郭思遠 李環(huán)如 吳勝祥

安徽省皖北煤電集團總醫(yī)院骨二科，安徽宿州 234000

脛骨平臺后外側(cè)骨折是較為特殊的一種脛骨平臺骨折，發(fā)生率較低[1]。據(jù)報道[2-3]，造成脛骨平臺后外側(cè)骨折的最為主要的原因為摩托車交通事故，出現(xiàn)事故時患者膝關(guān)節(jié)一般為屈曲位，在股骨髁軸向暴力作用下脛骨平臺后外側(cè)更易骨折。既往臨床多通過固定手術(shù)治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，具有一定效果[4-5]。但由于脛骨平臺有豐富血管分支、腘動靜脈、腓總神經(jīng)及后方脛神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的存在，手術(shù)過程中顯露困難較大，因此，內(nèi)固定物及手術(shù)入路極為重要，對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及下肢力線具有決定性作用，對患者的治療及預(yù)后具有積極的意義[6-7]。既往臨床多通過“T 型鎖定鋼板”作為內(nèi)固定物，臨床效果顯著，但對于手術(shù)入路還存在一定爭議[8]。為進一步分析不同手術(shù)入路治療的臨床效果，本研究選取安徽省皖北煤電集團總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的60 例脛骨平臺后外側(cè)骨折患者，分別經(jīng)不同入路進行鎖定鋼板手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2020 年1 月收治的脛骨平臺后外側(cè)骨折患者60 例展開本研究。納入標準：①符合脛骨平臺后外側(cè)骨折診斷標準且均為單膝受傷[9]；②所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①陳舊性脛骨平臺骨折；②合并有后內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)脛骨平臺骨折；③診療依從性差，或不能配合診療；④受傷后合并有骨筋膜室綜合征及神經(jīng)、血管損傷；⑤患膝傷前合并有膝關(guān)節(jié)功能障礙。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組30 例，男19 例，女11 例；年齡19～59 歲，平均（39.31±2.34）歲；左膝14 例，右膝16 例；由于摩托車事故受傷14 例，由于扭傷、高處跌落等事故受傷16 例；脛骨平臺骨折Schatzker 分型為Ⅲ型12 例，Ⅱ型18 例；受傷到手術(shù)時間為1～10 d，平均（5.39±1.26）d。對照組30 例，男18 例，女12 例；年齡20～59 歲，平均（39.46±2.33）歲；左膝15 例，右膝15 例；由于摩托車事故受傷13 例，由于扭傷、高處跌落等事故受傷17 例；脛骨平臺骨折Schatzker 分型為Ⅲ型13 例，Ⅱ型17 例；受傷到手術(shù)時間為1～10 d，平均（5.57±1.21）d。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P ＞0.05）。

1.2 方法

觀察組采用經(jīng)Carlson 后外側(cè)入路鎖定鋼板手術(shù)，手術(shù)步驟為：①取俯臥位，全麻后，消毒鋪巾，經(jīng)Carlson 后外側(cè)入路，在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)作一縱行切口，直至腓骨小頭內(nèi)側(cè)；②充分游離后，將腓腸外側(cè)頭鈍性分離并向內(nèi)側(cè)拉開，分離比目魚肌的部分腓骨止點，接著通過Hoffman 深部拉鉤將比目魚肌與腓腸肌外側(cè)頭向內(nèi)牽引，使腘斜韌帶與腘肌充分暴露，然后將腘肌縱行分離、劈開，將骨折斷端暴露；③在直視下將劈裂或塌陷部位的骨折塊復(fù)位，在C 型臂X 線機透視下進一步確認關(guān)節(jié)面高度、骨折復(fù)位情況，接著取自身髂骨或同種異體骨填充，將3.5 mm 的直型或斜型“T”型鎖定鋼板于脛骨平臺后外側(cè)固定；④若患者僅為單純關(guān)節(jié)面塌陷壓縮，未發(fā)生矢狀面變寬或移位等情況，可通過頂棒或骨刀撬拔，并復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，取同種異體骨植骨或自體髂骨填充，復(fù)位后通過鎖定鋼板固定。

對照組給予經(jīng)后正中入路鎖定鋼板手術(shù)治療，手術(shù)步驟為：①患者取俯臥位，全麻后于后正中入路，從股二頭肌后緣切開，直至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭以下；②于切口下端將腘筋膜切開，將腓總神經(jīng)找出并適當分離，然后將腓總神經(jīng)、股二頭肌牽向外側(cè)，半膜肌、半腱肌牽向內(nèi)側(cè)，顯露脛神經(jīng)和腘動、靜脈；③行骨折復(fù)位鎖定鋼板手術(shù)。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折顯露時間、可完全負重時間、愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后6 個月膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen 評分情況，并于術(shù)后即刻、術(shù)后6 個月比較兩組膝關(guān)節(jié)脛骨平臺后傾角（PA）、內(nèi)翻角（TPA）變化情況。

Rasmussen 評分[10]：通過膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評分法對患者預(yù)后情況進行評價，總分為30 分，分數(shù)越高表示患者預(yù)后越好，其中0～10 分為差，>10～20 分為可，>20～26 分為良，>26～30 分為優(yōu)，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較

