新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院影像中心(新疆 喀什 844000)

馬海鴻 譚 娟 趙 波*

腎臟占位性病變包括良性病變和惡性病變，惡性病變治療效果及預(yù)后均較差。據(jù)統(tǒng)計(jì)，惡性病變中腎癌發(fā)病率及死亡率最高，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。該病早期無典型臨床表現(xiàn)及體征，多為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著影像技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)健康意識(shí)的提高，對(duì)該病的早期診斷率有所提高，及早干預(yù)并治療對(duì)提高腎臟占位疾病短期生存率有重要價(jià)值[2]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，良惡性腫瘤常較難鑒別，影響治療方法的選擇[3]。有文獻(xiàn)指出，雙源CT雙能量掃描可解決常規(guī)CT掃描較單一的表現(xiàn)，可經(jīng)過相應(yīng)軟件處理得到虛擬平掃圖像及碘圖，減少運(yùn)動(dòng)偽影，提高分辨率[4]。已有大量研究將雙源CT雙能量掃描應(yīng)用于各種良惡性腫瘤鑒別診斷中并取得顯著效果，但綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)腎臟占位病變鑒別診斷的相關(guān)報(bào)道較少[5]。因此，本研究將雙源CT雙能量掃描應(yīng)用于腎臟占位病變的鑒別診斷中，旨在為臨床更優(yōu)診斷方案提供參考，現(xiàn)作以下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2017年12月我院腎外科收治的68例腎臟占位患者的臨床資料，研究取得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)檢查方法不同將其分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組(n=32)行常規(guī)CT平掃，研究組(n=36)行雙源CT雙能量增強(qiáng)檢查。研究組平均年齡(46.69±14.65)歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(22.31±9.46)kg/m2；平均病程(52.76±25.34)月；其中腎癌10例，腎錯(cuò)構(gòu)瘤8例，腎囊腫14例。對(duì)照組平均年齡(46.37±15.02)歲；BMI(22.52±10.05)kg/m2；平均病程(51.86±25.34)月；其中腎癌12例，腎錯(cuò)構(gòu)瘤8例，腎囊腫16例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)檢查符合腎臟占位相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；所得重建圖像清晰，不受其他偽影影響；年齡20～65歲；入組前未進(jìn)行任何治療；對(duì)本研究配合，不中途退出。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究中的檢查不耐受，對(duì)碘過敏；入院資料不詳細(xì)，相關(guān)檢查不完善；合并嚴(yán)重精神病或溝通障礙；妊娠或哺乳期婦女；有其他方面的嚴(yán)重腫瘤疾病。

1.2 方法兩組均聯(lián)合自制問卷調(diào)查表(經(jīng)驗(yàn)證K＞0.87，可信度高)和臨床病例，問卷調(diào)查剔除重復(fù)樣本和不合格問卷。收集患者一般資料包括性別、年齡、BMI、家族史、病程。對(duì)照組行常規(guī)雙源CT平掃：(1)取雙手舉過頭頂仰臥位，從患者整個(gè)胸腹腔進(jìn)行掃查；(2)使用Definition Flash炫速雙源CT(德國(guó)西門子公司)自肝上緣胸廓入口至髂脊上方進(jìn)行全腹部及胸部掃描，掃描參數(shù)設(shè)置為管電壓140kV、管電流分別是157mAs、旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s/r，螺距0.6、層厚0.75mm、視野280mm×280mm；(3)將掃描結(jié)果輸入工作站，用3D進(jìn)行多平面組建得常規(guī)平掃圖像。研究組行雙源雙能量增強(qiáng)掃描：(1)選擇碘帕醇注射液(上海博萊科信誼藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20030121，規(guī)格100mL：370mg/mL)經(jīng)4.0mL/s速度注入右肘靜脈，注射結(jié)束后立即以4.0mL/s速度注入生理鹽水(深圳萬樂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z43020993)10mL；(2)注射完畢后延遲60s采用對(duì)照組所用CT儀器進(jìn)行掃描，掃描方法與掃描參數(shù)和對(duì)照組相同；(3)掃描后進(jìn)行圖像處理：雙能量圖像調(diào)入虛擬VNC處理程序后生成碘圖，并在相應(yīng)感興趣區(qū)(ROI)勾畫平均CT值、信號(hào)噪聲比(signal noise ratio，SNR)、對(duì)比噪聲比(contrast noise ratio，CNR)、碘濃度、圖像質(zhì)量評(píng)分、對(duì)比增強(qiáng)率，所有分析測(cè)量由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)超過五年的專業(yè)醫(yī)師在不知病情的情況下判斷；將掃描得到的各單能量下圖像利用ME軟件處理得單能譜圖像(橫坐標(biāo)：40～140keV單能量，縱坐標(biāo)：CT值)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)兩組CT圖像；(2)兩組平均CT值、SNR、CNR、碘濃度、圖像質(zhì)量評(píng)分、對(duì)比增強(qiáng)率：SNR=ROI腎實(shí)質(zhì)/腎實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)差；CNR=(ROI腎實(shí)質(zhì)-ROI皮下脂肪)/皮下脂肪標(biāo)準(zhǔn)差；圖像質(zhì)量評(píng)分≥3分表示能滿足診斷要求，具體標(biāo)準(zhǔn)見表1；(3)雙源CT雙能量掃描的能譜曲線圖及斜率。

