鄭州人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 (河南 鄭州 450000)

史景璐*

纖維化作為慢性肝病進展為肝硬化的必然途徑，屬于典型的可逆性病變，但由于早期病變癥狀不明顯，且尚未形成假小葉，肝臟硬度變化較小[1]，仍有賴于有創(chuàng)的病理學(xué)檢查方可確診。超聲、體層攝影(computed tomography，CT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)仍是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的肝纖維化影像學(xué)檢查方法[2-4]，考慮到MRI設(shè)備昂貴且檢查耗時較長，因而在我國推廣應(yīng)用有一定難度。因此，本研究旨在分析彩超與CT檢查對慢性肝病肝纖維化的評估效能，現(xiàn)將取得成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2017年7月至2019年6月期間，我院收治的106例慢性肝病肝纖維化患者臨床資料，其中男性74例，女性32例；年齡為31～75歲，平均年齡(51.93±11.47)歲；病毒性肝炎64例，非酒精性脂肪肝22例，酒精性脂肪肝10例，膽汁性肝硬化7例，血吸蟲性肝病3例。根據(jù)肝穿刺活檢結(jié)果將其分中重度組(METAVIR F3+F4期，n=31)、輕度組(METAVIR F1+F2期，n=38)、對照組(METAVIR F0期，n=37)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果均符合慢性肝病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡≤75歲的成年患者；1周內(nèi)完善彩超、CT檢查及肝穿刺活檢。

排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為先天性肝硬化、肝臟占位性病變；既往有肝膽外科手術(shù)等影響肝臟血流供應(yīng)的腹部手術(shù)史；合并門靜脈血栓形成或2周內(nèi)有上消化道出血病史；伴有對比劑過敏。

1.2 儀器與檢查方法彩超檢查采用SIEMENS ACUSON S3000型彩色多普勒超聲診斷儀，給予6C1-HD探頭(頻率3.5～5.0MHz)，作常規(guī)肝臟區(qū)域橫向、縱向多角度多切面掃查，測量形態(tài)學(xué)參數(shù)并仔細觀察內(nèi)部及后方回聲，開啟多普勒模式，觀察血管分布并檢測相關(guān)參數(shù)。CT檢查前確保禁飲食8h，采用PHILIPS Brilliance 64層螺旋CT掃描儀，管電壓120kV，管電流250mAs，螺距0.89，層厚7.5mm，平掃范圍上至膈頂，下至肝臟、脾臟下緣；完成平掃后靜脈高壓團注碘帕醇注射液[370mg(I)/mL]60mL，注射速率6mL/s，隨后相同速率團注生理鹽水20mL促進循環(huán)，注射后8s啟動掃描，8～30s每隔2s采集一次，30～75s每隔3s采集一次。

1.3 影像處理與分析將CT影像拷貝至Extended Brilliance W o r k s pa ce 進行后處理，平掃影像根據(jù)信號強度閾值95～2900HU提取肝實質(zhì)范圍，畫筆工具勾勒輪廓并在三維可視化條件下進行重建，計算相關(guān)體積，并尋找門靜脈右支主干層面測量其前壁與左內(nèi)葉后緣之間的垂直距離作為前間隙水平進行測量；灌注影像經(jīng)由自動對位、呼吸校正等處理后以非去卷積最大斜率法構(gòu)建雙輸入單室模型，軸位標(biāo)記腹主動脈、肝動脈、門靜脈、脾動脈主干及相關(guān)興趣區(qū)域，并測算相關(guān)灌注參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所得資料均錄入統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)表示，計量資料以(±s)表示，組間整體比較采用單因素方差分析，對分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進一步借助SNK-q檢驗作兩兩組間比較，設(shè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 彩超下形態(tài)學(xué)參數(shù)比較中重度組脾長徑、脾厚度、膽囊壁厚度均明顯大于輕度組與對照組(P＜0.05)；血小板計數(shù)(PLT)/脾長徑比較顯示，中重度組＜輕度組＜對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者彩超下形態(tài)學(xué)參數(shù)比較(±s)

表1 三組患者彩超下形態(tài)學(xué)參數(shù)比較(±s)

注：＊、#分別表示與對照組、輕度組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。下同。

組別 例數(shù) 脾長徑(cm) 脾厚度(cm) 膽囊壁厚度(cm) PLT/脾長徑(109 L-1/cm)中重度組 31 12.41±1.87＊,# 3.30±0.61＊,# 0.28±0.05＊,# 688.02±183.54＊,#輕度組 38 10.02±2.15 2.84±0.69 0.22±0.07 859.27±232.05＊對照組 37 9.17±2.03 2.62±0.58 0.20±0.06 1106.49±246.13#F 22.656 10.072 15.289 30.117 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 彩超下血流動力學(xué)參數(shù)比較門靜脈、脾靜脈主干內(nèi)徑比較顯示，中重度組＞輕度組＞對照組(P＜0.05)；門靜脈、脾靜脈平均血流速度比較顯示，中重度組＜輕度組＜對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者彩超下血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表2 三組患者彩超下血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù) 門靜脈主干內(nèi)徑(mm) 脾靜脈主干內(nèi)徑(mm) 門靜脈平均血流速度(cm/s) 脾靜脈平均血流速度(cm/s)中重度組 31 17.86±1.82＊, # 11.53±1.32＊, # 8.83±1.54＊,# 15.62±1.89＊, #輕度組 38 15.23±1.60＊ 9.62±1.41＊ 11.52±1.60＊ 13.04±2.11＊對照組 37 10.42±1.57# 6.38±1.34# 15.18±1.96# 10.48±1.92#F 178.942 126.207 117.576 56.869 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 三組患者CT下形態(tài)學(xué)參數(shù)比較(±s)

