郭思遠 李環(huán)如 吳勝祥

安徽省皖北煤電集團總醫(yī)院骨二科，安徽宿州 234000

脛骨平臺后外側骨折是較為特殊的一種脛骨平臺骨折，發(fā)生率較低[1]。據報道[2-3]，造成脛骨平臺后外側骨折的最為主要的原因為摩托車交通事故，出現事故時患者膝關節(jié)一般為屈曲位，在股骨髁軸向暴力作用下脛骨平臺后外側更易骨折。既往臨床多通過固定手術治療脛骨平臺后外側骨折，具有一定效果[4-5]。但由于脛骨平臺有豐富血管分支、腘動靜脈、腓總神經及后方脛神經等重要結構的存在，手術過程中顯露困難較大，因此，內固定物及手術入路極為重要，對膝關節(jié)的穩(wěn)定及下肢力線具有決定性作用，對患者的治療及預后具有積極的意義[6-7]。既往臨床多通過“T 型鎖定鋼板”作為內固定物，臨床效果顯著，但對于手術入路還存在一定爭議[8]。為進一步分析不同手術入路治療的臨床效果，本研究選取安徽省皖北煤電集團總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的60 例脛骨平臺后外側骨折患者，分別經不同入路進行鎖定鋼板手術治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2020 年1 月收治的脛骨平臺后外側骨折患者60 例展開本研究。納入標準：①符合脛骨平臺后外側骨折診斷標準且均為單膝受傷[9]；②所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①陳舊性脛骨平臺骨折；②合并有后內側、前內側、前外側脛骨平臺骨折；③診療依從性差，或不能配合診療；④受傷后合并有骨筋膜室綜合征及神經、血管損傷；⑤患膝傷前合并有膝關節(jié)功能障礙。將所有患者按照隨機數字表法分為兩組。觀察組30 例，男19 例，女11 例；年齡19～59 歲，平均（39.31±2.34）歲；左膝14 例，右膝16 例；由于摩托車事故受傷14 例，由于扭傷、高處跌落等事故受傷16 例；脛骨平臺骨折Schatzker 分型為Ⅲ型12 例，Ⅱ型18 例；受傷到手術時間為1～10 d，平均（5.39±1.26）d。對照組30 例，男18 例，女12 例；年齡20～59 歲，平均（39.46±2.33）歲；左膝15 例，右膝15 例；由于摩托車事故受傷13 例，由于扭傷、高處跌落等事故受傷17 例；脛骨平臺骨折Schatzker 分型為Ⅲ型13 例，Ⅱ型17 例；受傷到手術時間為1～10 d，平均（5.57±1.21）d。本研究經過我院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性（P ＞0.05）。

1.2 方法

觀察組采用經Carlson 后外側入路鎖定鋼板手術，手術步驟為：①取俯臥位，全麻后，消毒鋪巾，經Carlson 后外側入路，在膝關節(jié)后外側作一縱行切口，直至腓骨小頭內側；②充分游離后，將腓腸外側頭鈍性分離并向內側拉開，分離比目魚肌的部分腓骨止點，接著通過Hoffman 深部拉鉤將比目魚肌與腓腸肌外側頭向內牽引，使腘斜韌帶與腘肌充分暴露，然后將腘肌縱行分離、劈開，將骨折斷端暴露；③在直視下將劈裂或塌陷部位的骨折塊復位，在C 型臂X 線機透視下進一步確認關節(jié)面高度、骨折復位情況，接著取自身髂骨或同種異體骨填充，將3.5 mm 的直型或斜型“T”型鎖定鋼板于脛骨平臺后外側固定；④若患者僅為單純關節(jié)面塌陷壓縮，未發(fā)生矢狀面變寬或移位等情況，可通過頂棒或骨刀撬拔，并復位塌陷關節(jié)面，取同種異體骨植骨或自體髂骨填充，復位后通過鎖定鋼板固定。

對照組給予經后正中入路鎖定鋼板手術治療，手術步驟為：①患者取俯臥位，全麻后于后正中入路，從股二頭肌后緣切開，直至腓腸肌內側頭以下；②于切口下端將腘筋膜切開，將腓總神經找出并適當分離，然后將腓總神經、股二頭肌牽向外側，半膜肌、半腱肌牽向內側，顯露脛神經和腘動、靜脈；③行骨折復位鎖定鋼板手術。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組術中出血量、手術時間、骨折顯露時間、可完全負重時間、愈合時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后6 個月膝關節(jié)功能Rasmussen 評分情況，并于術后即刻、術后6 個月比較兩組膝關節(jié)脛骨平臺后傾角（PA）、內翻角（TPA）變化情況。

