢查結(jié)果并分析，包括腸管內(nèi)糞便影情況、直腸與盆底肌結(jié)構(gòu)異常。比較男性與女性患者的直腸前突、直腸黏膜脫垂和套疊、盆底痙攣綜合征、會(huì)陰下降、膀胱脫垂發(fā)生率。

1.3.2 治療結(jié)果 記錄患者臨床癥狀緩解情況，比較治療前后糞便性狀評(píng)分、腸管糞便影情況與排便次數(shù)。(1)糞便性狀積分：采用Bristol分型進(jìn)行判定：3分：分離硬團(tuán)；2分：團(tuán)塊；1分：干裂香腸狀；0分：軟團(tuán)或軟條、泥漿便。(2)腸管糞便影：分為大量糞便影、少量糞便影與無(wú)糞便影。比較治療前后的腸管糞便影分布情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料(±s)表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前MSCT檢查結(jié)果150例患者M(jìn)SCT示所有患者盲腸及結(jié)腸內(nèi)大量蜂窩樣糞便積存，具體表現(xiàn)為腸管內(nèi)大量糞便影。其中會(huì)陰下降的占比最高，達(dá)68.00%，其次為直腸黏膜脫垂和套疊占比35.33%和直腸前突占比32.67%。女性直腸前突、直腸黏膜脫垂和套疊、會(huì)陰下降發(fā)生率高于男性，盆底痙攣綜合征發(fā)生率低于男性(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 150例患者的治療前MSCT檢查結(jié)果[n(%)]

2.2 治療前后MSCT糞便影變化150例患者經(jīng)MSCT檢查證實(shí)，136例(90.67%)患者盲腸及結(jié)腸內(nèi)積存糞便量較治療前明顯減少，臨床癥狀明顯減輕，14例(9.33%)患者積存糞便量完全消失，臨床癥狀完全緩解。治療前后的MSCT糞便影存在較大差異 (P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 150例患者的治療前后比較[n(%)]

2.3 治療前后糞便性狀評(píng)分與排便次數(shù)治療后的糞便性狀評(píng)分低于治療前、排便次數(shù)高于治療前(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 150例患者的治療前后比較(±s)

表3 150例患者的治療前后比較(±s)

時(shí)間 例數(shù) 糞便性狀評(píng)分(分) 排便次數(shù)(次/周)治療前 150 1.91±0.46 2.48±0.31治療后 150 0.65±0.17 5.10±1.23 t 17.235 13.856 P 0.000 0.000

2.4 影像學(xué)分析患者女性，37歲，腹部脹痛4年余，加重1周來(lái)院就診，既往慢性便秘病史，每3～4天大便一次，便結(jié)，排便困難。體格檢查為腹部壓痛，右下腹為著；實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部超聲檢查均為陰性。查腹部CT示：結(jié)腸局部擴(kuò)張，其內(nèi)可見(jiàn)大量蜂窩樣高密度糞便影，盲腸內(nèi)糞便密度較高，CT值約10～110HU，橫結(jié)腸內(nèi)糞便量較多，結(jié)腸最寬處約3.7cm。治療后復(fù)查CT示：結(jié)腸內(nèi)蜂窩樣糞便基本消失，盲腸內(nèi)高密度糞便消失，結(jié)腸回縮，最寬處約2.2cm，較前明顯變窄，積存糞便明顯減少，患者腹部脹痛明顯減輕。

圖1A 治療前MSCT檢查，顯示結(jié)腸內(nèi)大量糞便積存；圖1B 治療前MSCT檢查，顯示盲腸內(nèi)高密度糞便積存；圖1C 測(cè)量并顯示擴(kuò)張結(jié)腸寬度；圖1D 治療后MSCT檢查，顯示結(jié)腸內(nèi)大部分糞便積存消失。圖1E-1F 治療后MSCT檢查，顯示盲腸內(nèi)高密度糞便消失。

3 討 論

便秘病因復(fù)雜，給患者帶來(lái)煩惱，使生活質(zhì)量受到較大影響。以往人們多認(rèn)為便秘不是病，加之癥狀輕重不一，多數(shù)患者不會(huì)采取正規(guī)治療，直到出現(xiàn)腹部不適或腹痛甚至腸梗阻才就診，不僅增加患者痛苦，患者也需額外承受醫(yī)療費(fèi)用，并在一定程度上造成社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。近年來(lái)，生活水平不斷增高，人們對(duì)單純慢性便秘也引起重視，正規(guī)就診、治療的患者人數(shù)明顯增多。腹部MSCT檢查具有檢查無(wú)痛苦，費(fèi)用低，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕的優(yōu)勢(shì)，在單純慢性便秘的臨床診斷中逐漸得到應(yīng)用[5]。專家認(rèn)為，其可幫助醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)做出正確診斷并為治療提供參考，有利于減少醫(yī)療資源浪費(fèi)[6]。

