馬藝文 張其其 莊太鳳

1.新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，新疆烏魯木齊 830011；2.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院兒科，北京 100026

優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高衛(wèi)生資源配置的公平性是國家《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》中實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務這一目標的關鍵環(huán)節(jié)[1]，社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為我國基層醫(yī)療服務的主體，加速其發(fā)展顯得尤為緊迫，不僅要以衛(wèi)生政策作為支撐，還需要保證其衛(wèi)生資源配置的合理性與公平性[2]。

新醫(yī)改以來，西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務體系不斷完善，衛(wèi)生資源得到了一定補充，但由于受人口、地理環(huán)境及經濟水平等因素的綜合影響，西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生資源配置工作開展較為困難[3-4]?；诖吮尘跋?，本研究結合基尼（Gini）系數(shù)、集聚度2 項評價指標，運用聚類分析的統(tǒng)計學方法對2013—2018 年西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的機構數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員總數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)5 項資源配置的公平性進行對比評價，了解2013 年以來西部衛(wèi)生資源的配置情況與存在問題，為接下來“十三五”建設收尾工作的順利推進提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來源于2014—2019 年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》[5]及《中國統(tǒng)計年鑒》[6]，數(shù)據(jù)真實、準確。選取國家重點關注的民生指標，即社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（含助理）醫(yī)師數(shù)，注冊護士數(shù)，及西部地區(qū)各?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）的地理面積、常住人口數(shù)等[7]。本研究中西部地區(qū)包括：四川、重慶、貴州、云南、陜西、內蒙古、甘肅、新疆、寧夏、廣西、青海和西藏。

1.2 研究方法

1.2.1 Gini 系數(shù) Gini 系數(shù)是經濟學領域測量人群收入分配均衡性的重要指標。近年來，國內外學者將其作為評價衛(wèi)生資源配置均衡性的重要工具而引入衛(wèi)生經濟研究領域。Gini 系數(shù)值為0～1，用G 表示，越接近0 說明衛(wèi)生資源配置越是趨向公平，反之，說明衛(wèi)生資源配置公平性越差。0.2＜G≤0.3 說明衛(wèi)生資源配置較公平；0.3＜G≤0.4 說明衛(wèi)生資源配置相對合理；0.4＜G≤0.5 說明衛(wèi)生資源配置不公平；G＞0.5 說明衛(wèi)生資源配置高度不公平，差距懸殊[8-9]。

Pi為各省的人口數(shù)占西部地區(qū)總人口數(shù)的比重；Yi為各省所擁有的衛(wèi)生資源數(shù)占西部地區(qū)衛(wèi)生資源總數(shù)的比重；Vi為按人均衛(wèi)生資源排序后Yi從i=1 到i 的累計數(shù)。

1.2.2 集聚度 采用綜合考慮人口和地理因素的衛(wèi)生資源配置評價指標集聚度對西部社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生資源配置進行分析。

HRAD 為衛(wèi)生資源集聚度，示HRADm省的社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生資源集聚度，HRm表示m 省社區(qū)衛(wèi)生服務機構擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量，HR 表示西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量；Am表示m 省的地理面積，A 表示西部地區(qū)的地理面積。

PAD 為人口集聚度，PADm表示m 省的人口集聚度，Pm表示m 省的人口數(shù)量，P 表示西部地區(qū)的人口總數(shù)；Am表示m 省的地理面積，A 表示西部地區(qū)的地理面積。

一般認為，當HRAD＞1 時，說明衛(wèi)生資源按地理面積配置公平性較高；HRAD-PAD→0，說明衛(wèi)生資源基本滿足當?shù)鼐用竦男l(wèi)生需求，衛(wèi)生服務可及性較好；HRAD-PAD＞0，說明衛(wèi)生資源較集聚的人口而言相對過剩；HRAD-PAD＜0，說明集聚的衛(wèi)生資源較集聚的人口而言相對不足[10]。

1.2.3 聚類分析法 聚類分析法有助于更為清晰地展示西部地區(qū)各省衛(wèi)生資源配置的差異性，從而有針對地從不同地區(qū)的衛(wèi)生資源配置狀況出發(fā)，分類制訂醫(yī)療機構的配置和布局標準。本研究在衛(wèi)生資源集聚度的基礎上，加入聚類分析，通過既定指標的聚類從而得出不同地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生資源配置不均衡的主要因素[11-12]。

