石婧瑜 崔成森 左 旭 張曉玉 孟 開

1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院科研處，北京 100050；3.國(guó)家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心現(xiàn)代醫(yī)院管理能力建設(shè)專家委員會(huì)，北京 100044

我國(guó)從2000年開始對(duì)醫(yī)院按收入分配形式進(jìn)行分類管理，其目的是通過分類管理促進(jìn)醫(yī)院間公平競(jìng)爭(zhēng)，補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，滿足患者多層次醫(yī)療需求[1-2]。營(yíng)利性醫(yī)院是指醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)的醫(yī)院，同時(shí)可根據(jù)市場(chǎng)需求自主確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與價(jià)格；非營(yíng)利性醫(yī)院不以營(yíng)利為目的，是為社會(huì)公共利益服務(wù)滿足居民基本醫(yī)療服務(wù)需求而設(shè)立[3]。而我國(guó)所有公立醫(yī)院和部分民營(yíng)醫(yī)院為非營(yíng)利性醫(yī)院，大部分民營(yíng)醫(yī)院為營(yíng)利性醫(yī)院。在社會(huì)辦醫(yī)政策的推動(dòng)下，營(yíng)利性醫(yī)院所占比重日益增加，其占所有醫(yī)院的比例從2005年的15.90%增長(zhǎng)到2017年的36.39%[4]。由于非營(yíng)利性醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位，而營(yíng)利性醫(yī)院經(jīng)營(yíng)門檻較多，因此其大都規(guī)模較小，通過精細(xì)化管理優(yōu)化資源配置從而提高效率[5-6]。兩類醫(yī)院收入分配形式及經(jīng)營(yíng)方式的不同必然導(dǎo)致其效率的差異，代理理論認(rèn)為營(yíng)利醫(yī)院能更好地解決委托人和代理人之間的矛盾，因此更容易獲得高效率。前期文獻(xiàn)研究[7]發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院效率的相關(guān)研究大部分按公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行分類，少有分析營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)院效率的研究，因此本研究通過比較分析北京市營(yíng)利性醫(yī)院及非營(yíng)利性醫(yī)院的運(yùn)行效率，為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)院運(yùn)行效率提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以北京市313家醫(yī)院作為研究對(duì)象，其中非營(yíng)利性醫(yī)院210家，包括公立醫(yī)院共176家，民營(yíng)醫(yī)院共34家；營(yíng)利性醫(yī)院103家，均為民營(yíng)醫(yī)院。對(duì)納入研究的醫(yī)院按照醫(yī)院類型及所處區(qū)域進(jìn)行分類，非營(yíng)利性醫(yī)院中綜合醫(yī)院129家，?？漆t(yī)院45家，中醫(yī)醫(yī)院36家；營(yíng)利性醫(yī)院中綜合醫(yī)院39家，?？漆t(yī)院42家，中醫(yī)醫(yī)院22家；非營(yíng)利性醫(yī)院中地處城區(qū)的128家，郊區(qū)82家；營(yíng)利性醫(yī)院中地處城區(qū)的89家，郊區(qū)14家。

數(shù)據(jù)來源于2013—2017年北京市衛(wèi)生計(jì)生委工作統(tǒng)計(jì)資料匯編，包含醫(yī)院基本信息、人員情況信息、財(cái)務(wù)情況、醫(yī)療服務(wù)提供情況等。納入標(biāo)準(zhǔn)：2013年1月—2017年12月北京市所有在營(yíng)，且上報(bào)1年或1年以上完整數(shù)據(jù)的醫(yī)院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2013—2017年間退出醫(yī)療市場(chǎng)；②數(shù)據(jù)空缺值超過3項(xiàng)；③數(shù)據(jù)不符合邏輯。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析 本研究使用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行靜態(tài)及動(dòng)態(tài)效率分析。DEA是近年來學(xué)術(shù)界常用來針對(duì)多投入、多產(chǎn)出的多個(gè)決策單元的非參數(shù)技術(shù)效率分析方法，能以簡(jiǎn)單綜合模型處理含多種輸入和輸出評(píng)價(jià)指標(biāo)問題的線性規(guī)劃技術(shù)[8-9]。通過文獻(xiàn)研究結(jié)果，選取DEA的投入指標(biāo)為衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、實(shí)有床位數(shù)，產(chǎn)出指標(biāo)為總診療人次數(shù)、出院人數(shù)與床位使用率，由于床位使用率為百分比指標(biāo)，為減小誤差對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行拆分，將實(shí)際開放床位數(shù)作為投入指標(biāo)，將實(shí)際占用床位數(shù)作為產(chǎn)出指標(biāo)放入模型中。

