卓澤銘 邢 勢 王和杰 陳立喜 王 源

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)中心，海南?？?572000

髖部骨折作為骨科多發(fā)病，通常是由交通事故或者外傷等因素造成，其中老年人群的發(fā)生率較高，主要是因?yàn)槔夏耆说墓橇枯^低，骨脆性增加，運(yùn)動(dòng)功能明顯衰退，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的患病率較高，成為髖部骨折的高風(fēng)險(xiǎn)人群[1-2]。目前臨床治療方案以手術(shù)為主，雖然能夠有效緩解病情，改善相應(yīng)癥狀，但有報(bào)道指出[3]，老年髖部骨折患者通常年齡較大，且基礎(chǔ)疾病較多，導(dǎo)致預(yù)后較差，術(shù)后1 年的病死率達(dá)到20%～40%，受到重點(diǎn)關(guān)注。雖然臨床已證實(shí)手術(shù)療法的價(jià)值，但臨床學(xué)者在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上存在較大爭議，其中部分學(xué)者提出盡早治療可減少術(shù)后康復(fù)時(shí)長，縮短臥床時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)展；但另有部分學(xué)者則認(rèn)為老年患者合并癥較多，術(shù)前需要較長時(shí)間準(zhǔn)備[4-5]。因此，本研究選擇中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院（以下簡稱“我院”）納入的老年髖部骨折患者作為觀察對象，比較骨折后48 h 之內(nèi)與骨折后48～72 h 之內(nèi)實(shí)施手術(shù)的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月—2019 年4 月我院納入的112 例老年髖部骨折患者作為觀察對象，依據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)將其分成研究組和對照組，每組各56 例。研究組男30 例，女26 例；年齡63～80 歲，平均（72.23±1.03）歲；股骨頸骨折14 例，轉(zhuǎn)子下骨折10 例，股骨頭骨折13 例，髖臼骨折8 例，其他11 例；對照組男29 例，女27 例；年齡63～82 歲，平均（72.51±1.11）歲；股骨頸骨折15 例，轉(zhuǎn)子下骨折9 例，股骨頭骨折15 例，髖臼骨折7 例，其他10 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①均符合疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過影像學(xué)等檢查確診；②具有手術(shù)適應(yīng)證，且ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①存在手術(shù)禁忌證或者麻醉藥物過敏史；②屬于病理性骨折；③凝血功能異常、肝腎疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、高能量損傷或嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 方法

所有觀察對象入院后，協(xié)助其完成各項(xiàng)檢查，并依據(jù)其具體骨折類型與身體狀況選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或者內(nèi)固定術(shù)，例如移位較小的股骨頸骨折患者可選擇空心釘固定，而移位較為明顯者，可選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。同時(shí)依照患者要求及麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，選擇適宜的麻醉方案，在患者無禁忌證的情況下，首先選擇椎管內(nèi)麻醉，其次可考慮神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉等。同時(shí)在手術(shù)后，由專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)功能鍛煉，并給予隨訪。兩組術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、術(shù)后康復(fù)鍛煉等均相同。其中研究組在骨折后48 h 之內(nèi)實(shí)施手術(shù)，對照組在骨折后48～72 h 實(shí)施手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組出血量及手術(shù)、住院與骨折愈合時(shí)長，觀察所有觀察對象的并發(fā)癥（血管神經(jīng)損傷、肺部感染、骨不愈合）發(fā)生率，測定手術(shù)前后兩組的髖關(guān)節(jié)屈曲、外展活動(dòng)度，并進(jìn)行視覺模擬評分（VAS）、髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評分、生活質(zhì)量（QOL）評分、臨床癥狀積分調(diào)查，隨訪1 年，記錄兩組死亡率，比較兩組手術(shù)結(jié)果。

VAS[8]：0 分為無痛；1～3 分為輕度，能夠忍受；4～6 分為中度，尚可忍受；7～10 分為劇烈，難以忍受。

Harris 評分[9]：主要對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，滿分100 分，＞80 分為良好，70～80 分為尚可，＜70 分為差。

QOL 評分[10]：主要對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，每項(xiàng)目滿分60 分，≤20 分為極差，21～40 分為一般，41～50 分為較好，51～60 分為良好。

臨床癥狀積分[11]：主要對患者疼痛、腫脹、功能受限的嚴(yán)重程度進(jìn)行評價(jià)，0 分為無癥狀，1 分為輕度，2 分為中度，3 分為嚴(yán)重，需要盡快接受治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），研究組出血量少于對照組，且住院、骨折愈合時(shí)長均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS、Harris 評分比較

術(shù)前兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后兩組髖關(guān)節(jié)屈曲、外展活動(dòng)度、Harris 評分均較術(shù)前升高，VAS 較術(shù)前降低，且研究組髖關(guān)節(jié)屈曲、外展活動(dòng)度、Harris 評分高于對照組，VAS 低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后臨床癥狀積分比較