2 結果

2.1 2013—2018 年我國西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生資源配置基本情況

2013—2018 年西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構5 項衛(wèi)生資源總量均呈逐年上升趨勢，其中衛(wèi)生技術人員總數(shù)年均增長幅度最大，注冊護士總數(shù)次之；截止至2018 年，5 項指標數(shù)量分別為6861 個、51 971 張、115 730 名、37 380 名及41 278 名，醫(yī)護比達到1.00∶1.10。每萬人口機構數(shù)、床位數(shù)及執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)呈逐年下降趨勢；每萬平方米衛(wèi)生資源數(shù)均呈逐年上升趨勢，其中每萬平方米衛(wèi)生技術人員數(shù)增長幅度最大為89.1%，每萬平方米注冊護士數(shù)次之為87.2%。見表1。

2.2 2013—2018 年我國西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生資源Gini 系數(shù)公平性分析

2013—2018 年西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構5 項指標的基尼系數(shù)均有不同程度降低，按人口分配的Gini 系數(shù)浮動較為平穩(wěn)均不超過0.04，且均小于0.35，即資源配置相對合理；按面積分布的Gini 系數(shù)均大于0.40，其中機構數(shù)6 年間按面積分布的Gini 系數(shù)均大于0.50，即資源配置高度不公平。見表2。

2.3 基于集聚度的我國西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生資源集配置公平性分析

2.3.1 西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構地理配置水平下衛(wèi)生資源集聚度分析 2018 年，重慶、陜西、四川、云南、貴州、廣西、甘肅7 個?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的各項衛(wèi)生資源集聚度均大于1，其中重慶各項衛(wèi)生資源集聚度遠大于1 及其他?。ㄊ?、自治區(qū)），貴州次之；新疆、青海、西藏3 個?。ㄗ灾螀^(qū)）各項衛(wèi)生資源集聚度均小于1，其中西藏遠小于1；寧夏除床位資源集聚度小于1 外，其余均大于1；內蒙古除機構資源集聚度大于1 以外，其余均小于1。

表1 2013—2018 年我國西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀

表2 2013—2018 年我國西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生資源配置基尼系數(shù)

重慶、貴州、四川單位面積上衛(wèi)生資源量是集聚度較低?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）（如新疆、甘肅等）的3～5 倍，有的甚至高達10 倍。見表3。

表3 2018 年我國西部地區(qū)各省、市、自治區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生資源配置集聚度

2.3.2 西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構地理配置水平下衛(wèi)生資源集聚度聚類分析 西部地區(qū)12 個?。ㄊ?、自治區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生資源的配置狀況大致可分為四類。結合表3，重慶、四川可歸為一類，社區(qū)衛(wèi)生資源配置水平居于西部地區(qū)前列；云南、陜西可歸為一類，社區(qū)衛(wèi)生資源配置水平相對較好；廣西、貴州、內蒙古、新疆可歸為一類，社區(qū)衛(wèi)生資源配置水平較為公平；甘肅、西藏、青海、寧夏可歸為一類，社區(qū)衛(wèi)生資源配置相對不足。見圖1。

2.3.3 西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度對比分析 由表3 可知，2018 年西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量方面，重慶、廣西、四川、陜西、云南、西藏的機構資源集聚度與人口集聚度的差值小于0，即按照人口配置公平性較差，其中重慶最為突出；新疆、青海的機構資源集聚度與人口集聚度之間的差值呈現(xiàn)出接近于0 的趨勢，顯示機構資源在兩地間的分布較為合理。

床位設施方面，新疆、貴州的實有床位數(shù)按人口分布較均衡，廣西、陜西的實有床位資源處于短缺狀態(tài)，而重慶則呈現(xiàn)出資源過剩的現(xiàn)狀。

圖1 西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構地理配置水平下衛(wèi)生資源集聚度樹狀聚類圖

西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士的資源集聚度與人口集聚度的差值差別較小，其中青海、新疆及寧夏的3 類資源分布更加合理，而廣西相對其他地區(qū)而言均存在短缺的現(xiàn)狀。見表3。

3 討論

3.1 西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生資源總量穩(wěn)步增加，增長速度相對較慢

2013—2018 年我國西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療衛(wèi)生資源配置總體趨優(yōu)，主要衛(wèi)生資源總量穩(wěn)步增長，說明國家愈發(fā)認識到西部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展牽動著整個國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，因此國家更加注重西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構資源配置的優(yōu)化以及公平性的提升[13-14]。然而，本研究中，每萬人口機構數(shù)、床位數(shù)及執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)的年均增長率均為負值，產生這一現(xiàn)象的原因可能是，西部地區(qū)城鎮(zhèn)化建設不斷推進，使得西部地區(qū)各?。ㄊ?、自治區(qū)）城鎮(zhèn)居民的規(guī)模不斷增加，雖然這3 類衛(wèi)生資源的總量在不斷增加，但資源數(shù)量增長的幅度遠不及城鎮(zhèn)居民的增長[15]。因此，國家應在推進西部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設和發(fā)展時，注意因地制宜，加大對西部地區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構、衛(wèi)生人才及床位的投入力度，建立健全各項基層醫(yī)療制度體系，落實社區(qū)機構衛(wèi)生人才能力提升培訓項目，提高社區(qū)醫(yī)務人員的醫(yī)療服務水平，在數(shù)量增加的同時保證其質量[16-17]；還應加強對床位使用的管理，調整資源分布，從患者的需求角度出發(fā)，合理使用病床，提高服務效率，繼而滿足人民日益增長的健康需要[18]。

