1.黃岡智影影像診斷中心 (湖北 黃岡 438000)

2.黃岡市中醫(yī)院放射科 (湖北 黃岡 438000)

3.黃岡市婦幼保健院放射科(湖北 黃岡 438000)

鮮 明1,* 童 欣2 張 莉2 董萌萌3

近年來(lái)，原發(fā)性肝癌(HCC)發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。小肝癌(SHCC)的早期明確診斷與及時(shí)治療是改善患者預(yù)后及延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵，但因SHCC病灶較小、缺乏典型血供表現(xiàn)，一些肝臟良性病灶具有與SHCC相同的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(DCE-MRI)表現(xiàn)，使得SHCC的鑒別診斷存在一定難度[2]。MR擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)是能夠從分子水平上描述組織內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)的分子生物學(xué)特征，并以表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值對(duì)擴(kuò)散程度進(jìn)行量化，從而可呈現(xiàn)與組織含水量相關(guān)的形態(tài)、病理改變。通過(guò)測(cè)量病灶A(yù)DC值對(duì)于SHCC的定性診斷有著重要作用[3]。然而，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于DWI應(yīng)用于SHCC診斷的報(bào)道較少，且主要采用單b值模型，無(wú)法很好地反映活體組織水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)。本研究旨在探討多b值DWI聯(lián)合DCE-MRI在小肝癌鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年3月至2019年3月就診于我院并通過(guò)臨床檢查、超聲等發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)的疑似SHCC患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有肝硬化病史；年齡≥18歲；結(jié)節(jié)直徑均＜3cm；全部結(jié)節(jié)直徑總和＜3cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：有MRI檢查禁忌癥者；有肝外轉(zhuǎn)移者。80例患者中，男59例，女21例，年齡33～80歲，平均年齡(55.45±9.12)歲，結(jié)節(jié)大小1.0～2.8cm，平均結(jié)節(jié)大小(1.82±0.44)cm。所有患者均行常規(guī)MRI、DWI及DCE-MRI檢查，均經(jīng)術(shù)后病理或隨訪證實(shí)。

1.2 檢查方法采用GE Signa 3.0T 超導(dǎo)型MR掃描儀，檢查前受檢者空腹至少6h，指導(dǎo)進(jìn)行呼吸及屏氣訓(xùn)練，并向其講解檢查過(guò)程，以取得良好配合。檢查序列：軸位T1WI、T2WI及T1WI、T2WI脂肪抑制序列；掃描參數(shù)：TR/TE=5000ms/75.40ms，層厚為6mm，層距為1.5mm，視野40cm×40cm，矩陣為256×256。DCE-MRI采用容積采集技術(shù)(LAVA)，對(duì)比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量為0.2mmol/kg，注射速率為2.0mL/s；于對(duì)比劑注射完畢后15s開(kāi)始掃描，分別采集動(dòng)脈期(25～30s)、門靜脈期(55～60s)、延遲期(3～5min)圖像。

DWI掃描采用平面回波成像(EPI)序列。掃描參數(shù)：TR/TE=5000ms/81ms，層厚為8mm，層間距為2mm，視野為380mm×380mm，矩陣為128×128，激勵(lì)次數(shù)為3次，b值分別取20、60、100、400、600、800s/mm2。

1.3 圖像分析由2名高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行圖像分析，將DWI原始數(shù)據(jù)經(jīng)后處理工作站處理后得到各b值下的ADC圖，勾畫感興趣區(qū)(ROI)，計(jì)算各b值下病灶的ADC值，測(cè)量三次取平均值。ROI選?。阂圆∽冏畲髮用鏋橹行?，面積盡可能大，并盡量避開(kāi)出血、壞死區(qū)及血管、偽影及膽管等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料描述為(±s)，比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征(ROC)曲線分析ADC值對(duì)可疑SHCC的診斷價(jià)值；以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況80例疑似SHCC患者，共檢出92個(gè)病灶，經(jīng)術(shù)后病理或隨訪證實(shí)SHCC患者54例，非SHCC者26例(退變結(jié)節(jié)15例，肝血管瘤11例)。

2.2 肝臟占位病變的MRI表現(xiàn)15例退變結(jié)節(jié)共檢出19個(gè)病灶，常規(guī)MRI表現(xiàn)：T1WI呈較高信號(hào)，T2WI呈較低信號(hào)，DCE-MRI顯示與肝實(shí)質(zhì)呈同步強(qiáng)化，等信號(hào)；DWI表現(xiàn)為低信號(hào)。11例肝血管瘤(14個(gè)病灶)，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，DCE-MRI動(dòng)脈期病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期繼續(xù)強(qiáng)化，DWI表現(xiàn)為略高信號(hào)。54例SHCC患者(59個(gè)病灶)，其中6個(gè)病灶T1WI呈等信號(hào)，2個(gè)病灶T1WI呈高信號(hào)，51個(gè)病灶T1WI呈低信號(hào)；8個(gè)病灶T2WI呈等信號(hào)，51個(gè)病灶T2WI呈高信號(hào)；DCE-MRI動(dòng)脈期5個(gè)病灶無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)，其余54個(gè)病灶有著程度不一的強(qiáng)化；56個(gè)病灶門靜脈期呈等或低信號(hào)，3個(gè)病灶呈等信號(hào)；在DWI上58個(gè)病灶呈明顯高信號(hào)，1個(gè)病灶呈等信號(hào)。見(jiàn)圖1。

