張曉林 雷茹茹 張燕茹 陳懷安

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，河北張家口 075000

輸尿管尿路上皮癌在臨床較為少見，但隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)以及診斷技術(shù)的發(fā)展，其患病率也有所提高。雖然目前臨床對(duì)于輸尿管尿路上皮癌發(fā)病機(jī)制還尚未完全明確，但長期大量吸煙、接觸化學(xué)致癌物質(zhì)、病毒感染以及長期飲用咖啡等均是導(dǎo)致疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[1]。臨床有報(bào)道顯示，長期大量吸煙者患輸尿管癌的發(fā)病率顯著高于非吸煙者，并且其輸尿管癌發(fā)病率明顯高于膀胱癌以及腎盂癌[2]。輸尿管尿路上皮癌主要的臨床表現(xiàn)是無痛性血尿，并且常呈間歇性出現(xiàn)，因此患者容易忽視。大部分患者是在健康體檢時(shí)通過影像學(xué)技術(shù)才得以確診疾病，但由于腫瘤細(xì)胞逐漸發(fā)展，因此給臨床治療帶來一定挑戰(zhàn)。目前，手術(shù)切除治療是輸尿管尿路上皮癌治療的首選方式，加之腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使得手術(shù)成功率有明顯提升[3]。但在手術(shù)方式選擇方面臨床尚無統(tǒng)一結(jié)論，部分學(xué)者認(rèn)為在腹腔鏡下實(shí)施腎輸尿管切除術(shù)、膀胱袖狀切除術(shù)以及開放輸尿管遠(yuǎn)端治療可保障切除準(zhǔn)確性；而也有學(xué)者認(rèn)為實(shí)施完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除以及膀胱袖狀切除手術(shù)可滿足微創(chuàng)需求，減少術(shù)后并發(fā)癥[4-5]。為促進(jìn)輸尿管尿路上皮癌患者手術(shù)方式的合理選擇，本研究觀察腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)、膀胱袖狀切除術(shù)以及開放輸尿管遠(yuǎn)端治療和完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除以及膀胱袖狀切除手術(shù)治療效果差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2013 年3 月—2018 年3 月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院接收的80 例輸尿管尿路上皮癌患者為研究對(duì)象，依據(jù)治療方式不同將其分為常規(guī)組（40 例）及實(shí)驗(yàn)組（40 例）。常規(guī)組男26 例，女14 例；年齡42～76 歲，平均（51.11±11.27）歲；平均體重指數(shù)（24.29±3.87）kg/m2；左側(cè)輸尿管尿路上皮癌19 例，右側(cè)輸尿管尿路上皮癌21 例；首次診斷原因：血尿29 例，腰腹部疼痛11 例。實(shí)驗(yàn)組男24 例，女16 例；年齡45～80 歲，平均（51.26±11.35）歲；平均體重指數(shù)（24.36±3.95）kg/m2；左側(cè)輸尿管尿路上皮癌17 例，右側(cè)輸尿管尿路上皮癌23 例；首次診斷原因：血尿31 例，腰腹部疼痛9 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)臨床診斷均符合輸尿管尿路上皮癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：①間歇出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，同時(shí)還可伴有腰部鈍痛，或伴有腎絞痛；②靜脈尿路造影出現(xiàn)充盈缺損以及輸尿管擴(kuò)張等表現(xiàn)，經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查后提示存在腎盂積水、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、四周組織浸潤及腫物等表現(xiàn)；③體格檢查可捫及分腹部包塊；④組織病理學(xué)檢查提示有腫瘤存在，同時(shí)還可明確腫瘤類型[6]；（2）存在手術(shù)適應(yīng)證；（3）患者及其家屬享有知情同意權(quán)，在充分了解本研究目的以及方法后自愿表示參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷不符合輸尿管尿路上皮癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，如膀胱癌等；②機(jī)體其他器官功能有明顯異常[7]；③妊娠期或哺乳期女性；④伴有慢性疾病，如糖尿病、高血壓；⑤不配合研究者。