3.2 經濟發(fā)展水平是西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生資源地理配置分布不均的主要原因

本研究結果顯示，單從地理配置角度，除西藏外的西南地區(qū)與西北地區(qū)的資源配置差異明顯，分布不均勻，新疆、青海等西北地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生資源過于稀缺，而重慶、四川等西南地區(qū)衛(wèi)生資源則呈現(xiàn)過剩的現(xiàn)狀，產生這一問題的原因可能與西北地區(qū)地廣人稀，以及經濟發(fā)展水平有關[19]；進一步聚類分析，可將西部地區(qū)12 個省（市、自治區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生資源的配置大致分為四類，重慶與四川為一類，屬于西部地區(qū)經濟較為發(fā)達?。ㄊ校?，其所擁有的社區(qū)衛(wèi)生資源總量也比其他省豐富，而青海、西藏和寧夏這一類則是經濟欠發(fā)達地區(qū)，其擁有的社區(qū)衛(wèi)生資源也相對更為稀少，顯而易見，經濟發(fā)展水平的高低是影響西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生資源地理配置分布不均的主要原因[20]；此外，經濟發(fā)展水平還會影響各地區(qū)的城市基礎建設，例如交通條件，進而導致衛(wèi)生資源的產出較低，衛(wèi)生資源投入與產出的不足則會影響衛(wèi)生資源配置總體效率，形成惡性循環(huán)。因此，國家應發(fā)揮宏觀調控作用，首先發(fā)展地方經濟，鼓勵更多社會資本參與到社區(qū)衛(wèi)生服務體系的構建中，減少政府財政壓力，同時加大監(jiān)管力度，保障社區(qū)衛(wèi)生服務的正常運營，拓寬資金來源渠道，縮小區(qū)域間經濟差距[21]；其次，基層衛(wèi)生部門在規(guī)劃衛(wèi)生資源配置時，應加強政策傾斜性，實施區(qū)域內衛(wèi)生對口援助及合作戰(zhàn)略，促進區(qū)域間衛(wèi)生資源共享，保證區(qū)域內的衛(wèi)生資源配置公平性[22-23]。

3.3 西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生資源的合理配置還需綜合考慮人口和地理兩個因素

本研究結果顯示，2013—2018 年西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生資源按地理分布的公平性低于按人口分布的公平性，造成這一現(xiàn)狀的原因可能是，我國僅27.0%的人口分布在西部地區(qū)，而西部地區(qū)的地理面積卻占據(jù)全國的71.6%，相比于地理面積小、人口多的東部地區(qū)，西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生資源的配置則會短缺。衛(wèi)生資源按人口分配雖能提高衛(wèi)生服務的效率，滿足居民的健康需要，但容易導致人口稀少地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生資源長期分散、落后。青海、新疆與四川、重慶相比雖然經濟較為落后，但由于人口基數(shù)相對小，其按人口數(shù)量配置的機構數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)及床位數(shù)卻達到了公平狀態(tài)，產生這一現(xiàn)象的原因可能與集聚指標有關，人口密集的區(qū)域，“人向性”集聚指標對資源配置公平性的影響程度較大，例如四川、重慶；而地域廣袤的區(qū)域，“地向性”集聚指標的影響程度較大，例如新疆[24]。因此，基層衛(wèi)生部門在西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生資源配置的問題上應綜合考慮包括地理、人口、經濟及人口流動在內的各類條件，統(tǒng)籌全局，兼顧公平與效率，在人口密度較大土地面積較小的地區(qū)，加強衛(wèi)生資源相對于人口分布的可及性程度，充分考慮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務半徑；在人口密度比較小土地面積較大的地區(qū)，加強衛(wèi)生資源相對于土地面積分布的可及性程度，避免社區(qū)衛(wèi)生資源投入的遺漏與重疊，從而縮短衛(wèi)生資源按人口與面積配置產生的公平性差距[25]，同時還應注重增強醫(yī)療服務質量，著力提升西北地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務能力，使社區(qū)衛(wèi)生服務機構真正做好居民健康的“守門人”[26]。