李 佳 沈明坤

1.江蘇省無錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院麻醉科，江蘇無錫 214000；2.江蘇省無錫市婦幼保健院麻醉科，江蘇無錫 214000

剖宮產(chǎn)是一種重要的輔助性分娩術(shù)式，被廣泛用于難產(chǎn)、產(chǎn)科綜合征等疾病，可有效挽救圍生兒生命[1]。目前，臨床常用的剖宮產(chǎn)入路方案有橫切口及縱切口兩種，由于橫向切口與下腹皮膚紋理走向一致，患者術(shù)后疤痕更小，美學(xué)外觀更優(yōu)，因此橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)逐步成為臨床首選[2]。但橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)依然屬于侵入式操作，患者術(shù)中及術(shù)后疼痛明顯，因此選擇何種鎮(zhèn)痛模式成為橫切口剖宮產(chǎn)施術(shù)要點(diǎn)之一[3]。多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia，MMA）是一種聯(lián)合具有多種機(jī)制作用的鎮(zhèn)痛藥物及多種鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛方案[4]。本研究分析MMA技術(shù)在單胎橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2018年10月江蘇省無錫市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）收治的擇期單胎橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各47例。其中觀察組年齡22～36歲，平均（28.01±4.12）歲；孕齡37～41周，平均（39.25±1.45）周。對(duì)照組年齡22～36歲，平均（27.94±4.23）歲；孕齡37～41周，平均（39.22±1.46）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②初產(chǎn)婦；③單胎；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②合并心臟、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等疾??；③妊娠并發(fā)癥；④有長期服用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥史。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》[5]的要求，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法

兩組患者送入手術(shù)室后，均給予常規(guī)外周靜脈通路建立的操作，同時(shí)給予500 mL林格液（中國大冢制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170801）靜滴，吸氧（流量設(shè)置為3 L/min）。囑患者左側(cè)臥，采取腰硬聯(lián)合麻醉方式，麻醉平面設(shè)置在T6以下。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)模式鎮(zhèn)痛：給予4.5 mL 2.0%利多卡因麻醉誘導(dǎo)5 min后，選用地佐辛0.4 mg/kg（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170602）維持，患者皮下縫合前選用8～10 mL 0.2%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20161018）對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行局部浸潤麻醉，并于斷臍后選用地佐辛0.1 mg/kg進(jìn)行靜滴，術(shù)后給予患者0.4 mg/kg地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛。

觀察組采用MMA技術(shù)鎮(zhèn)痛：誘導(dǎo)及維持方案、皮下縫合及斷臍后麻醉方案同對(duì)照組。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案為25 mg地佐辛+4 mg布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170523）+16 mg昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170417）加生理鹽水到60 mL。

1.3 檢測方法

抽取患者術(shù)前及術(shù)后24 h的肘靜脈血5 mL，選用安徽中科中佳KDC-1044型高速離心機(jī)，設(shè)置離心半徑為10 cm，經(jīng)6000 r/min離心15 min，收集血清樣本，選用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測患者β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）（南京森貝伽生物科技有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：SBJ-E005）、神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）（南京森貝伽生物科技有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：SBJ-H0533）表達(dá)水平，根據(jù)對(duì)應(yīng)試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評(píng)分（VAS）[6]評(píng)價(jià)患者術(shù)后2、12、24 h時(shí)靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛，分?jǐn)?shù)越低疼痛越輕。記錄患者初次哺乳時(shí)間、不良反應(yīng)（嗜睡、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、頭暈）發(fā)生情況。采用自擬滿意度評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛滿意度，參考VAS，賦值為0～10分，0分表示極度不滿意，2分表示不滿意，4分表示不太滿意，6分表示滿意，8分表示很滿意，10分表示非常滿意，患者按照自身滿意情況進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高越滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量的數(shù)據(jù)資料采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組術(shù)后靜息方面、運(yùn)動(dòng)痛的VAS組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后12 h的靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛VAS高于術(shù)后2 h（P ＜0.05），術(shù)后24 h的靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛VAS均低于術(shù)后2 h（P ＜0.05）；組間比較：觀察組術(shù)后12、24 h時(shí)靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛VAS均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h疼痛應(yīng)激因子水平比較

兩組患者術(shù)前β-EP、NPY水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后24 h，兩組β-EP、NPY水平均高于術(shù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組VAS比較（分，）

