1.周口市中心醫(yī)院心電圖室(河南 周口 466000)

2.周口市中心醫(yī)院心內(nèi)科(河南 周口 466000)

3.周口市中心醫(yī)院CT室(河南 周口 466000)

4.河南省人民醫(yī)院心功能科(河南 鄭州 450003)

郭昭明1,* 王 慧2 左玉娟1 王全來3 楊麗紅4

心絞痛分為穩(wěn)定型以及不穩(wěn)定型心絞痛，其中不穩(wěn)定性心絞痛是由于冠脈粥樣硬化以及狹窄等因素導(dǎo)致的心肌缺血性疾病，介于穩(wěn)定性心絞痛以及急性心肌梗死之間[1]。不穩(wěn)定性心絞痛多發(fā)于中老年人群，且男性患者多于女性，據(jù)統(tǒng)計調(diào)查，我國不穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)病率占總?cè)巳?%左右，占冠心病患者60%以上，不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生后心肌梗死幾率可達到30%以上，需引起臨床重視[2]。目前常用的不穩(wěn)定性心絞痛臨床診斷方法為心電圖，可在不行穿刺狀態(tài)下，在自然生活狀態(tài)下連續(xù)、長時間記錄心電信號，可提高對非持續(xù)性異位心律失常及短暫心肌缺血發(fā)作的檢出，且具有操作簡便、檢查費用較為低廉的優(yōu)勢。多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)檢查是一種評價冠狀動脈硬化斑塊易損性的常用檢測手段，可清晰顯示斑塊的性質(zhì)并確定狹窄程度[3]。本研究對比分析MSCT冠脈造影與動態(tài)心電圖在診斷不穩(wěn)定性心絞痛診斷中的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2017年8月至2019年3月收治的150例臨床診斷懷疑為冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者臨床資料，所有患者均先后進行動態(tài)心電圖以及MSCT冠脈造影。150例患者中包括男性89例，女性61例；年齡44～75歲，平均年齡(62.71±5.88)歲；心絞痛類型包括：初發(fā)勞力型心絞痛46例，惡化勞力型心絞痛69例，自發(fā)型心絞痛27例，變異型心絞痛8例；合并基礎(chǔ)疾病類型：合高血壓病61例，糖尿病22例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：以胸痛、胸悶、心絞痛等癥狀為主訴入院就診，臨床醫(yī)師疑診為冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者；先后通過MSCT冠脈造影與動態(tài)心電圖檢查；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌梗死病史；合并嚴(yán)重的肝膽疾??；合并惡性腫瘤；合并心力衰竭、肺心病、心臟瓣膜疾?。恍行呐K起搏器安置或人工心臟瓣膜置換者；合并重大器官衰竭。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)心電圖檢查 通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，走紙速度設(shè)定為25mm/s，振幅為10mm/mV，所有患者于心絞痛發(fā)作時檢查，觀察心電圖異常情況。心電圖異?？杀憩F(xiàn)：2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)T波倒置，或ST段下斜型降低且下降幅度在0.05mV以上，或ST段抬高且肢體導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上、胸前導(dǎo)聯(lián)抬高0.2mV以上。依照導(dǎo)聯(lián)異常發(fā)生情況，V1－V4異常為前壁缺血；Ⅱ、Ⅲ、avF異常為下壁缺血；Ⅰ、avL、V5、V6異常則為側(cè)壁缺血，前壁、側(cè)壁、下壁缺血同時具備則為心肌廣泛缺血。

1.2.2 MSCT冠狀動脈造影 使用PHILIPS Brilliance 64排容積CT進行。測定患者心率水平，若心率＞70次/min，則給予口服倍他樂克25～50mg，控制患者心率水平?；颊哐雠P位，雙臂向上舉，連接胸前心電導(dǎo)聯(lián)，進行呼吸屏氣訓(xùn)練。確認患者無碘過敏史后，在肘前靜脈留置20G留置針。行胸部平掃，掃描范圍為自氣管隆突下水平到心臟橫膈面水平。掃描參數(shù)：層厚2.5mm、間隔2.5mm，掃描速度設(shè)置為0.4s/r，管電壓與管電流分別為120kV、55mA。使用Bolus Tracking 觸發(fā)掃描，以雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入非離子型對比劑碘海醇60～80mL，注射速率為5mL/s，注射完畢后以相同速率注入生理鹽水40mL。以心臟掃描模式和回顧性心電門控技術(shù)掃描，參數(shù)設(shè)置為：層厚0.625mm，間隔0.625mm，掃描速度設(shè)置0.4s/r，管電壓與管電流分別為1200kV、700mA，圖像矩陣512×512。