本研究采用假設(shè)規(guī)模收益不變（CCR）模型和假設(shè)規(guī)模收益可變（BCC）模型進(jìn)行靜態(tài)分析，并根據(jù)年份、醫(yī)院類型、所在地域分類，分別計(jì)算營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)院的效率值均值。CCR模型是同時(shí)考慮到“技術(shù)有效”和“規(guī)模有效”而言的總體綜合技術(shù)效率。BCC模型則是將綜合技術(shù)效率進(jìn)一步分解成純技術(shù)效率和規(guī)模效率，綜合技術(shù)效率代表醫(yī)院醫(yī)療資源的利用程度，純技術(shù)效率代表醫(yī)院的管理水平，效率計(jì)算得分為0～1分，1分表示相對(duì)有效，0分表示完全無效，得分處于0與1之間為無效狀態(tài)但并非完全無效。由于衛(wèi)生領(lǐng)域大多衛(wèi)生資源投入不足，因此選用產(chǎn)出導(dǎo)向模型[10]。

同時(shí)為進(jìn)一步了解效率的變化趨勢(shì)，本研究采用Malmquist指數(shù)模型計(jì)算各年度間動(dòng)態(tài)變化的全要素生產(chǎn)率，其可分解為技術(shù)變動(dòng)與效率變動(dòng)的乘積。技術(shù)變動(dòng)指各年度間生產(chǎn)前沿面的移動(dòng)，當(dāng)技術(shù)變動(dòng)＞1時(shí)，表示技術(shù)進(jìn)步或技術(shù)創(chuàng)新；技術(shù)變動(dòng)＜1時(shí)，表示技術(shù)退步；技術(shù)變動(dòng)等于1時(shí)，則表示不變。綜合技術(shù)效率變動(dòng)可分解為純技術(shù)效率變動(dòng)與規(guī)模效率變動(dòng)的乘積，當(dāng)綜合技術(shù)效率變動(dòng)＞1時(shí)，表示醫(yī)院效率改善；綜合技術(shù)效率變動(dòng)＜1時(shí)，表示因管理或決策不當(dāng)而效率下降，綜合技術(shù)效率變動(dòng)等于1時(shí)，則表示不變[11]。

1.2.2 缺失值填補(bǔ) 對(duì)于存在空缺值的部分醫(yī)院，觀察指標(biāo)間的關(guān)系并結(jié)合專業(yè)背景知識(shí)，對(duì)未缺失數(shù)據(jù)采用線性回歸進(jìn)行分析，根據(jù)回歸方程的預(yù)測(cè)結(jié)果對(duì)缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行填補(bǔ)。