表1 圖像質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料(平均CT值、SNR、CNR、碘濃度、圖像質(zhì)量評(píng)分、對(duì)比增強(qiáng)率)采用(±s)比較；多組間比較采用方差分析；KaPPa檢驗(yàn)比較檢查方法與病理學(xué)檢查一致性。作出推論得出P值，P＜0.05說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圖像檢出情況比較研究組獲得碘圖，對(duì)照組獲得平掃圖像，參照病理圖作出比較。研究組檢出腎癌10例(10/10)，腎錯(cuò)構(gòu)瘤8例(8/8)，腎囊腫14例(14/14)，完全符合病理學(xué)診斷特點(diǎn)，與病理學(xué)檢查一致性較強(qiáng)(K=0.78)；對(duì)照組檢出腎癌12例(10/12)，腎錯(cuò)構(gòu)瘤8例(6/8)，腎囊腫16例(20/16),與病理學(xué)檢查一致性較強(qiáng)(K=0.53)；腎囊腫、腎癌圖像見圖1～2。

圖1 患者，女，52歲，腎囊腫圖。圖2 患者，女，53歲，腎癌圖。

2.2 平均CT值、SNR、CNR、碘濃度、圖像質(zhì)量評(píng)分、對(duì)比增強(qiáng)率比較由表2可知，兩兩比較兩組平均CT值、SNR、CNR、碘濃度、圖像質(zhì)量評(píng)分、對(duì)比增強(qiáng)率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；單因素方差分析研究組腎癌、腎錯(cuò)構(gòu)瘤、腎囊腫平均CT值、SNR、CNR、碘濃度、圖像質(zhì)量評(píng)分、對(duì)比增強(qiáng)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，而對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.3 雙源CT雙能量掃描的能譜曲線圖由圖3、圖4、圖5可知，腎錯(cuò)構(gòu)瘤、腎癌、腎囊腫能譜曲線圖中隨著單能量遞增，CT值遞減；以正常腎臟組織能譜曲線圖作比較發(fā)現(xiàn)，腎錯(cuò)構(gòu)瘤在單能量為40～80keV下降最明顯、之后平行，腎囊腫在單能量為40～140keV內(nèi)CT值變化均不顯著；腎癌在單能量為40～100keV下降最明顯、100～140keV較緩慢。

表2 兩組平均CT值、SNR、CNR、碘濃度、圖像質(zhì)量評(píng)分、對(duì)比增強(qiáng)率比較(x- ±s)

圖3 患者，女，53歲，腎錯(cuò)構(gòu)瘤。圖4 患者，女，53歲，腎囊腫。圖5 患者，女，53歲，腎癌。

2.4 腎錯(cuò)構(gòu)瘤、腎囊腫、腎癌的斜率比較單因素方差分析四組之間能譜曲線斜率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；兩兩比較腎癌、腎錯(cuò)構(gòu)瘤、腎囊腫、正常腎臟組織能譜曲線圖斜率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見表3。

2.5 雙源CT雙能量對(duì)鑒別診斷不同腎臟占位病變的ROC曲線分析雙能量掃描對(duì)鑒別診斷不同腎臟占位病變的敏感性和特異性均高于常規(guī)平掃(P＜0.05)，見表4。

表3 腎錯(cuò)構(gòu)瘤、腎囊腫、腎癌的斜率比較(x- ±s)

3 討 論

大量臨床資料顯示，超聲、核磁共振(nuclear magnetic resonance，MRI)、CT檢查均在腎臟占位性病變疾病中有較高診斷價(jià)值[6]。超聲診斷作為一種對(duì)腎臟占位病變檢查最敏感且無創(chuàng)手段之一被廣泛應(yīng)用，但有文獻(xiàn)指出，超聲通過判斷腫瘤血流分布及速度來區(qū)分良惡性腫瘤具有較大局限性[7]。因不同占位性質(zhì)的病變內(nèi)外部血流信號(hào)常相似且較豐富而易造成混淆，這也是超聲檢查常誤將錯(cuò)構(gòu)瘤診斷為腎癌主要原因之一。MRI可顯示腫瘤侵犯特點(diǎn)及瘤栓，對(duì)判斷病理亞型也有一定優(yōu)勢(shì)，但該檢查對(duì)呼吸較敏感常引起病灶掃描延遲，且不能檢出一些小病灶。目前CT是應(yīng)用范圍最廣的診斷方法之一，但常規(guī)CT易受脂肪、細(xì)胞分化程度的影響，在評(píng)價(jià)腎臟功能時(shí)不能更好發(fā)現(xiàn)各部分細(xì)微差別造成誤診。另外其對(duì)人體造成的輻射也是研究熱點(diǎn)之一。