1.3 方法

患者入院后均實(shí)施相應(yīng)檢查，手術(shù)前常規(guī)禁食，備皮。全部患者均在氣管插管下實(shí)施全身麻醉。實(shí)驗(yàn)組采用完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除和膀胱袖狀切除手術(shù)治療，完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除手術(shù)方法如下：麻醉起效后，常規(guī)留置導(dǎo)尿。患者取折刀式健側(cè)臥位，并將身體向后傾斜10°。使用氣腹針在患側(cè)肋緣下2 cm 且與鎖骨中線相交部位穿刺，建立二氧化碳?xì)飧梗箖?nèi)壓力維持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在患側(cè)腹直肌外緣平臍處做一穿刺點(diǎn)，并置入10 mm Trocar，外部與顯示器連接。另外在患側(cè)腋前線平臍處以及建立氣腹位置各置入一個(gè)Trocar。利用腹腔鏡逐步游離腎臟，當(dāng)僅有腎臟背側(cè)存在少許連接后沿著輸尿管方向繼續(xù)向其遠(yuǎn)端游離，直到髂外血管部位。手術(shù)過程中依據(jù)實(shí)際情況，可在患側(cè)下腹部再放置一個(gè)Trocar，并游離輸尿管，直至到達(dá)輸尿管與膀胱連接部位。隨后充分游離輸尿管四周的膀胱逼尿肌，依據(jù)患者病情需要選擇是否切開膀胱逼尿肌。利用抓鉗提拉輸尿管向近端移動(dòng)，直至顯露輸尿管口以及部分膀胱黏膜。使用12 mm 的Hem-o-lok 聚合物夾夾取少許膀胱壁及黏膜，同時(shí)使用Hem-o-lok 聚合物結(jié)扎夾將輸尿管尾端夾閉，避免因尿液外漏而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)種植。使用超聲刀在Hem-o-lok 夾遠(yuǎn)端切斷輸尿管，同時(shí)予以電凝止血。待完全游離腎臟后，將輸尿管以及腎臟放置在標(biāo)本袋中，并在下腹部Trocar位置做一斜形手術(shù)切口，長度為5 cm 左右，自切口處將標(biāo)本取出并送檢。常規(guī)組患者實(shí)施腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)、膀胱袖狀切除術(shù)以及開放輸尿管遠(yuǎn)端治療，腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)、膀胱袖狀切除術(shù)以及開放輸尿管遠(yuǎn)端手術(shù)方式包含：氣腹建立方式、Trocar置入方式于實(shí)驗(yàn)組相同，隨后采用與實(shí)驗(yàn)組相同的方法游離腎臟、游離輸尿管以及充分顯露膀胱。使用Hem-o-lok 聚合物結(jié)扎夾將患側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端夾閉，同時(shí)將患側(cè)輸尿管以及腎臟推送至盆腔內(nèi)。并在患側(cè)腎臟部位置入一根引流管，隨后調(diào)整患者體位使其呈仰臥位，并在腰部墊一軟枕，使該位置突出，在臍下做一長度為10 cm 的腹正中切口，隨后逐步分離腹部各層。向兩邊鈍性牽拉腹直肌，充分顯現(xiàn)膀胱，利用自動(dòng)拉鉤牽拉手術(shù)切口，暴露手術(shù)視野后，將腹膜反折并向上推動(dòng)。之后使用電刀逐層分離膀胱，并使用負(fù)壓吸引器將膀胱內(nèi)尿液完全吸出。向兩邊鈍性牽拉膀胱，并使用組織鉗將患側(cè)輸尿管口提起，并將其牽拉至膀胱壁外利用袖套法將患側(cè)輸尿管開口以及膀胱壁內(nèi)段進(jìn)行切除。隨后切開腹膜，將患側(cè)腎臟以及輸尿管取出。使用3-0 號(hào)薇喬抗菌縫線全層間斷縫合患者患側(cè)原輸尿管口位置膀胱壁，同時(shí)利用3-0 號(hào)薇喬抗菌縫線縫合膀胱和漿膜層。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察患者術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間情況。其中手術(shù)時(shí)間是指從建立氣腹至腎臟、輸尿管取出之間所需時(shí)間[8]。術(shù)后觀察每組患者禁食時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、引流管拔除時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間情況。②術(shù)后切除組織實(shí)施病理檢查，比較每組病理檢查結(jié)果，了解每組患者病理分級(jí)[9]、病理分期[10]情況。③術(shù)后對(duì)每組患者均持續(xù)隨訪24 個(gè)月，若在24 個(gè)月隨訪期間有患者死亡，則終止隨訪，觀察患者復(fù)發(fā)率、生存率[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，全部計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。兩組生存狀態(tài)采用Kaplan-Meier 法生存曲線分析。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量低于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間、禁食時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、引流管拔除時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組腫瘤病理分級(jí)以及病理分期比較

兩組腫瘤病理分級(jí)以及病理分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組腫瘤病理分級(jí)以及病理分期比較[例（%）]

2.3 兩組復(fù)發(fā)率情況比較

常規(guī)組疾病復(fù)發(fā)11 例，復(fù)發(fā)率為27.50%；實(shí)驗(yàn)組疾病復(fù)發(fā)9 例，復(fù)發(fā)率為22.50%，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.267，P ＞0.05）。

2.4 兩組生存情況比較

經(jīng)過24 個(gè)月持續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，常規(guī)組生存患者31 例、死亡患者9 例；實(shí)驗(yàn)組生存患者35 例、死亡患者5 例。實(shí)驗(yàn)組生存率為87.50%，明顯高于常規(guī)組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.036，P ＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組生存情況比較