2 結(jié)果

2.1 北京市非營(yíng)利性與營(yíng)利性醫(yī)院投入產(chǎn)出指標(biāo)情況

對(duì)各分類下醫(yī)院投入產(chǎn)出指標(biāo)的均值進(jìn)行匯總和比較，非營(yíng)利性醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員與床位數(shù)均高于營(yíng)利性醫(yī)院，顯示其規(guī)模大于營(yíng)利性醫(yī)院；床位使用率（實(shí)際占用總床日數(shù)/實(shí)際開放總床日數(shù)×100%）作為反映醫(yī)院床位使用效率的指標(biāo)，在營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)院中也存在差異，將各年間營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)院的各投入產(chǎn)出指標(biāo)計(jì)算均值，發(fā)現(xiàn)營(yíng)利性醫(yī)院的平均床位使用率為51.66%，相對(duì)較低且低于非營(yíng)利性醫(yī)院，但在2014—2017年間呈逐年增長(zhǎng)的狀態(tài)；營(yíng)利性醫(yī)院的總診療人次數(shù)及出院人數(shù)均低于非營(yíng)利性醫(yī)院，但其服務(wù)量呈逐年上升趨勢(shì)。見表1。

2.2 2013—2017年北京市非營(yíng)利性與營(yíng)利性醫(yī)院靜態(tài)效率分析

對(duì)313家醫(yī)院進(jìn)行靜態(tài)效率分析，總體來看，2013—2017年非營(yíng)利性醫(yī)院各效率值呈波動(dòng)增加趨勢(shì)，而營(yíng)利性醫(yī)院則呈現(xiàn)波動(dòng)下降趨勢(shì)。從醫(yī)院類型分類看，非營(yíng)利性綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院在綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率上均高于相對(duì)應(yīng)的營(yíng)利性醫(yī)院。從地域分類看，城區(qū)中非營(yíng)利性醫(yī)院綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率上均高于營(yíng)利性醫(yī)院；郊區(qū)的非營(yíng)利性醫(yī)院在綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率上低于郊區(qū)的營(yíng)利性醫(yī)院，而規(guī)模效率略高。見表2。

表1 北京市非營(yíng)利性與營(yíng)利性醫(yī)院投入產(chǎn)出指標(biāo)情況

對(duì)各年度營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)院DEA有效的數(shù)量分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，達(dá)到綜合技術(shù)效率有效的醫(yī)院較少。2017年，在所有納入研究的210家非營(yíng)利醫(yī)院中僅12家（5.71%）達(dá)到了綜合技術(shù)效率有效，即綜合技術(shù)效率值為1，而103家營(yíng)利性醫(yī)院中僅9家（8.74%）達(dá)到了綜合技術(shù)效率有效。但是營(yíng)利性醫(yī)院中各效率有效的醫(yī)院占營(yíng)利性醫(yī)院的比值相對(duì)較大。見表3。

表2 2013—2017年北京市非營(yíng)利性與營(yíng)利性醫(yī)院不同效率情況（%）

表3 北京市營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)院效率有效頻數(shù)分布[家（%）]

2.3 2013—2017年北京市營(yíng)利性醫(yī)院及非營(yíng)利性醫(yī)院動(dòng)態(tài)效率分析

對(duì)313家醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)態(tài)效率分析，總體來看，2013—2017年北京市營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院的各效率變動(dòng)值均大于1，營(yíng)利性醫(yī)院的純技術(shù)效率變動(dòng)和技術(shù)變動(dòng)增加幅度最大，而非營(yíng)利性醫(yī)院綜合技術(shù)效率增加幅度最大。比較兩類醫(yī)院的情況，發(fā)現(xiàn)2013—2017年除綜合技術(shù)效率，營(yíng)利性醫(yī)院其他指標(biāo)的增幅均大于非營(yíng)利性醫(yī)院。

按醫(yī)院類別劃分，三種類別的營(yíng)利性醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率均有所增加，且其增幅均大于非營(yíng)利性醫(yī)院。比較各類型醫(yī)院的情況，綜合類醫(yī)院中，除技術(shù)變動(dòng)外，非營(yíng)利性醫(yī)院的其他效率增幅均大于營(yíng)利性醫(yī)院，其中綜合技術(shù)效率增幅最大。中醫(yī)類醫(yī)院中，除技術(shù)變動(dòng)外，營(yíng)利性醫(yī)院各效率增幅均大于非營(yíng)利性醫(yī)院，其規(guī)模效率增幅最大，而非營(yíng)利性醫(yī)院僅有技術(shù)變動(dòng)增加，其余效率均下降，且規(guī)模效率減少幅度最大。?？祁愥t(yī)院與中醫(yī)類醫(yī)院變化趨勢(shì)基本相同。

