劉曉霞 王 君 沈曉旭

1.河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，河北廊坊 065000；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100700

舒張性心力衰竭（DHF）約占全部心力衰竭的30%，好發(fā)于中老年女性[1]。西醫(yī)常采用β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑及利尿劑等藥物治療，以逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善心肌缺血，但對逆轉(zhuǎn)DHF病變進展收效有限[2]。中醫(yī)學上依據(jù)癥狀將DHF歸于“心悸”“喘證”“痰飲”等范疇，認為心主血脈，氣為血帥，氣血虧虛，心氣不足，遂致脈道不利，瘀血阻滯脈絡，心絡不通，故生心悸，總結(jié)該病病機主要與氣虛血瘀有關(guān)，需重視益氣活血、養(yǎng)心通絡[3]。益腎強心湯為常用益氣活血方，重視強心利水、益氣溫陽、養(yǎng)心通絡。研究證實其可改善慢性心力衰竭患者心功能[4]。為探究益氣活血法即益腎強心湯治療氣虛血瘀證DHF的臨床價值，本研究對89例患者展開隨機對照研究，從中醫(yī)證候積分、療效、心功能、心室重構(gòu)及細胞因子等方面探究其治療的可行性，以期為DHF中醫(yī)治療提供參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年11月河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心內(nèi)科收治并符合納入與排除標準的氣虛血瘀證DHF患者89例，按就診奇偶數(shù)將其分為對照組（44例）和觀察組（45例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

西醫(yī)滿足全國心力衰竭學術(shù)會議通過的左室DHF診斷標準[5]：存在引起左室舒張功能障礙心血管疾病，伴呼吸困難等心力衰竭癥狀，影像學檢查存在肺淤血，左室射血分數(shù)（LVEF）＞50%；中醫(yī)診斷滿足《實用中醫(yī)診斷學（精）》[6]中DHF診斷標準，辨證屬氣虛血瘀證：以心悸氣短、氣喘、胸悶隱痛、神疲乏力、胸脅脹痛為主癥，胸水、小便短少、脘腹脹滿為次癥，舌淡紫，有瘀斑，脈細澀。

1.3 納入標準

滿足DHF中西醫(yī)診斷標準；年齡40～77歲；紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；自愿受試，已簽署知情同意書；入組前未接受其他抗心力衰竭治療。

1.4 排除標準

重度心力衰竭；非缺血性心臟病所致心力衰竭；嚴重心肺肝腎功能不全；無法控制高血壓；急慢性感染；過敏體質(zhì)或存在任何服藥禁忌；3個月內(nèi)參與其他臨床試驗；經(jīng)評估依從性差，無法配合調(diào)查。

1.5 方法

對照組參照指南[7]給予西醫(yī)基礎對癥治療，在戒煙、調(diào)整飲食（控制鈉攝入）、保持充足睡眠時間、限制體力活動、控制原發(fā)病的基礎上，給予西醫(yī)抗心力衰竭治療。觀察組在此基礎上加用中醫(yī)益氣活血法治療，采用益腎強心湯[8]口服，組方：黃芪25 g，山茱萸20 g，白芍、附子、人參、白術(shù)、澤蘭、茯苓、葶藶子、當歸各15 g，生姜6 g。水煎服，取汁200 mL，早晚2次溫服。兩組療程均為8周。

