許新旋 楊龍飛 蔣 蘇 任永萍 黃愛兵

1.江蘇省泰州市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇泰州 225300；2.江蘇省泰州市人民醫(yī)院骨科，江蘇泰州 225300

老年人群由于骨質(zhì)疏松、骨量丟失等原因易發(fā)生股骨粗隆間骨折，其是老年患者中常見的髖部骨折[1-2]。且老年股骨粗隆間骨折是骨折中最為嚴重的一種，骨折后患者的肢體活動功能嚴重受限[3-4]。目前，對于老年股骨粗隆間骨折的治療以手術(shù)內(nèi)固定治療為主要手段。但股骨粗隆間骨折切開內(nèi)固定術(shù)屬于大型手術(shù)，患者的骨折愈合和術(shù)后的康復是一個漫長的過程。在術(shù)后的康復進程中也存在著多種不確定性的因素影響患者術(shù)后肢體功能的恢復[5-6]。如術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥影響手術(shù)效果，以及術(shù)后的長期臥床影響患者肢體功能的恢復。為此，在患者術(shù)后的很長一段時間內(nèi)需要給予其相應(yīng)的康復訓練干預，促進患者肢體活動功能的恢復，以保障患者獲得良好的手術(shù)效果[7-8]。常規(guī)的康復訓練干預多為對患者術(shù)后的各個肢體活動功能的常規(guī)干預，對于患者髖關(guān)節(jié)功能的改善效果一般。因此，有必要對既往的常規(guī)康復訓練手段進行改進，提高老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后的康復效果。在本研究中結(jié)合江蘇省泰州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）近期的臨床實踐經(jīng)驗，對老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后給予漸進性抗阻運動訓練干預，評估其對患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年1 月我院收治的98 例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象。納入標準：①患者經(jīng)CT、X 線檢查確診為股骨粗隆間骨折，符合《實用骨科學》[9]中相關(guān)診斷標準；②老年患者，年齡≥65歲；③具有手術(shù)治療的指征，并采用內(nèi)固定手術(shù)治療；④認知功能良好，能夠配合干預過程的進行。排除標準：①陳舊性骨折；②伴有其他部位骨折；③依從性差；④一般資料缺失；⑤3 級高血壓，空腹血糖≥11.1 mmol/L。脫落剔除標準：①中途自愿退出本研究；②未嚴格按本研究方案接受治療干預；③隨訪期間失訪；④對傷口愈合或者并發(fā)癥有影響。98 例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組49 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理學委員會審查通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組均進行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)治療。對照組術(shù)后采取常規(guī)的康復訓練干預，主要內(nèi)容包括：①早期床上肢體活動，在患者術(shù)后臥床期間應(yīng)進行床上的肢體活動包括四肢的伸縮運動，由被動性活動逐步轉(zhuǎn)向主動性活動。②下床活動訓練，患者術(shù)后生命體征趨于平穩(wěn)后，鼓勵患者盡早地開展下床活動訓練，下床活動訓練時應(yīng)在醫(yī)護人員或家屬的陪伴下，嚴格遵照手扶床站立-依扶站立-自己站立-床邊小范圍活動-床邊大范圍活動-隨意活動的順序逐漸增加運動量，以此循序漸進的過程逐步增加運動量。③根據(jù)患者的恢復情況適當增加運動量，還可進行上肢訓練和下肢平衡訓練。④術(shù)后6～8 周可開展上下樓梯訓練，并根據(jù)患者隨訪X 線片的結(jié)果進行適當?shù)呢撝赜柧殹Ｓ^察組術(shù)后在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上采取漸進性抗阻運動訓練干預，主要內(nèi)容包括：患者依次進行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的漸進性抗阻運動訓練。術(shù)后患者仰臥位，進行髂腰肌和股四頭肌的訓練，采用屈髖屈膝和伸膝訓練，第1 組：輔助下（給予較大助力）屈髖屈膝，10 個/組，3 組/次。第2 組：輔助下（給予較小助力）屈髖屈膝，10 個/組，3 組/次。第3 組：無輔助下屈髖屈膝，10 個/組，3 組/次。股四頭肌訓練（仰臥位將患者掛于床邊，固定大腿，進行伸膝訓練），第1 組：輔助下（給予較大助力）伸膝，10 個/組，3 組/次。第2 組：輔助下（給予較小助力）伸膝，10 個/組，3 組/次。第3 組：無輔助下伸膝，10 個/組，3 組/次。1 周后進行髖關(guān)節(jié)的屈曲抗阻訓練和膝關(guān)節(jié)的伸膝抗阻訓練。直腿抬高訓練，第1 組：輔助下（較小阻力）直腿抬高，10 個/組，3 組/次。第2 組：無輔助下直腿抬高，10 個/組，3 組/次。第3 組：30～40 RM 的重量，10 個/組，3 組/次。根據(jù)X 線復查情況、骨折粉碎程度及內(nèi)固定穩(wěn)定程度循序漸進。伸膝訓練，第1 組：30 RM 重量，10 個/組，3 組/次。第2 組：24 RM 重量，10 個/組，3 組/次。第3 組：20 RM 重量，10 個/組，3 組/次。同時，由治療師指導患者進行踝關(guān)節(jié)的抗阻運動訓練，首先患者盡最大力量進行踝部關(guān)節(jié)的屈曲和拉伸運動，治療師還應(yīng)指導患者進行踝關(guān)節(jié)的主動背伸運動訓練，即足部盡力往足背、足底的上勾或下壓，上述每個動作持續(xù)時間≥10 s。具體應(yīng)結(jié)合患者的耐受情況，循序漸進的指導患者進行抗阻運動訓練。