按所在區(qū)域劃分，除郊區(qū)營(yíng)利性醫(yī)院的純技術(shù)效率變動(dòng)下降外，營(yíng)利醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院其他指標(biāo)變動(dòng)均增加，且營(yíng)利性醫(yī)院各效率的增幅大于非營(yíng)利醫(yī)院。城區(qū)的營(yíng)利性醫(yī)院技術(shù)進(jìn)步幅度最大，非營(yíng)利性醫(yī)院綜合技術(shù)效率增加幅度最大。郊區(qū)的營(yíng)利性醫(yī)院規(guī)模效率增幅最大，非營(yíng)利性醫(yī)院技術(shù)變動(dòng)幅度最大。見表4。

3 討論

3.1 營(yíng)利性醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療服務(wù)提供量較小，但在政策的鼓勵(lì)下逐年上漲

研究結(jié)果顯示營(yíng)利性醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)療服務(wù)提供量均小于非營(yíng)利性醫(yī)院，與全國(guó)的數(shù)據(jù)結(jié)果趨于一致，這可能與政策及市場(chǎng)約束有關(guān)，同時(shí)由于福利待遇、發(fā)展空間等條件的制約，人才也是營(yíng)利性醫(yī)院面臨的問題[12-13]。雖然規(guī)模小、服務(wù)量小，但2013—2017年北京市營(yíng)利性醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、床位數(shù)、總診療人次數(shù)及出院人數(shù)處于逐年增加的趨勢(shì)，這可能與2014—2015年國(guó)家前后發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的若干意見》[14]等文件有關(guān)，通過政策性的鼓勵(lì)和引導(dǎo)促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展。

表4 2013—2017年北京市營(yíng)利性醫(yī)院及非營(yíng)利性醫(yī)院全要素生產(chǎn)率變動(dòng)情況及其分解

3.2 非營(yíng)利性醫(yī)院應(yīng)控制規(guī)模不合理的增長(zhǎng)，而營(yíng)利性醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)充規(guī)模

雖然結(jié)果顯示營(yíng)利性醫(yī)院的規(guī)模較小，但是2013—2016年?duì)I利性醫(yī)院的規(guī)模效率均高于非營(yíng)利性醫(yī)院，這與景日澤等[15]和韋瀟等[16]的研究結(jié)果相同，提示營(yíng)利性醫(yī)院可適當(dāng)擴(kuò)大規(guī)模來提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，這就需要營(yíng)利性醫(yī)院明確自身定位，制訂適合的人才戰(zhàn)略，同時(shí)衛(wèi)生行政部門也應(yīng)配套相關(guān)政策鼓勵(lì)引導(dǎo)[17]。而非營(yíng)利性醫(yī)院則應(yīng)該遏制不合理的醫(yī)療資源投入增長(zhǎng)，緩解過大的服務(wù)量，衛(wèi)生行政部門也應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況制訂科學(xué)有效的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃[18-19]。