1.3 MSCT掃描圖像處理當(dāng)心率慢、波動不大時，選擇40%、75%R-R間期圖像傳送到Brilliance 圖像工作站后處理，選擇最佳質(zhì)量圖像。在工作站中使用容積再現(xiàn)(volume renddering，VR)、最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)、曲面重組(curved planar reformatting，CPR)等后處理技術(shù)進行處理，觀察冠脈起源、走行，冠脈管壁、管腔及其與周圍的解剖關(guān)系。

1.4 動態(tài)心電圖血管病變程度判斷[4](1)輕度病變：心絞痛發(fā)作頻率、時間或者程度增加，心絞痛誘發(fā)閾值降低，心電圖正?；驘o特殊變化。(2)中度病變：心絞痛伴動態(tài)T波變化，Q波或多導(dǎo)ST 段壓低；持續(xù)性胸痛時間＞20min；靜息心絞痛＞20min，但使用硝酸甘油可有效控制。(3)重度病變：有與心肌缺血有關(guān)的肺水腫、第三心音或奔馬律。

1.5 冠狀動脈狹窄程度分級標(biāo)準(zhǔn)[5]以直徑法評估右冠、左主干、左前降支、左回旋支及其大分支狹窄程度，根據(jù)狹窄程度進行分級：血管狹窄程度＜50%且＞0%為輕度病變；血管狹窄程度≥50%且＜75%為中度病變；血管狹窄程度≥75%且≤100%為重度病變。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進行處理，雙人錄入EXCEl表格，計數(shù)資料采取%表示，組間比較采取χ2檢驗，以CAG冠脈造影為診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過一致性檢驗分別比較MSCT冠脈造影與動態(tài)心電圖與CAG冠脈造影結(jié)果一致性，Kappa≥0.75表示一致性好；0.75＞Kappa≥0.4表示一致性一般；Kappa＜0.4表示一致性較差，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT冠脈造影與動態(tài)心電圖不穩(wěn)定性心絞痛陽性檢出情況比較CAG冠脈造影共檢測出不穩(wěn)定性心絞痛陽性病例118例，陰性病例32例；動態(tài)心電圖共檢測出陽性112例，陰性38例；MSCT冠脈造影共檢測出陽性115例，陰性35例。MSCT冠脈造影診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95.33%、95.76%、93.75%、98.26%、85.71%，高于動態(tài)心電圖(84.00%、87.29%、71.88%、91.96%、60.53%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1、表2。

表1 MSCT冠脈造影與動態(tài)心電圖不穩(wěn)定性心絞痛陽性檢出情況比較

表2 MSCT冠脈造影與動態(tài)心電圖不穩(wěn)定性心絞痛診斷效能比較[%(n)]

圖1 典型病例影像圖。1A：壁冠狀動脈，收縮期壓縮40%，舒張期恢復(fù)正常；1B：左前降支近中段鈣化伴混合性斑塊形成，為中重度狹窄；1C：右冠狀動脈近端混合性斑塊形成，伴多處鈣化；1D：回旋支中段鈣化伴混合性斑塊形成，為中重度狹窄。

2.2 MSCT冠脈造影與動態(tài)心電圖不穩(wěn)定性心絞痛程度比較CAG冠脈造影診斷結(jié)果顯示正常32例，輕度34例，中度55例，重度29例。動態(tài)心電圖檢測正常38例，輕度39例，中度46例，重度27例；MSCT冠脈造影檢測正常35例，輕度34例，中度53例，重度28例。MSCT冠脈造影與動態(tài)心電圖正常、輕度、中度、重度不穩(wěn)定性心絞痛檢出情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3、表4。

表3 動態(tài)心電圖檢查結(jié)果

表4 MSCT冠脈造影檢查結(jié)果

2.3 MSCT冠脈造影與動態(tài)心電圖診斷效能比較MSCT冠脈造影與CAG冠脈造影一致性Kappa值分別為0.77、0.88、0.94，高于動態(tài)心電圖與CAG冠脈造影(0.33、0.45、0.65)，MSCT冠脈造影判斷不穩(wěn)定性心絞痛嚴(yán)重程度效能高于動態(tài)心電圖，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