1.3 評價指標

對兩組開始下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進行統(tǒng)計比較。于干預前后對兩組進行Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分，Harris 評分量表包括疼痛、功能、畸形、活動度4 個主要評分項目，各項總得分分別為44、46、5、5 分，分值越高表明患者的髖關(guān)節(jié)活動功能越好[10]。于干預前后采用Lafayette 01165 型數(shù)字肌力檢測儀（美國拉斐特公司）檢測患者的髖關(guān)節(jié)肌群肌力，包括屈曲肌群肌力和伸直肌群肌力，并進行比較。于干預前后采用世界衛(wèi)生組織制訂的生活質(zhì)量測定量表評估兩組生活質(zhì)量，包括生理健康、心理健康、社會關(guān)系、周圍環(huán)境4 大評分項，每項得分范圍0～100 分，分值越高表明患者的生活質(zhì)量越好[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

觀察組開始下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（d，）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（d，）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組干預前后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較

干預前兩組Harris 髖關(guān)節(jié)各項功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；干預后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分包括疼痛、功能、畸形、活動度均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表4。

2.4 兩組干預前后髖關(guān)節(jié)肌力水平比較

干預前兩組髖關(guān)節(jié)肌力水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），干預后兩組髖關(guān)節(jié)屈曲、伸直肌群肌力水平均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表5。

表4 兩組干預前后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

注：與本組干預前比較，*P ＜0.05

表5 兩組干預前后髖關(guān)節(jié)肌力水平比較（N，）

表5 兩組干預前后髖關(guān)節(jié)肌力水平比較（N，）

注：與本組干預前比較，*P ＜0.05

2.5 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較

干預前兩組生活質(zhì)量各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），干預后兩組生活質(zhì)量評分包括生理健康、心理健康、社會關(guān)系、周圍環(huán)境評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表6。

3 討論

股骨粗隆間骨折是骨科臨床常見的一種重型骨折損傷疾病，老年人群由于機體活動功能的減退，骨質(zhì)的丟失等因素的影響，是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群[12-14]?；颊咴谛g(shù)后的骨折愈合時間較長，此時患者由于骨折處未愈合，機體活動量大幅減少，長期的臥床或主動運動減少導致術(shù)后的肢體肌力水平下降，特別是患者的下肢各關(guān)節(jié)的屈曲和伸直肌力顯著下降，進而導致患者關(guān)節(jié)僵和關(guān)節(jié)功能水平的降低[15-17]。因此，在患者術(shù)后給予相應(yīng)的康復訓練干預對于恢復患者的肢體功能有著重要作用。

表6 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

表6 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：與本組干預前比較，*P ＜0.05

在本研究中，對觀察組術(shù)后給予漸進性抗阻運動訓練干預，并與對照組常規(guī)康復訓練干預的效果比較，觀察組術(shù)后恢復指標均優(yōu)于對照組，提示漸進性抗阻運動訓練干預的效果優(yōu)于對照組，能夠縮短患者的術(shù)后康復進程，促進患者的骨折愈合。且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示漸進性抗阻運動訓練能夠提高患者的手術(shù)安全性，降低術(shù)后不良事件的發(fā)生。這是因為觀察組采取漸進性抗阻運動訓練，可有效促進局部血液循環(huán)，刺激骨痂形成，使患者早日下床活動，并縮短骨折愈合時間[18-19]?；颊叩南轮顒庸δ芎瓦\動量增加，促進血液的回流循環(huán)，可有效降低靜脈血栓、組織粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，同時由于運動量的增加，患者肢體功能的逐步恢復，內(nèi)固定處與機體組織融合效果更佳，內(nèi)固定松動的發(fā)生率降低[20-21]?？棺柽\動訓練既往是應(yīng)用于運動員日常訓練中的一種科學訓練方法，對于提高運動員水平有重要價值。將其應(yīng)用于股骨粗隆間骨折術(shù)后的康復訓練中，通過循序漸進的訓練方式，逐步增加患者的運動量，全方位地恢復患者機體的各項肢體功能[22-23]。本研究中，觀察組以漸進性抗阻運動訓練干預，患者的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分包括疼痛、功能、畸形、活動度均高于對照組，體現(xiàn)了對患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的改善效果，同時患者的生活質(zhì)量包括生理健康、心理健康、社會關(guān)系、周圍環(huán)境評分均高于對照組，關(guān)節(jié)功能恢復的同時也改善了患者的生活質(zhì)量，且患者的髖關(guān)節(jié)肌群的肌力有進一步的提高。有研究表明，漸進抗阻運動訓練能夠促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復，增強患者的日常生活活動能力，提高患者生活質(zhì)量，有效保證患者的手術(shù)效果[24-25]。因此，通過上述的分析研究顯示，漸進性抗阻運動訓練對于老年股骨粗隆間骨折術(shù)后的康復進程和康復質(zhì)量有促進作用，在康復訓練過程中，既要訓練患側(cè)肌肉，同時也對健側(cè)肢體進行訓練，幫助患側(cè)的肌肉組織及關(guān)節(jié)功能得到正常運行。在訓練過程中還要掌握適度原則，避免過度訓練導致的機體損傷和骨折固定處的松動移位等。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用漸進性抗阻運動訓練能夠得到更好的康復效果，促進患者的骨折愈合，提高患者的髖關(guān)節(jié)功能，增加患者關(guān)節(jié)肌張力，改善患者生活質(zhì)量，有較高的臨床應(yīng)用價值，值得進一步推廣應(yīng)用。