2.3 SHCC與非SHCC的多b值A(chǔ)DC值比較當(dāng)b值取20、60、100s/mm2等較小值時(shí)，SHCC及非SHCC的ADC值均較大，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。而當(dāng)b值取400、600、800s/mm2等較大b值時(shí)SHCC及非SHCC的ADC值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，SHCC明顯小于非SHCC。見(jiàn)表1。

2.4 ADC值診斷疑似SHCC的ROC曲線取b值=400s/mm2的ADC值進(jìn)行分析，繪制ADC值診斷SHCC的ROC曲線，結(jié)果顯示，曲線下面積為0.926，截?cái)嘀禐?.26×10-3mm2/s時(shí)，診斷的敏感度為83.3%，特異度為93.1%，準(zhǔn)確度為86.4%。

2.5 DWI聯(lián)合DCE-MRI對(duì)SHCC的診斷效能DWI聯(lián)合DCEMRI診斷SHCC的特異度為88.46%，明顯高于單純DCE-MRI，且聯(lián)合診斷的敏感度仍保持在90%以上。

3 討 論

早期診斷SHCC對(duì)于改善患者預(yù)后有著重要意義[4-5]。MRI檢查是目前肝臟局部病變?cè)\斷的理想選擇，較之超聲及螺旋CT有著明顯優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于微小病灶的檢測(cè)仍存在一定難度[6]。T2WI是目前檢測(cè)病灶最為敏感的序列，但仍難以顯示微小病灶，對(duì)于慢性肝病發(fā)展而來(lái)的各種結(jié)節(jié)的定性診斷仍較為困難。DCE-MRI雖顯著提高了微小病灶的檢測(cè)能力，但僅70%肝癌存在豐富的肝動(dòng)脈供血，且于動(dòng)脈期強(qiáng)化時(shí)方可檢出，其他血供缺乏的小體積肝癌極易漏診[7-8]。

-±s)表1 SHCC與非SHCC的多b值A(chǔ)DC值比較(x

表2 DWI聯(lián)合DCE-MRI與單純DCE-MRI對(duì)SHCC的診斷效能[%(n)]

DWI是目前唯一能夠觀察活體組織水分子運(yùn)動(dòng)的影像檢測(cè)方法。其對(duì)水分子運(yùn)動(dòng)尤為敏感，通過(guò)呈現(xiàn)組織含水量相關(guān)的形態(tài)、病理改變，從而能夠很好地進(jìn)行病變的定性診斷[9-10]。b值為擴(kuò)散敏感梯度因子，決定著檢測(cè)組織水分子彌散運(yùn)動(dòng)的敏感性。探討不同b值下肝臟占位病變的ADC值變化情況，有助于更好地進(jìn)行病變定性診斷。

通常而言，活體組織內(nèi)部細(xì)胞組分越多，組織間隙就越小，水分子的彌散運(yùn)動(dòng)將受限，ADC值也會(huì)越小[11-12]。水分子的運(yùn)動(dòng)除了水分子真實(shí)意義的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，還包括毛細(xì)血管的微血流灌注。而血流灌注可造成體素內(nèi)質(zhì)子群相位不相干，這會(huì)使得ADC測(cè)值較實(shí)際值偏高[13]。b值較小情況下，血流灌注產(chǎn)生的影響較大，ADC測(cè)值偏差較大。在本研究中，b值取20、60、100s/mm2時(shí)，SHCC與非SHCC的ADC值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是因?yàn)榈蚥值情況下，血流灌注產(chǎn)生影響較大，導(dǎo)致較高的ADC值，ADC測(cè)值無(wú)法反映水分子真實(shí)擴(kuò)散情況；夏林峰等[14]報(bào)道也闡述了該點(diǎn)，但仍需驗(yàn)證。而當(dāng)b值取400、600、800s/mm2等較大b值時(shí)，SHCC及非SHCC的ADC值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這是因?yàn)樵谳^高b時(shí)，血流灌注影響小，能夠客觀準(zhǔn)確地反映水分子彌散運(yùn)動(dòng)。Wu等[15]研究表明，b值＞400s/mm2時(shí)，ADC值受血流灌注的影響小，這與本研究結(jié)果一致。

本研究取由小到大的多個(gè)b值，能夠獲取更多層面的信息。筆者認(rèn)為，多b值DWI的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在能夠在多組b值A(chǔ)DC圖像選取其中最為敏感的圖像進(jìn)行分期判斷，還可對(duì)多b值A(chǔ)DC圖予以綜合判斷，從而有助于更準(zhǔn)確的診斷。本研究還以b值=400s/mm2的ADC值進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，曲線下面積為0.976，當(dāng)截?cái)嘀禐?.26×10-3mm2/s時(shí)，診斷的敏感度為92.3%，特異度為91.1%，表明DWI對(duì)于SHCC的診斷有較高價(jià)值。DCE-MRI分辨率高，對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的辨別有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于血供缺乏的小體積肝癌仍難以檢出[15]。本研究結(jié)果顯示，DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷SHCC的敏感度為90.74%，特異度為88.46%，特異度較單純DCE-MRI明顯提高?？梢?jiàn)DCE-MRI聯(lián)合DWI聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于SHCC的鑒別診斷有重要價(jià)值。

綜上所述，多b值DWI能夠獲取更多層面的信息，對(duì)于SHCC的診斷有重要價(jià)值。DWI聯(lián)合DCE-MRI有助于SHCC的鑒別診斷，值得臨床借鑒。本研究樣本量較小，其研究結(jié)果仍需大樣本量的病例報(bào)道加以驗(yàn)證。