表1 兩組VAS比較（分，）

注：與本組術(shù)后2 h比較，*P ＜0.05；與同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，#P ＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h疼痛應(yīng)激因子水平比較（）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h疼痛應(yīng)激因子水平比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05。β-EP：β-內(nèi)啡肽；NPY：神經(jīng)肽Y

2.3 兩組初次哺乳時(shí)間、滿意度評(píng)分比較

觀察組初次哺乳時(shí)間短于對(duì)照組，滿意度評(píng)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組初次哺乳時(shí)間、滿意度評(píng)分比較（）

表3 兩組初次哺乳時(shí)間、滿意度評(píng)分比較（）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

MMA是一種新型的鎮(zhèn)痛方案，核心在于借助不同給藥方案，聯(lián)合應(yīng)用多種不同作用路徑的麻醉藥物來綜合鎮(zhèn)痛[5-6]。本研究通過比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛療效發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后12、24 h時(shí)靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛的VAS低于對(duì)照組，顯示MMA技術(shù)具有更高的鎮(zhèn)痛價(jià)值，其機(jī)制可能為：①硬膜外鎮(zhèn)痛療效雖安全可靠，但其作用范圍狹窄，并且伴有一定的不良反應(yīng)發(fā)生率，麻醉管理困難，患者總體滿意度較差[7-8]。而加用切口局部浸潤麻醉不但可在早期形成鎮(zhèn)痛療效，同時(shí)還可降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量，這對(duì)降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率具有重要意義[9-10]。②利多卡因?yàn)轷０奉惥植柯樽硭?，靜脈給藥后可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)起到興奮及抑制的雙重功效，藥物濃度較低時(shí)，利多卡因可生成鎮(zhèn)痛、嗜睡等功效，當(dāng)劑量增大時(shí)，其作用及毒性將增強(qiáng)，甚至引發(fā)驚厥[11]。而地佐辛屬于阿片受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛療效具有劑量依賴性，同時(shí)還存在封頂效應(yīng)，患者成癮率低[12-14]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口及宮縮疼痛將導(dǎo)致患者焦慮，交感神經(jīng)興奮，以及兒茶酚胺合成量上升等病理、生理變化，最終影響患者催乳素的合成量[15-17]。而分娩后2 h是催乳素合成高峰期，同時(shí)也是初乳分泌的必要條件[18]。本研究中，觀察組初次哺乳時(shí)間短于對(duì)照組，滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，提示MMA技術(shù)可有效加快剖宮產(chǎn)術(shù)后患者初乳分泌，改善母嬰生活質(zhì)量及滿意度，其機(jī)制可能與MMA技術(shù)可有效調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌水平有關(guān)。β-EP是內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的一種，由31個(gè)氨基酸組成，其相對(duì)分子量約為3400。β-EP存在于多種組織、器官內(nèi)，包括神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及內(nèi)分泌器官等[19-20]。β-EP具有鎮(zhèn)痛，促生長素、催乳素表達(dá)等功能。β-EP還可抑制運(yùn)動(dòng)頻率及幅度，也是腎臟營養(yǎng)激素的一種[21-22]。最新研究[23-24]顯示，β-EP與機(jī)體體溫調(diào)節(jié)有關(guān)，同時(shí)還是中樞神經(jīng)及免疫系統(tǒng)間體液介質(zhì)傳遞的重要調(diào)控因子。NPY是多肽家族成員之一，具有抗焦慮、抗癲癇功能，同時(shí)還可抑制肌肉和交感神經(jīng)等的興奮性[25]。外周系統(tǒng)內(nèi)的NPY則具有正向刺激作用，可與兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素協(xié)同介導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)[26-28]。β-EP、NPY的大量釋放可加劇感官疼痛[29]。本研究中，觀察組術(shù)后24 h時(shí)β-EP、NPY水平顯著低于對(duì)照組，提示MMA技術(shù)可通過抑制β-EP、NPY等疼痛應(yīng)激因子表達(dá)來形成鎮(zhèn)痛療效。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），提示MMA技術(shù)安全性更高。

綜上所述，MMA技術(shù)是一種安全可靠的單胎橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)鎮(zhèn)痛方案，可有效抑制β-EP、NPY等疼痛應(yīng)激因子表達(dá)，并加速患者初乳分泌，提升母嬰生活質(zhì)量，且安全性高。但由于基礎(chǔ)條件不足，本研究依然存在以下不足：①納入樣本總量較低；②取樣地域狹窄。