表4 雙源CT雙能量對(duì)鑒別診斷不同腎臟占位病變的ROC曲線

雙源CT雙能量是通過融合技術(shù)得到全面體現(xiàn)各組織特點(diǎn)的圖像，進(jìn)行虛擬平掃降低了輻射。以前的報(bào)道顯示不同性質(zhì)占位病變的平均CT值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；劉盼等[8]指出虛擬平掃對(duì)腎癌診斷特異性和敏感性分別為87.9%和82.3%；韓波[9]研究將雙源CT應(yīng)用于腎臟占位中發(fā)現(xiàn)，雙源CT可提高平均CT值，與病理學(xué)檢查一致性較高，且可顯著減少輻射劑量。本研究結(jié)果顯示，兩種不同檢查方法下不同性質(zhì)腎臟占位平均CT值、SNR、CNR、碘濃度、圖像質(zhì)量評(píng)分、對(duì)比增強(qiáng)率均有顯著差異，與上述文獻(xiàn)較為一致，說明雙源CT的臨床價(jià)值。究其作用機(jī)制分析發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)相對(duì)低能X線束由于發(fā)生吸收及康普頓散效應(yīng)而衰減發(fā)生變化，雙能量掃描應(yīng)用對(duì)比劑更易獲得變化特點(diǎn)，從而可分析不同組織成分。另雙能量掃描可獲得兩組光子能量數(shù)據(jù)得到加權(quán)融合圖像，使其CT值在適合觀察的強(qiáng)化區(qū)域中隨著單能量改變而變化。Li等[10]研究表明，對(duì)病灶對(duì)比劑攝取進(jìn)行評(píng)估時(shí)，通過比較病灶在碘圖上密度及變化特點(diǎn)，可提高鑒別組織強(qiáng)化的能力。碘圖可定性分析碘含量，也可定量分析碘濃度，對(duì)鑒別診斷提供有用信息。研究表明，腎癌早期惡性病變與良性結(jié)節(jié)增生均為血供病變，CT雙能量碘圖分析對(duì)鑒別診斷有一定價(jià)值[11]。張其宇等[12]對(duì)該研究進(jìn)一步分析得出，CT雙能量掃描鑒別診斷良肝癌和肝結(jié)節(jié)敏感度和特異度均為100%，主要原因與能譜曲線圖斜率對(duì)CT值進(jìn)行定量分析，進(jìn)而明確腎癌及良性病變的差異性?，F(xiàn)代影像學(xué)認(rèn)為，能譜曲線斜率、碘濃度可為肝癌臨床診治及預(yù)后評(píng)價(jià)提供理論依據(jù)。李衛(wèi)俠等[13]研究發(fā)現(xiàn)肝癌與肝血管瘤在單能量60keV下碘含量、能譜曲線斜率、平均CT值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。通過進(jìn)一步定量分析對(duì)比突出良惡性強(qiáng)化特征，鑒別肝癌及良性結(jié)節(jié)病變。雙能量碘圖與碘濃度可提高肝癌與肝結(jié)節(jié)病變的鑒別價(jià)值，與病理學(xué)檢查一致性較高。鐘建國(guó)等[14]研究發(fā)現(xiàn)CT雙能量成像定量分析在40keV下鑒別囊性腎癌和非囊性腎癌敏感性(94.32%)和特異性最高(82.27%)，可診斷傳統(tǒng)CT無法鑒別的病灶。Xia等[15]使用單能量成像和雙能量碘圖區(qū)別腎癌和腎囊腫發(fā)現(xiàn)雙能量碘圖對(duì)鑒別診斷價(jià)值更高。Purandare等[16]對(duì)肝臟病變的病理學(xué)檢查結(jié)果與雙能量碘圖進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，碘圖檢出結(jié)果與術(shù)后病理學(xué)檢查符合率(90.87%)高于傳統(tǒng)CT(82.35%)，提高了診斷率。本研究中，雙能量碘圖在不同性質(zhì)腎占位病變中的斜率、碘濃度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)腎癌、腎錯(cuò)構(gòu)瘤及腎囊腫鑒別診斷的敏感性和特性性均較高，較符合上述文獻(xiàn)。

綜上，雙源CT雙能量碘圖可提高不同性質(zhì)腎臟占位的平均CT值、SNR、CNR、碘濃度、圖像質(zhì)量評(píng)分、對(duì)比增強(qiáng)率，定量分析能譜曲線圖斜率和碘濃度，對(duì)鑒別診斷腎癌、腎錯(cuò)構(gòu)瘤及腎囊腫有較高準(zhǔn)確性，值得臨床推廣應(yīng)用。