3 討論

輸尿管尿路上皮癌一經(jīng)確診后，需立即實(shí)施相應(yīng)治療。目前，臨床將腎輸尿管切除術(shù)作為治療輸尿管尿路上皮癌的首選治療方式。但由于開放式手術(shù)切口大，對(duì)患者機(jī)體損傷較嚴(yán)重，不利于其術(shù)后恢復(fù)，并且對(duì)于肥胖患者而言，容易出現(xiàn)損傷健側(cè)輸尿管口或膀胱切除不足等缺點(diǎn)，從而增加手術(shù)難度[12-13]。隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，推動(dòng)臨床醫(yī)療器械水平的持續(xù)發(fā)展，其中腹腔鏡作為常見的檢查和手術(shù)器械，在臨床多種疾病治療中均發(fā)揮較高價(jià)值[14]。將其應(yīng)用于腎輸尿管切除術(shù)中，可發(fā)揮損傷小、切除精確等優(yōu)勢(shì)，從而提升手術(shù)切除效果[15]。但對(duì)于切除后的輸尿管尾端處理方法，臨床還處于探索階段。因此，本研究對(duì)輸尿管尾端分別實(shí)施開放式切除術(shù)以及腹腔鏡微創(chuàng)切除術(shù)治療，比較兩種手術(shù)方式優(yōu)缺點(diǎn)，以期待為臨床輸尿管尿路上皮癌治療提供理論依據(jù)。

輸尿管尿路上皮癌手術(shù)切除后輸尿管尾端處理已經(jīng)成為臨床研究的重點(diǎn)，在徐海等[16]的研究中，其對(duì)輸尿管癌以及腎盂癌手術(shù)輸尿管末端處理方法進(jìn)行探究，分析腹腔鏡下全長輸尿管切除術(shù)、手輔助腹腔鏡輸尿管末端切除術(shù)以及機(jī)器人輔助輸尿管末端切除術(shù)在治療輸尿管末端方面的作用，通過研究其認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)開放式手術(shù)，而機(jī)器人輔助技術(shù)也日趨優(yōu)化，逐漸被臨床使用和推廣。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)過程中出血量低于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、引流管拔除時(shí)間以及手術(shù)后住院時(shí)間均短于常規(guī)組（P ＜0.05）。由研究結(jié)果可知，完全在腹腔鏡下進(jìn)行輸尿管尾端處理效果優(yōu)于開放式手術(shù)方式。分析原因發(fā)現(xiàn)，完全利用腹腔鏡進(jìn)行輸尿管尾端處理，可使用Hem-o-lok 聚合物結(jié)扎夾將輸尿管尾端以及部分膀胱黏膜進(jìn)行夾閉，當(dāng)使用超聲刀切除時(shí)，可靠近Hem-o-lok 聚合物結(jié)扎夾一端進(jìn)行切除，一方面可確保切除準(zhǔn)確性，另一方面使用超聲刀還可有效殺滅結(jié)扎夾同組織之間的殘留腫瘤細(xì)胞，避免斷端腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至盆腔內(nèi)，同時(shí)還可降低手術(shù)難度，便于臨床操作[17-19]。在徐玉節(jié)等[20]的研究中，其通過對(duì)17 例上尿路尿路上皮癌患者實(shí)施一站式腎臟、輸尿管以及膀胱切除術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間平均值是125 min、手術(shù)過程中出血量是120 mL、手術(shù)后住院時(shí)間是8 d，并且在術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，因此其認(rèn)為在腹腔鏡下實(shí)施腎臟、輸尿管以及膀胱一體化切除術(shù)可發(fā)揮較高作用。本研究中，經(jīng)24 個(gè)月持續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組生存率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。分析原因可知，實(shí)施完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除以及膀胱袖狀切除手術(shù)，在患者下腹部添加一個(gè)Trocar，從而避免手術(shù)過程中變化患者體位，加之對(duì)患者尿路系統(tǒng)損傷較小，避免尿液外漏，從而減少腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，因此生存率較高[21-22]。術(shù)后6 h 內(nèi)間隔5 min 為患者進(jìn)行一次血壓測(cè)量，并于術(shù)2 d 后指導(dǎo)患者下床活動(dòng)；同時(shí)護(hù)理人員還需對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，通過主動(dòng)與患者交流緩解其不良情緒；向患者講述術(shù)后疼痛的原因，定時(shí)觀察患者疼痛性質(zhì)，及時(shí)排除急腹癥的發(fā)生[23-25]。

綜上，輸尿管尿路上皮癌患者實(shí)施完全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除以及膀胱袖狀切除手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，還可促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)，提升其生存率，同時(shí)聯(lián)合相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施能進(jìn)一步提升治療效果。