1.6 觀察指標

以下各觀察指標均于治療前、治療8周評估。①中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]評估治療前后患者心悸氣短、氣喘、胸悶隱痛、神疲乏力、胸脅脹痛等證候積分的變化，按0分（無癥狀）、2分（輕度癥狀）、4分（中度癥狀）、6分（重度癥狀）四個等級進行評估。②心功能指標：參照紐約心臟病協(xié)會分級標準進行心功能分級[10]。Ⅰ級，日常生活不受影響；Ⅱ級，輕度體力受限，休息時無癥狀，一般體力活動可引起癥狀；Ⅲ級，體力受限明顯，休息時無癥狀，小于一般體力活動可引起癥狀；Ⅳ級，無法從事任何體力勞動，休息狀態(tài)下有心力衰竭癥狀，體力活動后加重。采用超聲心動圖（美國GE公司Vivid7型彩色多普勒超聲心動圖儀）測定LVEF及二尖瓣舒張早期血流峰值速度（E）與舒張中晚期血流峰值速度（A），計算E/A比值。并進行6 min步行試驗（6MWT），記錄步行距離。③心室重構(gòu)指標：采用荷蘭Philips IU Elite超聲心動圖測定左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室舒張末期容積（LVEDV）、舒張末期室間隔厚度（IVST），計算左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）[11]。④細胞因子指標：采集外周肘靜脈血，采用放射免疫法測定高敏C反應蛋白（hs-CRP）（試劑盒購自福州邁新生物科技有限公司，貨號F4531）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平（試劑盒購自上海古朵生物科技有限公司，貨號GD-nv0004）；采用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定肌鈣蛋白I（cTnI）（試劑盒購自美國BioLegend公司，貨號xyA564Ge）、血管性假血友病因子（vWF）水平（試劑盒購自上海莼試生物技術(shù)有限公司，貨號CS11232）。

1.7 療效判定標準

治療8周后評估療效。顯效：癥狀及體征基本消失，心功能分級達到Ⅰ級或較基線提高2級，中醫(yī)證候積分較基線減少＞70%；有效：癥狀及體征明顯改善，心功能分級較基線提高1級，中醫(yī)證候積分減少30%～70%；無效：癥狀、體征及心功能分級無明顯變化，中醫(yī)證候積分減少＜30%[12]。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料經(jīng)檢驗均符合正態(tài)性與方差齊性，用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組心悸氣短、氣喘、胸悶隱痛、神疲乏力、胸脅脹痛積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療8周，兩組心悸氣短、氣喘、胸悶隱痛、神疲乏力、胸脅脹痛積分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

注：t1、P1代表兩組治療前比較，t2、P2代表兩組治療8周比較

2.2 兩組患者治療后療效比較

治療后，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者治療前后心功能指標比較

治療前，兩組心功能分級、LVEF、E、A、E/A及6MWT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療8周，兩組心功能分級、E/A高于治療前，E快于治療前，6MWT長于治療前，且觀察組心功能分級、E/A高于對照組，E快于對照組，6MWT長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表4。

2.4 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標比較

治療前，兩組LVEDd、LVEDV、IVST及LVMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療8周，兩組LVEDD、IVST短于治療前，LVEDV小于治療前，LV-MI低于治療前，且觀察組LVEDD、IVST短于對照組，LVEDV小于對照組，LVMI低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表5。

表4 兩組患者治療前后心功能指標比較

表5 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標比較（）

表5 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標比較（）

注：t1、P1代表兩組治療前比較，t2、P2代表兩組治療8周比較。LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEDV：左室舒張末期容積；IVST：舒張末期室間隔厚度；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)

2.5 兩組患者治療前后細胞因子水平比較

治療前，兩組cTnI、hs-CRP、AngⅡ及vWF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療8周，兩組cTnI、hs-CRP、AngⅡ、vWF水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表6。

3 討論

對于DHF，西醫(yī)上多根據(jù)可能引起心臟結(jié)構(gòu)或功能改變的病因進行對癥治療，配合利尿劑減輕心臟負荷，β 受體阻滯劑抑制心室重構(gòu)，鈣離子阻滯劑擴張冠脈，改善心室舒張功能，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑控制病變進展。但對糾正左室松弛、提升順應性作用不明顯[13]。近年來越來越多的證據(jù)顯示，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上加用中醫(yī)藥辨證論治，更利于改善心力衰竭，提升心室順應性[14-17]。但前期報道未細分心力衰竭類型，對單獨DHF中西醫(yī)結(jié)合報道較少。中醫(yī)學多依據(jù)DHF癥狀將其歸于“心悸”“喘證”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》載：“脈痹不已，復感邪，心內(nèi)舍……心痹者脈不通，心下鼓，暴上氣而發(fā)為喘證。”[18]《靈樞》曰：“夫脹者，氣短煩心，坐臥不安。”[19]《諸病源候論》云：“痰濕入經(jīng)絡，唾短氣，腰背痛，上氣頦逆，不得臥，形如腫?！盵20]均對其癥狀表現(xiàn)進行描述，包括氣短、喘證、心煩、水腫等。對其病機，《內(nèi)經(jīng)》指出：“心主血脈，氣為血帥，氣暢則行血、攝血，心氣虧虛，運血無力，血脈痹阻，遂致心衰?！闭J為心力衰竭病位在心，累及腎、脾、肺，氣血耗損，陰陽虧虛，臟腑功能失司，心失營運，發(fā)為心力衰竭。氣虛、氣滯為根本，心氣不足，心陽不振，運血無力，氣滯血瘀，肝失疏泄，脾運不健，腎氣不足。以氣血陰陽虧虛為本，血瘀、痰濁阻滯為標，辨證以氣虛血瘀多見，治療需重視益氣活血、溫陽強心、利水散瘀。