術(shù)前兩組各項(xiàng)臨床癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后兩組疼痛、腫脹、功能受限評分均較術(shù)前降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表4。

2.5 兩組手術(shù)前后QOL 評分比較

術(shù)前兩組QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后，兩組各項(xiàng)QOL 評分均較術(shù)前升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表5。

2.6 兩組預(yù)后比較

研究組術(shù)后1 年的死亡率為3.57%（2/56），明顯低于對照組的14.29%（8/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.953，P ＜0.05）。

表3 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS、Harris 評分比較（）

表3 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS、Harris 評分比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05。VAS：視覺模擬評分；Harris：髖關(guān)節(jié)功能

表4 兩組手術(shù)前后臨床癥狀積分比較（分，）

表4 兩組手術(shù)前后臨床癥狀積分比較（分，）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05

表5 兩組手術(shù)前后QOL 評分比較（分，）

表5 兩組手術(shù)前后QOL 評分比較（分，）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05。QOL：生活質(zhì)量

3 討論

髖部骨折作為骨折常見類型，隨著社會(huì)老齡化程度的不斷加深，我國老年髖部骨折的發(fā)生率日益增加，且致殘率、致死率也隨之升高，加上老年患者骨量與骨脆性降低，運(yùn)動(dòng)能力也明顯降低，極易因?yàn)樗さ?、墜落或交通事故等原因造成骨折[12-13]。骨折后即可出現(xiàn)不同程度的疼痛及腫脹，嚴(yán)重者甚至限制日常活動(dòng)，直接影響機(jī)體健康，并降低生存質(zhì)量[14]。其中非手術(shù)治療的效果不理想，治療后的死亡率可達(dá)到50%左右，因此臨床建議以手術(shù)方案治療老年髖部骨折，并成為首選治療方案[15-16]。

目前臨床已有較多報(bào)道證實(shí)了手術(shù)治療老年髖部骨折的價(jià)值，但對手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚未有統(tǒng)一定論，主要是因?yàn)槔夏昊颊咦陨砘A(chǔ)條件差，合并癥較多，加上生理儲(chǔ)備較差，而手術(shù)仍屬于應(yīng)激源，若未對患者合并癥進(jìn)行控制，早期手術(shù)可能導(dǎo)致病情加重，甚至危及生命安全[17-19]。但另有學(xué)者則認(rèn)為骨折后應(yīng)立即實(shí)施手術(shù)，可明顯縮短術(shù)后臥床時(shí)間，促進(jìn)早日康復(fù)，減輕患者痛苦[20]。韋家志等[21]學(xué)者曾展開實(shí)驗(yàn)，選擇80 例老年髖部骨折患者，觀察組在骨折后48 h 內(nèi)，及對照組在骨折后48～72 h 實(shí)施手術(shù)，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量少于對照組，住院與骨折愈合時(shí)長均短于對照組，與本研究結(jié)果一致。另外王曉偉等[22]學(xué)者選擇814 例老年髖部骨折患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)組術(shù)后1 年的死亡率（5.3%）明顯低于晚期組（14.2%），與本研究結(jié)果較為相似，進(jìn)一步證實(shí)盡早手術(shù)的價(jià)值。本研究結(jié)果顯示：研究組并發(fā)癥發(fā)生率、出血量及住院、骨折愈合時(shí)長均低于對照組（均P ＜0.05）。術(shù)前兩組各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后兩組髖關(guān)節(jié)屈曲、外展活動(dòng)度、Harris 評分均較術(shù)前升高，VAS、臨床癥狀積分內(nèi)較術(shù)前降低，且研究組髖關(guān)節(jié)屈曲、外展活動(dòng)度、Harris 評分、QOL評分均高于對照組，VAS、臨床癥狀積分均低于對照組（均P ＜0.05）；研究組術(shù)后1 年的死亡率低于對照組（P ＜0.05），提示研究組療效突出，能夠控制疾病進(jìn)展，促進(jìn)骨折快速愈合，明顯改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，提升生存質(zhì)量，減低病死率。隨著年齡不斷增長，老年人群的器官代償能力明顯衰退，其合并基礎(chǔ)疾病的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，因此治療難度更高。若推遲患者手術(shù)時(shí)間，痛苦時(shí)長明顯延長患者，進(jìn)一步增加了創(chuàng)傷與疼痛帶來的刺激，可導(dǎo)致預(yù)后較差，不利于病情快速康復(fù)，因此建議臨床應(yīng)盡早開展手術(shù)，為預(yù)后提供保障[23-26]。

綜上所述，老年髖部骨折患者應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療，可快速減輕疼痛，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)相關(guān)癥狀消失，縮短住院時(shí)長，促進(jìn)骨折愈合，但針對病情嚴(yán)重且機(jī)體狀態(tài)較差者，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮手術(shù)時(shí)機(jī)。