2.4 典型病例分析典型病例影像分析結(jié)果見圖1。

表5 MSCT冠脈造影與動態(tài)心電圖診斷效能比較[%(n)]

3 討 論

不穩(wěn)定性心絞痛起病急驟，易誘發(fā)心肌梗死或猝死的發(fā)生，是心血管疾病中較為嚴(yán)重的階段。臨床上CAG冠脈造影雖然是診斷不穩(wěn)定性心絞痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但此項操作手術(shù)花費較高，且術(shù)后易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[6]。

目前心電圖是不穩(wěn)定性心絞痛最為簡單的檢查方法，通過儀器記錄患者心臟心動周期產(chǎn)生的電活動變化，以此來判斷患者心臟狀況。正常的心電活動從竇房結(jié)開始，先后使心房和心室興奮，使心臟收縮，形成對應(yīng)心電圖波形。傳統(tǒng)心電圖學(xué)認為不穩(wěn)定性心絞痛的診斷主要通過ST-T波改變來完成，動態(tài)心電圖在常規(guī)心電圖的基礎(chǔ)上可實現(xiàn)24h的連續(xù)監(jiān)測，且不影響患者日常生活，患者通過適量負荷運動誘發(fā)心肌缺血[7]。冠狀動脈病變引起缺血性ST段下移的細胞膜損傷學(xué)說認為：心肌缺血缺氧狀態(tài)下，患者心肌細胞膜一方面要維持部分極化狀態(tài)，另一方面則要降表面極化程度低，當(dāng)心肌細胞復(fù)極之后，正常細胞以及損傷細胞間形成電位差，產(chǎn)生舒張期電流，表現(xiàn)為動態(tài)心電圖ST段下移[8-9]。多層螺旋CT具有其他影像學(xué)檢查技術(shù)無法比擬的優(yōu)勢，具有較高的時間、空間分辨率，掃描耗時短，可反映冠狀動脈血管斑塊鈣化程度，其掃描范圍廣，可精確掃描冠狀動脈主干和分支[10-11]。此外，MSCT還能夠清晰呈現(xiàn)心臟和冠狀動脈周圍組織結(jié)構(gòu)，有利于幫助臨床醫(yī)生了解患者冠狀動脈血流狀況以及心肌受損情況，更加直觀、立體評價冠狀動脈病變部位及狹窄程度[12-13]。

本研究中MSCT冠脈造影診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95.33%、95.76%、93.75%、98.26%、85.71%，高于動態(tài)心電圖(84.00%、87.29%、71.88%、91.96%、60.53%)，說明MSCT冠脈造影在不穩(wěn)定性心絞痛中的診斷效能優(yōu)于動態(tài)心電圖，與常規(guī)冠脈造影一致性較好。多層螺旋CT診斷輕度、中度、重度病變的準(zhǔn)確率都在90%以上，說明多層螺旋CT不僅可以較好地診斷出冠狀動脈狹窄病變，還可以對冠狀動脈狹窄程度作出評價。楊志強等[14]報道多層螺旋CT冠狀動脈狹窄診斷符合率與CAG較高，與本研究結(jié)果一致。多層螺旋CT應(yīng)用于冠狀動脈狹窄病變及狹窄程度的診斷，可獲得較高準(zhǔn)確率。本研究中動態(tài)心電圖在判斷冠狀動脈狹窄程度方面準(zhǔn)確率低，部分輕中度患者冠脈狹窄堵塞時其側(cè)支之間的吻合支擴張，建立側(cè)支循環(huán)，改善心肌供血，因此心電圖不出現(xiàn)缺血性ST- T改變，Lin等[15]研究表明心電圖正常而又診斷為不穩(wěn)定心絞痛的患者一般多為單支冠脈輕中度狹窄，但也不能排除多支病變甚至冠脈堵塞的可能，并闡明冠脈血管病變的嚴(yán)重程度無法通過心電圖預(yù)測。

綜上所述，MSCT冠脈造影診斷不穩(wěn)定性心絞痛價值高于動態(tài)心電圖，可有效判斷不穩(wěn)定性心絞痛病變程度。