表3 三組患者CT下形態(tài)學(xué)參數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù) 肝左外葉體積(cm3) 肝右葉體積(cm3) 肝尾葉體積(cm3) 門靜脈右支前間隙(mm)中重度組 31 225.74±46.33 506.32±122.38＊, # 31.53±8.37＊, # 12.69±2.67＊, #輕度組 38 213.59±47.20 593.47±146.25＊ 36.26±9.44 7.25±2.40對照組 37 208.61±45.19 713.21±191.12# 38.95±9.28 6.18±2.05 F 1.202 14.867 5.698 71.482 P 0.305 ＜0.001 0.004 ＜0.001

2.3 CT下形態(tài)學(xué)參數(shù)比較三組肝左外葉體積比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。肝右葉體積比較顯示，中重度組＜輕度組＜對照組(P＜0.05)；中重度組肝尾葉體積明顯小于輕度組與對照組，門靜脈右支前間隙則明顯大于輕度組與對照組(P＜0.05)，見表3。

表4 三組患者CT下血流灌注參數(shù)比較(±s)

表4 三組患者CT下血流灌注參數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù) 肝動脈灌注量[mL/(100g·min)] 門靜脈灌注量[mL/(100g·min)] 肝臟灌注指數(shù)(%) 肝血容量(mL/100g)中重度組 31 29.13±3.28＊ 68.43±9.57＊, # 30.26±3.63＊, # 122.50±5.85＊, #輕度組 38 28.49±3.75＊ 85.29±10.41＊ 25.35±3.17＊ 130.67±6.31＊對照組 37 26.03±3.62# 104.51±12.16# 21.82±2.56# 134.82±5.94#F 7.395 94.407 61.818 35.689 P 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 CT下血流灌注參數(shù)比較中重度組與輕度組肝動脈灌注量均明顯高于對照組(P＜0.05)；門靜脈灌注量、肝血容量比較顯示，中重度組＜輕度組＜對照組(P＜0.05)；肝臟灌注指數(shù)比較顯示，中重度組＞輕度組＞對照組(P＜0.05)，見表4。

3 討 論

肝纖維化引起的門靜脈高壓是導(dǎo)致脾臟血流動力學(xué)改變的主要原因，由于脾竇進行性擴張淤血，在肝纖維化進展至失代償?shù)倪^程中，脾臟體積與硬度隨之發(fā)生改變[6]，既往研究多認(rèn)為脾臟形態(tài)學(xué)特征改變，可排除肝內(nèi)膽汁淤積與急性炎癥導(dǎo)致的肝臟損害，對慢性肝病進程分析可更為準(zhǔn)確[7]。本研究中，中重度組脾長徑、脾厚度、膽囊壁厚度均顯著較輕度對照組更大，但輕度組與對照組差異較小，這表明脾臟形態(tài)學(xué)變化并不能反映肝纖維化早期病變，仍需要結(jié)合PLT比值及肝脾血流動力學(xué)參數(shù)協(xié)助評估。有關(guān)學(xué)者認(rèn)為，門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)單一檢查模式應(yīng)用價值有限，可借助超聲造影、瞬時/實時剪切波彈性成像、聲脈沖輻射力成像等前沿技術(shù)加以優(yōu)化[8]。

隨著多層螺旋CT的推廣，肝纖維化的CT診斷體現(xiàn)出更強的可重復(fù)性與便捷性優(yōu)勢，由于圖像層厚更薄，三維重建模型能更清晰顯示肝葉輪廓、脈管、次級膽管走行[9]，使得形態(tài)學(xué)評估需求得以滿足。由于肝葉細胞壞死與變性可伴隨肝實質(zhì)細胞容量變化，因此肝臟體積可間接反映其容量大小，然而纖維化早期，纖維化變程度較低且分布均勻，肝葉比例仍屬正常，且表面包膜仍較為光整[10]。有關(guān)研究指出，正常情況下門靜脈右支前間隙非常狹窄，但肝纖維化通過假小葉再生結(jié)節(jié)形成導(dǎo)致左內(nèi)葉發(fā)生萎縮，可引起間隙增寬，不同于右葉病情進展過程中可能出現(xiàn)的先增大后萎縮的變化特征，左內(nèi)葉前部間隙上升趨勢更為穩(wěn)定[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，中重度組肝尾葉體積及門靜脈右支前間隙均與輕度組、對照組差異較大，而中重度組與輕度組肝動脈灌注量則明顯高于對照組，三組在門靜脈灌注量、肝臟灌注指數(shù)、肝血容量方面兩兩組間比較均有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明CT下肝臟形態(tài)學(xué)檢查能有效鑒別中重度與輕度肝纖維化，還需借助CT灌注成像高時間分辨率特性，通過觀察肝動脈、門靜脈雙重供血系統(tǒng)隨纖維化進程的改變情況，從側(cè)面反映肝臟反饋調(diào)節(jié)與代償能力。

綜上所述，慢性肝病患者肝纖維化發(fā)生與進展可在彩超與CT下臟器形態(tài)學(xué)、血流動力學(xué)及血流灌注參數(shù)上產(chǎn)生顯著變化，影像學(xué)檢查可為臨床評估肝纖維化提供可靠證據(jù)，從而避免患者接受不必要的肝穿刺活檢，具有較高臨床應(yīng)用價值。