1.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院放射科(重慶 402260)

2.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院泌尿科(重慶 402260)

張秀富1 陳天明2,* 劉 穎2 韓振華2

前列腺肉瘤(prosticsarcoma，PS)屬于罕見前列腺惡性腫瘤，盡管早期臨床表現(xiàn)與常見的前列腺癌(prostate cancer，PCa)類似，但由于病灶組織學(xué)存在本質(zhì)性差異，PS惡性程度更高、侵襲性更強、進展更快而患者預(yù)后更差[1]，因此早期鑒別診斷至關(guān)重要。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是目前獲得臨床廣泛認(rèn)可的前列腺良惡性病變診斷方案[2-4]，具有較大應(yīng)用潛力。對此，本研究旨在分析PCa與PS在MRI影像特征的區(qū)別，研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年10月至2018年9月期間，我院收治的128例前列腺惡性腫瘤患者臨床資料?；颊吣挲g為23～84歲，平均年齡(53.27±9.60)歲；前列腺質(zhì)量25～107g，平均前列腺質(zhì)量(65.08±14.35)g；其中排尿困難92例，尿急/尿痛74例，血尿45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：穿刺活檢術(shù)病理學(xué)檢測結(jié)果符合前列腺惡性腫瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；年齡≥18歲者；MRI檢查完畢后行前列腺穿刺活檢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他部位原發(fā)性惡性腫瘤者；存在金屬植入物及幽閉恐懼癥等MRI檢查禁忌癥者；對比劑過敏、影像質(zhì)量欠佳或臨床資料不完整者。

1.2 儀器與檢查方法檢查前清潔直腸并排空尿液，采用西門子公司Magnetism Essenza 1.5T超導(dǎo)型核磁共振成像系統(tǒng)，腹部相控線圈固定于恥骨聯(lián)合上緣；平掃序列T1WI軸位TR/TE=497ms/7ms，T2WI液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)軸位TR/TE=3328ms/80ms，層厚5mm，視野20cm×20cm，矩陣512×512，掃描范圍自髂動脈分叉水平至盆底；彌散加權(quán)成像(DWI)序列平面回波成像(EPI)軸位TR/TE=2500ms/54ms，層厚3mm，視野20cm×20cm，矩陣128×128，b值分別設(shè)定為0、800s/mm2，掃描范圍涵蓋整個前列腺與精囊；動態(tài)對比增強(DCE)序列T1擾相梯度回波-水激勵(T1FFE-WATS)軸位TR/TE=9.9ms/5.0ms，層厚5mm，視野20cm×20cm，矩陣256×256，掃描范圍涵蓋整個前列腺與精囊，掃描按順序前高壓團注釓噴酸葡胺0.2mmol/kg與20mL生理鹽水，進行延遲增強掃描。

1.3 圖像處理與判讀影像資料傳入MRWP后處理工作站，由科內(nèi)高年資醫(yī)師在未知病理檢測結(jié)果前提下進行閱片，平掃序列圖像主要關(guān)注病灶形態(tài)、大小、信號強度及與周圍組織的關(guān)系；DWI圖像選取避開脂肪、淋巴結(jié)、血管、尿道、出血及鈣化的病灶興趣體素讀取表觀彌散系數(shù)(ADC)，調(diào)適ADC偽彩圖輔助診斷；DCE序列觀察灶區(qū)各位點增強情況，對興趣體素提取時間-信號強度(SI-T)曲線，并觀察其曲線走勢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示；計數(shù)資料以例數(shù)、百分率表示，不同序列間比較實施χ2檢驗；一致性檢驗以Kappa值描述，Kappa≥0.7表示一致性良好，0.7＞Kappa≥0.4表示一致性尚可；雙側(cè)檢驗均以P＜0.05代表有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺活檢術(shù)病理檢測結(jié)果128例前列腺惡性腫瘤患者中，檢出PCa 115例(89.84%)，包括腺癌109例(85.16%)、導(dǎo)管內(nèi)癌4例(3.12%)、尿路上皮細(xì)胞癌2例(1.56%)；檢出PS 13例(10.16%)，橫紋肌肉瘤5例(3.92%)、平滑肌肉瘤4例(3.12%)、纖維肉瘤2例(1.56%)、梭形細(xì)胞肉瘤1例(0.78%)、間質(zhì)源性未分類肉瘤1例(0.78%)。

2.2 平掃序列診斷結(jié)果及影像特征平掃序列鑒別診斷前列腺惡性腫瘤準(zhǔn)確率為87.50%(112/128)，靈敏度與特異度分為別為88.70%、76.92%，與穿刺活檢術(shù)病理檢測一致性尚可(Kappa=0.489)，見表1。PCa T1WI信號不均勻而結(jié)構(gòu)分辨率較差，T2WI能基本辨認(rèn)中央腺體與周圍帶，表現(xiàn)為月牙形中混雜高信號包繞類圓形低信號區(qū)域，能識別外周帶局限性低信號灶，病灶呈規(guī)則形態(tài)且結(jié)構(gòu)基本完整，伴或不伴有輕度分葉征；PS T1WI信號不均勻，而T2WI呈高低混雜信號，病灶不規(guī)則增大且分葉嚴(yán)重，腺體喪失正常結(jié)構(gòu)(圖1～2)。