表6 兩組患者治療前后細胞因子水平比較（）

表6 兩組患者治療前后細胞因子水平比較（）

注：t1、P1代表兩組治療前比較，t2、P2代表兩組治療8周比較。cTnI：肌鈣蛋白I；hs-CRP：高敏C反應蛋白；AngⅡ：血管緊張素Ⅱ；vWF：血管性假血友病因子

益腎強心湯屬于典型的益氣活血強心方，以黃芪、山茱萸等為君藥，其中黃芪行氣利水，山茱萸補益肝腎；以人參、附子、茯苓、白芍、葶藶子、當歸為臣藥，人參滋補元氣，附子溫振元陽，茯苓、白芍健脾化濕，利水滲濕，葶藶子下氣行水，定喘祛痰，當歸補益氣血；佐以澤蘭散瘀行氣，生姜溫陽散寒。諸藥合用，共奏益氣活血、利水滲濕、溫陽補腎、化瘀強心之效。現(xiàn)代藥理研究證實，附子、人參、葶藶子均存在強心功效，可強化心肌收縮力，增加心臟輸出血量[21]；山茱萸可減輕心臟負荷，黃芪可促冠脈擴張及心肌收縮，改善心室功能[22]。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)將益腎強心湯用于慢性心力衰竭治療中可提高患者心功能[23]。本研究中，對照組予西醫(yī)對癥治療，觀察組加用益腎強心湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組中醫(yī)證候積分改善情況、療效、心功能分級情況均優(yōu)于對照組，支持上述結(jié)論，提示西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用益氣活血法具有增益作用，更能改善患者的心功能?？紤]機制：加用益氣活血法重視辨證論治，全方補虛為本，標本兼顧，共同改善患者DHF癥狀及心功能。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組DHF患者LVEF處于正常范圍，而E下降，E/A降低，6MWT縮短，同時心室重構(gòu)指標中以左室舒張功能受損明顯，支持張松等[24]的結(jié)論，符合DHF臨床特點。治療后，觀察組左室舒張期充盈改善，心室重構(gòu)減輕，心室舒張功能改善，LVEDD、LVEDV、IVST及LVMI改善情況均優(yōu)于對照組，提示加用益氣活血法更利于改善患者心室舒張功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)?？紤]機制為加用益氣活血法中益腎強心湯，可行氣活血，擴血管，改善心肌組織血流灌注，減輕左室舒張期壓力、體循環(huán)血管阻力，有助于防止心室重構(gòu)，改善左室舒張功能，減輕心室肥厚。此外，cTnI為反映心肌受損的敏感指標；hs-CRP與機體炎癥反映程度密切相關(guān)[25]；AngⅡ則為強效血管收縮因子，可引起小動脈收縮，造成血管阻力上升，參與心功能受損過程[26]；vWF已被證實與急性冠脈綜合征、動脈粥樣硬化密切相關(guān)，可與膠原、血小板結(jié)合，介導血栓形成，誘導心血管病變[27]。治療后，觀察組以上因子水平均低于對照組，提示加用益氣活血法更能減輕心肌組織及全身炎癥反應，抑制血管收縮，減少血管阻力，提升心室順應性，改善心功能。

綜上所述，益腎強心湯較單獨西醫(yī)對癥治療更能改善氣虛血瘀證DHF患者的心功能，減輕左室重構(gòu)及心肌炎癥反應，改善心臟微循環(huán)，提高左室舒張功能、心室順應性。但本研究樣本量少，觀察時間短，對其遠期效果有待加大樣本量、延長隨訪時間展開前瞻性隨機對照研究進一步論證。