兩組手術(shù)時間、愈合時間及可完全負重時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組，骨折顯露時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

手術(shù)后，兩組均未出現(xiàn)異物排斥及切口不愈合等并發(fā)癥。

2.3 兩組術(shù)后6 個月Rasmussen 評分比較

術(shù)后6 個月，觀察組Rasmussen 評分優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組圍術(shù)期指標比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標比較（）

表2 兩組術(shù)后6 個月Rasmussen 評分比較[例（%）]

2.4 兩組術(shù)后不同時間點PA、TPA 比較

兩組術(shù)后6 個月PA、TPA 與術(shù)后即刻比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組術(shù)后即刻、術(shù)后6 個月PA、TPA 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間點PA、TPA 比較（）

表3 兩組術(shù)后不同時間點PA、TPA 比較（）

注：PA：后傾角；TPA：內(nèi)翻角

3 討論

脛骨平臺后外側(cè)骨折是臨床較為少見的一種特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其主要是指患者在出現(xiàn)脛骨平臺骨折時，單純對冠狀面上后外側(cè)髁有所累及[11-12]。臨床主要表現(xiàn)為合并后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷和皮質(zhì)的劈裂及單純后外側(cè)皮質(zhì)的劈裂或關(guān)節(jié)面的塌陷[13]。由于脛骨平臺后外側(cè)骨折在X 線片中表現(xiàn)較為隱匿，臨床多結(jié)合三維重建及CT 共同檢驗[14-15]。有研究顯示[16]，在出現(xiàn)脛骨平臺后外側(cè)骨折時若不馬上對塌陷的關(guān)節(jié)面進行復(fù)位處理或手術(shù)治療，會對屈膝位置關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有嚴重影響，因此，及時進行科學(xué)有效地治療尤為重要。既往臨床多通過手術(shù)治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，具有一定效果，但對于手術(shù)入路臨床尚有一定爭議[17]。

現(xiàn)目前，臨床治療脛骨平臺后外側(cè)骨折手術(shù)主要通過后正中入路[18]。但臨床大量實踐證實，該種手術(shù)方法手術(shù)切口較大，解剖部位復(fù)雜，對患者軟組織損傷較大，且手術(shù)過程中骨折暴露時間較長，患者恢復(fù)不佳[19-20]。經(jīng)Carlson 后外側(cè)入路鎖定鋼板手術(shù)治療脛骨平臺后外側(cè)骨折最早出現(xiàn)于2005 年[21]。該手術(shù)方法可修復(fù)脛骨平臺外側(cè)及關(guān)節(jié)間隙，尤其是對于單純壓縮性骨折，不但可以將壓縮骨折塊輕易復(fù)位、固定，還可將脛股關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)面高度進行對應(yīng)。有研究表示[22]。通過經(jīng)Carlson 后外側(cè)入路鎖定鋼板手術(shù)治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，可將腓總神經(jīng)、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)進行游離、保護，在比目魚肌與腓腸肌外側(cè)頭的間隙進行手術(shù)復(fù)位，對患者膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的破壞性較小，無需行腓骨頭截骨，且主力支撐鋼板的固定牢靠，有利于功能訓(xùn)練。有研究表明[23]，經(jīng)Carlson 后外側(cè)入路的鎖定鋼板手術(shù)患者的術(shù)中出血量明顯少于經(jīng)后正中入路鎖定鋼板手術(shù)治療的患者，骨折顯露時間明顯短于經(jīng)后正中入路鎖定鋼板手術(shù)治療的患者。本研究顯示，經(jīng)Carlson 后外側(cè)入路鎖定鋼板手術(shù)治療脛骨平臺后外側(cè)骨折可顯著減少患者術(shù)中出血量，縮短骨折顯露時間，與類似研究結(jié)果一致[23]。分析其原因可能為：經(jīng)Carlson 后外側(cè)入路鎖定鋼板手術(shù)過程中，解剖部位相對更簡單，對患者軟組織損傷小，故而骨折顯露時間更短，術(shù)中出血量更少。本研究顯示，采用兩種入路方式治療的患者術(shù)后即刻、術(shù)后6 個月PA、TPA 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），提示鎖定鋼板手術(shù)經(jīng)兩種入路方式治療過程中，內(nèi)固定物生物力學(xué)強度較好，安全性好。

Rasmussen 評分是臨床評價膝關(guān)節(jié)功能的常見量表之一[24]。術(shù)后6 個月對患者進行隨訪結(jié)果可見，使用經(jīng)Carlson 后外側(cè)入路鎖定鋼板手術(shù)治療的患者Rasmussen 評分優(yōu)良率明顯高于經(jīng)后正中入路鎖定鋼板手術(shù)治療的患者。提示，經(jīng)Carlson 后外側(cè)入路鎖定鋼板手術(shù)治療脛骨平臺后外側(cè)骨折臨床效果顯著，預(yù)后較佳，與類似研究結(jié)果一致[25-26]。

綜上所述，經(jīng)Carlson 后外側(cè)入路鎖定鋼板手術(shù)治療脛骨平臺后外側(cè)骨折可減少患者術(shù)中出血量，骨折顯露時間短，可促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。