3.3 非營(yíng)利性醫(yī)院相對(duì)效率較高，營(yíng)利性醫(yī)院應(yīng)追求差異化發(fā)展

2013—2017年非營(yíng)利性醫(yī)院的綜合技術(shù)效率和純技術(shù)效率均大于營(yíng)利性醫(yī)院，這意味著北京市非營(yíng)利性醫(yī)院的管理水平和資源的利用程度均高于營(yíng)利性醫(yī)院。北京市醫(yī)療資源極其豐富，大量公立三甲醫(yī)院聚集，醫(yī)療技術(shù)水平較高，導(dǎo)致營(yíng)利性醫(yī)院生存空間小，發(fā)展困難。在這種情況下營(yíng)利性醫(yī)院更應(yīng)該著重提高管理效率，建立現(xiàn)代化的醫(yī)院管理制度，轉(zhuǎn)變管理模式，重視建立人才戰(zhàn)略及醫(yī)療質(zhì)量的提升[20]。在營(yíng)利性醫(yī)院中，綜合醫(yī)院的綜合技術(shù)效率和純技術(shù)效率都是最低的，因此應(yīng)著重打造特色?？?，發(fā)展“大?？?、小綜合”的模式，與非營(yíng)利性醫(yī)院差異化發(fā)展[21]。而在非營(yíng)利性醫(yī)院中，中醫(yī)類的綜合技術(shù)效率和純技術(shù)效率最好，提示中醫(yī)類的服務(wù)需求較大，在現(xiàn)有規(guī)模下資源利用會(huì)更充分，大部分非營(yíng)利性醫(yī)院可嘗試向中醫(yī)方向發(fā)展。

3.4 營(yíng)利性醫(yī)院應(yīng)聚焦郊區(qū)，探索集團(tuán)式發(fā)展

由于北京市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大部分聚集在城區(qū)，這也給位于郊區(qū)的營(yíng)利性醫(yī)院帶來了發(fā)展空間。位于郊區(qū)的營(yíng)利性醫(yī)院在綜合技術(shù)效率和純技術(shù)效率方面均好于非營(yíng)利性醫(yī)院。同時(shí)，雖然非營(yíng)利性醫(yī)院綜合技術(shù)效率和純技術(shù)效率較高，但是營(yíng)利性醫(yī)院達(dá)到DEA有效數(shù)量的占比卻更高，這提示營(yíng)利性醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率可能兩極分化較嚴(yán)重，個(gè)體水平不一[22]。因此營(yíng)利性醫(yī)院可探索有效的集團(tuán)化發(fā)展，形成規(guī)模，避免單一個(gè)體經(jīng)營(yíng)，從而提高資源利用效率[23]。同時(shí)建立明確的品牌經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略，大膽吸收和借鑒企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理思想，引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)醫(yī)院管理模式及管理經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化科學(xué)管理、質(zhì)量管理理念，集中采購(gòu)醫(yī)療器械及藥品以降低成本，提高整體運(yùn)營(yíng)效率，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力[24-25]。

3.5 非營(yíng)利性與營(yíng)利性醫(yī)院全要素生產(chǎn)率改善驅(qū)動(dòng)因素不同，應(yīng)根據(jù)具體情況精準(zhǔn)提升效率

結(jié)果顯示，營(yíng)利性醫(yī)院全要素生產(chǎn)率增幅較之非營(yíng)利性醫(yī)院更大，且無論按何種分類方式，均有同種趨勢(shì)。但引起其增加的主要驅(qū)動(dòng)因素存在差異，總體來看營(yíng)利性醫(yī)院全要素生產(chǎn)率增加是由于技術(shù)的進(jìn)步和資源利用有效性的增加，非營(yíng)利性醫(yī)院全要素生產(chǎn)率的增加主要來自醫(yī)院管理水平的提升。分析營(yíng)利性醫(yī)院全要素生產(chǎn)率增加的原因，一方面，政策的激勵(lì)為其提供支持和技術(shù)創(chuàng)新源動(dòng)力[26]，另一方面，社會(huì)辦醫(yī)監(jiān)管的逐漸完善對(duì)其整體規(guī)模和單體規(guī)模也有所影響[27]。非營(yíng)利醫(yī)院則由于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立，促使其在績(jī)效、后勤等管理上不斷改革。不同分類依據(jù)中，促進(jìn)其全要素生產(chǎn)率增長(zhǎng)的主要原因也有所不同，所以在改進(jìn)效率時(shí)，應(yīng)該根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生資源的資源配置發(fā)展規(guī)劃制訂更加精準(zhǔn)的改進(jìn)方法。