2.3 DWI序列診斷結(jié)果及影像特征DWI序列鑒別診斷前列腺惡性腫瘤準(zhǔn)確率為90.62%(116/128)，靈敏度與特異度分為別為91.30%、84.62%，與穿刺活檢術(shù)病理檢測一致性尚可(Kappa=0.596)，見表2。PCa在DWI下外周帶與中央腺體均呈高信號且信噪比較低，ADC偏低水平但均一性良好，借助ADC偽彩圖能觀測病灶累及范圍；PS在DWI下多表現(xiàn)為液體彌散受限高信號，病灶A(yù)DC值更低且異質(zhì)性較大，灶區(qū)邊界模糊，內(nèi)部存在明顯局部液化、壞死與囊變區(qū)域(圖3～4)。

表1 平掃序列鑒別診斷前列腺惡性腫瘤結(jié)果(例)

圖1 PCa患者，80歲，T2WI序列圖像。圖2 PS患者，43歲，T2WI序列圖像。

圖3 PCa患者，69歲，DWI序列圖像。圖4 PS患者，43歲，DWI序列圖像。

表2 DWI序列鑒別診斷前列腺惡性腫瘤結(jié)果(例)

2.4 DCE序列診斷結(jié)果及影像特征DCE序列鑒別診斷前列腺惡性腫瘤準(zhǔn)確率為92.97%(119/128)，與平掃、DWI序列比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.213，P=0.331)，靈敏度與特異度分為別為93.91%、84.62%，與穿刺活檢術(shù)病理檢測一致性尚可(Kappa=0.671)，見表3。PCa在DCE下呈現(xiàn)病灶明顯不規(guī)則強化，門脈期結(jié)節(jié)灶增強較多，且充盈速度較快，T-SI曲線為速升速降/緩降型；PS在DCE下呈現(xiàn)病灶明顯不規(guī)則強化，門脈期結(jié)節(jié)灶增強較少，囊性病變與病灶邊緣增強較多，局灶性壞死區(qū)域增強不明顯，T-SI曲線包括流入型與平臺型兩種，典型案例見圖5。

圖5 典型案例T-SI曲線圖。曲線A PCa患者，77歲，DCE序列所得T-SI曲線。曲線B PS患者，39歲，DCE序列所得T-SI曲線。

表3 DCE序列鑒別診斷前列腺惡性腫瘤結(jié)果(例)

3 討 論

據(jù)相關(guān)文獻報道，T2WI仍是MRI診斷PS的首選序列，可憑借其低信號特征與邊緣清晰度充分認(rèn)識瘤體結(jié)構(gòu)以及推擠、周圍組織浸潤情況，因此易于識別外周帶結(jié)節(jié)、包膜侵犯、神經(jīng)血管束變形等征象，并可觀察直腸前壁、膀胱后壁精囊受累情況[6]。本研究結(jié)果顯示，平掃序列鑒別診斷前列腺惡性腫瘤準(zhǔn)確率為87.50%，PS與PCa在影像中表現(xiàn)為分葉征與前列腺外形差異。相關(guān)學(xué)者表示，PS由于生長迅速，患者就診時多處于進展期，腫塊已將中央腺體與外周帶結(jié)構(gòu)破壞[7]，通常情況下容易與PCa區(qū)分開。

目前DWI仍是描述活體狀態(tài)組織內(nèi)水分子擴散運動的唯一檢查方法，其ADC數(shù)值主要受到細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞外液量、細(xì)胞膜通透性及細(xì)胞外間隙大小等因素影響[8]。前列腺惡性腫瘤為異常增殖的腫瘤細(xì)胞，核漿比較高而含水量少[9]，在DWI下均表現(xiàn)為液體彌散受限，但PCa瘤體因保留前列腺結(jié)構(gòu)而單位體積內(nèi)細(xì)胞數(shù)量增加幅度較小，PS則在細(xì)胞密度與腺體外觀上變化均較大，因此PCa測得ADC值明顯較PS更低。本研究中，DWI序列鑒別診斷前列腺惡性腫瘤準(zhǔn)確率為90.62%，較平掃序列有些許上升但無明顯差異，初步猜測認(rèn)為，PCa以腺體增生為主，細(xì)胞外液豐富，而PS則以肌纖維增生為主，細(xì)胞外液較少，故造成水分子彌散受阻。

釓類對比劑充盈與廓清速率是DCE序列檢測的核心內(nèi)容，多認(rèn)為與感興趣區(qū)域微血管密度、血管壁通透性及細(xì)胞外間隙等關(guān)系密切[10]。有關(guān)專家指出，DCE增強下前列腺惡性腫瘤邊界清晰度較高，結(jié)合血供信息，能明確顯示瘤體大小及其與周圍脂肪、包膜、精囊腺的關(guān)系[11]，可有利于判斷腫瘤囊外侵犯特征。本研究發(fā)現(xiàn)，DCE序列鑒別診斷前列腺惡性腫瘤準(zhǔn)確率為92.97%，可為PCa與PS提供不同類型T-SI走勢。Berman等[12]認(rèn)為，中央腺體血供較外周帶更為豐富，PCa病灶多位于外周帶，且新生出不成熟血管網(wǎng)，血管阻力小而廓清對比劑更容易。

綜上所述，MRI可借助平掃、DWI、DCE多種序列對鑒別診斷前列腺惡性腫瘤保持較高準(zhǔn)確性，有利于早期確診以改善患者預(yù)后。