Rasmussen 評分[10]：通過膝關節(jié)功能Rasmussen評分法對患者預后情況進行評價，總分為30 分，分數越高表示患者預后越好，其中0～10 分為差，>10～20 分為可，>20～26 分為良，>26～30 分為優(yōu)，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較

兩組手術時間、愈合時間及可完全負重時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），觀察組術中出血量明顯少于對照組，骨折顯露時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

手術后，兩組均未出現異物排斥及切口不愈合等并發(fā)癥。

2.3 兩組術后6 個月Rasmussen 評分比較

術后6 個月，觀察組Rasmussen 評分優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組圍術期指標比較（）

表1 兩組圍術期指標比較（）

表2 兩組術后6 個月Rasmussen 評分比較[例（%）]

2.4 兩組術后不同時間點PA、TPA 比較

兩組術后6 個月PA、TPA 與術后即刻比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組術后即刻、術后6 個月PA、TPA 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后不同時間點PA、TPA 比較（）

表3 兩組術后不同時間點PA、TPA 比較（）

注：PA：后傾角；TPA：內翻角

3 討論

脛骨平臺后外側骨折是臨床較為少見的一種特殊類型的關節(jié)內骨折，其主要是指患者在出現脛骨平臺骨折時，單純對冠狀面上后外側髁有所累及[11-12]。臨床主要表現為合并后外側關節(jié)面塌陷和皮質的劈裂及單純后外側皮質的劈裂或關節(jié)面的塌陷[13]。由于脛骨平臺后外側骨折在X 線片中表現較為隱匿，臨床多結合三維重建及CT 共同檢驗[14-15]。有研究顯示[16]，在出現脛骨平臺后外側骨折時若不馬上對塌陷的關節(jié)面進行復位處理或手術治療，會對屈膝位置關節(jié)的穩(wěn)定性具有嚴重影響，因此，及時進行科學有效地治療尤為重要。既往臨床多通過手術治療脛骨平臺后外側骨折，具有一定效果，但對于手術入路臨床尚有一定爭議[17]。

現目前，臨床治療脛骨平臺后外側骨折手術主要通過后正中入路[18]。但臨床大量實踐證實，該種手術方法手術切口較大，解剖部位復雜，對患者軟組織損傷較大，且手術過程中骨折暴露時間較長，患者恢復不佳[19-20]。經Carlson 后外側入路鎖定鋼板手術治療脛骨平臺后外側骨折最早出現于2005 年[21]。該手術方法可修復脛骨平臺外側及關節(jié)間隙，尤其是對于單純壓縮性骨折，不但可以將壓縮骨折塊輕易復位、固定，還可將脛股關節(jié)和關節(jié)面高度進行對應。有研究表示[22]。通過經Carlson 后外側入路鎖定鋼板手術治療脛骨平臺后外側骨折，可將腓總神經、腓腸外側皮神經進行游離、保護，在比目魚肌與腓腸肌外側頭的間隙進行手術復位，對患者膝關節(jié)骨性結構的破壞性較小，無需行腓骨頭截骨，且主力支撐鋼板的固定牢靠，有利于功能訓練。有研究表明[23]，經Carlson 后外側入路的鎖定鋼板手術患者的術中出血量明顯少于經后正中入路鎖定鋼板手術治療的患者，骨折顯露時間明顯短于經后正中入路鎖定鋼板手術治療的患者。本研究顯示，經Carlson 后外側入路鎖定鋼板手術治療脛骨平臺后外側骨折可顯著減少患者術中出血量，縮短骨折顯露時間，與類似研究結果一致[23]。分析其原因可能為：經Carlson 后外側入路鎖定鋼板手術過程中，解剖部位相對更簡單，對患者軟組織損傷小，故而骨折顯露時間更短，術中出血量更少。本研究顯示，采用兩種入路方式治療的患者術后即刻、術后6 個月PA、TPA 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），提示鎖定鋼板手術經兩種入路方式治療過程中，內固定物生物力學強度較好，安全性好。

Rasmussen 評分是臨床評價膝關節(jié)功能的常見量表之一[24]。術后6 個月對患者進行隨訪結果可見，使用經Carlson 后外側入路鎖定鋼板手術治療的患者Rasmussen 評分優(yōu)良率明顯高于經后正中入路鎖定鋼板手術治療的患者。提示，經Carlson 后外側入路鎖定鋼板手術治療脛骨平臺后外側骨折臨床效果顯著，預后較佳，與類似研究結果一致[25-26]。

綜上所述，經Carlson 后外側入路鎖定鋼板手術治療脛骨平臺后外側骨折可減少患者術中出血量，骨折顯露時間短，可促進患者膝關節(jié)功能恢復，改善預后，值得臨床推廣應用。