正常人排便時(shí)，肛直腸交界處前上方會(huì)向前膨出，長(zhǎng)度較長(zhǎng)，但深度通常在0.5cm內(nèi)[7]。本研究MSCT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，150例患者中，32.67%的患者存在直腸前突，且女性(44.79%)中發(fā)生率高于男性(11.11%)，考慮女性患者以老年經(jīng)產(chǎn)婦居多，直腸陰道隔薄弱，排便時(shí)直腸前壁向前突入陰道有關(guān)[8]。此外，女性患者中會(huì)陰下降發(fā)生率(77.08%)也相對(duì)男性(51.85%)更高，考慮與排便時(shí)用力較大使直腸前突加深，盆底下降，易造成直腸黏膜內(nèi)脫垂或(和)內(nèi)套疊，最終引起會(huì)陰下降，會(huì)陰下降很少單獨(dú)出現(xiàn)，通常合并直腸前突或套疊、膀胱脫垂等[9]，故女性中(41.67%)直腸黏膜脫垂和套疊發(fā)生率也高于男性(24.07%)。研究認(rèn)為，會(huì)陰下降不僅與分娩過(guò)程中盆底肌肉或神經(jīng)損傷有關(guān)，便秘時(shí)排便過(guò)于用力造成的神經(jīng)肌肉損傷是會(huì)陰下降的另一個(gè)重要原因[10]。另外，盆底肌與年齡有關(guān)，年齡越大，支配盆底肌肉的神經(jīng)變性越嚴(yán)重，會(huì)進(jìn)一步損傷神經(jīng)及肌肉組織，形成惡性循環(huán)，這是老年人更易發(fā)生便秘的主要原因[11]。盆底肌痙攣綜合征屬于綜合性盆底肌肉功能紊亂，患者肌纖維及肌細(xì)胞的病理檢查多無(wú)異常，通常采取保守治療[12]。本研究中，共有8.00%的患者出現(xiàn)盆底痙攣綜合征，男性(16.67%)盆底肌痙攣綜合征發(fā)生率高于女性(3.13%)，原因尚不明確，有待后續(xù)進(jìn)一步探討。女性與男性MSCT檢查結(jié)果的差異提示便秘發(fā)病率不僅存在女性高于男性的特點(diǎn)，而且不同性別也存在其各自特點(diǎn)，男性便秘患者的原發(fā)病中盆底痙攣綜合征的占比相對(duì)更高，女性患者中會(huì)陰下降、直腸前突、直腸黏膜脫垂和套疊的占比相對(duì)更高。鋇劑灌腸X線排糞造影是臨床常用檢查方法，可顯示直腸、肛管形態(tài)、黏膜情況，但無(wú)法分辨盆底肌肉，對(duì)直腸的顯示效果差，也無(wú)法明確直腸與陰道、膀胱等的關(guān)系，難以確診便秘的具體原因，尤其是便秘患者存在多種原發(fā)病時(shí)[13]。MSCT成像速度快，雖然分辨率不高，但與X線相比仍有利于區(qū)分盆底軟組織，彌補(bǔ)X線排便造影的不足。另外MSCT可通過(guò)二維及三維重建軟件支持監(jiān)測(cè)患者腸管內(nèi)糞便積存量，且可實(shí)現(xiàn)矢狀面、冠狀面或任意平面重建，與X線排便造影相比可獲得更多有用數(shù)據(jù)，并精確測(cè)量恥骨直腸肌橫徑、內(nèi)臟下垂程度等，有利于原發(fā)病的準(zhǔn)確判定[14]。專家認(rèn)為，MRI密度分辨率高于MSCT，用于便秘患者也有良好顯示效果，但MRI與MSCT相比費(fèi)用明顯更高，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且無(wú)法采集坐位掃描的數(shù)據(jù)，所得信息不夠全面[15]。值得注意的是，MSCT排便造影對(duì)較大的盆底肌肉顯示良好，但對(duì)肛門(mén)括約肌等小肌肉的顯示仍稍顯不足，但與MRI及X線排便造影相比仍有較大優(yōu)勢(shì)，是一種費(fèi)用合理、可明確患者病因的影像學(xué)檢查方法。本研究采用凡士林軟膏作為對(duì)比劑，其質(zhì)地均勻，掃描成像后清晰度高，無(wú)偽影，可使病灶得到理想現(xiàn)實(shí)并形成鮮明對(duì)比，且無(wú)毒副作用，也不會(huì)被腸道吸收，患者接受度相對(duì)較高。但其進(jìn)入正常后會(huì)受到溫度影響發(fā)生融化，固態(tài)形態(tài)在腸道內(nèi)僅能維持15min左右，故掃描應(yīng)盡快完成。

綜上所述，MSCT排便造影用于便秘患者檢查可有效明確患者原發(fā)病，為患者治療提供參考，值得推廣應(yīng)用。