杜躍林 游成宇 王 輝 韋堂墻 張小軍 王安果

四川省南充市中心醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科，四川南充 637000

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的最常見(jiàn)疾病之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量以及心理健康[1-2]。目前手術(shù)治療是BPH 最主要的治療方式，又以經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）最為經(jīng)典[3]。但TURP仍有嚴(yán)重的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，如經(jīng)尿道電切術(shù)綜合征、尿路感染、性功能障礙等[4]。近年來(lái)，新型激光不斷運(yùn)用于BPH 的治療，如綠激光、鈥激光、銩激光、二極管激光等[5-8]。研究表明前列腺剜除術(shù)明顯優(yōu)于電切術(shù)，尤其在術(shù)后功能恢復(fù)方面[9-10]。近年來(lái)二極管激光經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（diode laser enucleation of the prostate，DiLEP）得到了廣泛的關(guān)注，不少研究報(bào)道了二極管治療BPH 的可行性和安全性[11-12]。因此，本研究采用meta 分析的方法，對(duì)多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析，對(duì)DiLEP 治療BPH 的安全性及療效果進(jìn)行闡述。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

使用“benign prostatic hyperplasia，diode laser，enucleation，plasma”檢索Embase、Cochrane library、PubMed以及Web of Science 2000 年1 月—2020 年10 月的文獻(xiàn)。同樣使用“前列腺增生、二極管激光、剜除及等離子”檢索中國(guó)生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。最后，對(duì)文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次手工檢索作為補(bǔ)充。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①比較DiLEP 與經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（plasma kinetic enucleation of the prostate，PKEP）療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究結(jié)局包括圍術(shù)期、并發(fā)癥及早期療效結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表、綜述、會(huì)議、學(xué)位論文、經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道等文獻(xiàn)；②非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、缺少全文、數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；③相似報(bào)道納入質(zhì)量較高且內(nèi)容更全面者。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取

提取數(shù)據(jù)主要包括納入文獻(xiàn)基本信息和結(jié)局指標(biāo)，并采用Jadad 量表質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中4～7 分視為高質(zhì)量研究。偏倚風(fēng)險(xiǎn)按照Cochrane 圖書(shū)館偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行meta 分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表達(dá)，相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為連續(xù)性變量和二分類(lèi)變量的效應(yīng)指標(biāo)，均給出其95%可信區(qū)間（CI）。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.1），并結(jié)合I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，若檢驗(yàn)結(jié)果為P ≥0.1，I2≤50%，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析；反之，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

最終納入5 篇[13-17]隨機(jī)對(duì)照研究，納入研究均為高質(zhì)量研究，平均評(píng)分為（4.6±0.9）分。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)基本信息及質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表1。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.1 兩種手術(shù)方式圍術(shù)期結(jié)局指標(biāo)比較的meta 分析結(jié)果

兩種手術(shù)方式在血紅蛋白下降水平（P ＜0.000 01）、膀胱沖洗時(shí)間（P=0.03）及導(dǎo)尿時(shí)間（P=0.003）方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是手術(shù)時(shí)間、血鈉下降水平以及住院時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息及質(zhì)量評(píng)分

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

2.2 兩種手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生情況比較的meta 分析

合并分析結(jié)果示兩者之間刺激癥狀發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.31，P=0.003），但膀胱穿孔、暫時(shí)性壓力性尿失禁、尿道狹窄的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩種手術(shù)方式早期療效結(jié)果比較的meta 分析

結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式術(shù)后第6 個(gè)月的IPSS 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04），但兩者之間術(shù)后PVR、Qmax 及QOL 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，DiLEP 組血紅蛋白下降水平低于PKEP，同時(shí)術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間及術(shù)后留置尿管時(shí)間更短，刺激癥狀發(fā)生率更低。療效方面，DiLEP 組術(shù)后第6 個(gè)月IPSS 比PKEP 組更具優(yōu)勢(shì)。

研究間術(shù)前前列腺體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但圍術(shù)期結(jié)果異質(zhì)性仍較強(qiáng)。異質(zhì)性主要來(lái)源于4 個(gè)方面：第一，研究之間二極管激光光學(xué)屬性不同，包括了980 nm 和1470 nm 兩種波長(zhǎng)的激光；第二，各研究間術(shù)中對(duì)于剝離組織采用了機(jī)械粉碎或電切鏡切除兩種不同的處理方式；第三，個(gè)別研究術(shù)中剜除或止血功率的差異，高功率設(shè)置能提高止血或剜除效率；最后，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及學(xué)習(xí)曲線影響。江東根等[17]提出積累20 例DiLEP 經(jīng)驗(yàn)后能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減低手術(shù)并發(fā)癥。薈萃分析結(jié)果表明DiLEP 在血紅蛋白下降水平、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間及術(shù)后留置尿管時(shí)間方面比PKEK 更具優(yōu)勢(shì)，這主要與二極管激光光學(xué)性質(zhì)有關(guān)。二極管激光可同時(shí)被水和血紅蛋白吸收，同時(shí)其連續(xù)波的模式較等離子系統(tǒng)更加精確，從而減少術(shù)中出血，提供清晰視野，降低周?chē)M織損傷[13,17-18]。

表2 兩種手術(shù)方式圍術(shù)期結(jié)局指標(biāo)比較的meta 分析結(jié)果

表3 兩種手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生情況比較的meta 分析

表4 兩種手術(shù)方式早期療效結(jié)果比較的meta 分析

電切綜合征是前列腺增生術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)3%[19]。其發(fā)生率與選擇生理鹽水作為灌洗液和手術(shù)方式有關(guān)，剜除術(shù)能立即封閉腺體血管，從而減少水的吸收[14]。薈萃分析結(jié)果顯示DiLEP組刺激癥狀發(fā)生率更低。Lourenco 等[20]認(rèn)為剜除術(shù)主要是依靠機(jī)械力，熱損傷明顯減少，進(jìn)而減少刺激；另一方面，二極管激光產(chǎn)生的凝固及壞死組織較其他激光技術(shù)明顯減少，進(jìn)而刺激減少[18,21-22]。壓力性尿失禁也是內(nèi)鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，DiLEP 術(shù)后發(fā)生率與鈥激光剜除術(shù)相似[13]。Chen 等[23]認(rèn)為術(shù)后壓力性尿失禁不僅與前列腺體積、PVR、切除組織重量有關(guān)，還與手術(shù)技術(shù)有關(guān)。Xu 等[14]認(rèn)為降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵在于前列腺敏感區(qū)的處理，尤其是前列腺尖部。

meta 分析結(jié)果提示DiLEP 組術(shù)后第6 個(gè)月IPSS低于PKEP 組。盡管其他隨訪時(shí)間兩組之間IPSS 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但可以看到DiLEP 組術(shù)后IPSS 略低于PKEP 組，提示DiLEP 在癥狀緩解方面更有潛力。研究表明DiLEP 組織切除率遠(yuǎn)高于其他手術(shù)方式，從而癥狀緩解明顯[24-25]。另外，Zou 等[15]認(rèn)為這與術(shù)中鈍性分離，減少切割或熱損傷有關(guān)。

本研究仍有不少局限性。首先，圍術(shù)期結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較高；其次，雖然納入研究質(zhì)量較高，但部分研究未詳細(xì)描述盲法，選擇性偏倚和隨訪偏倚無(wú)法完全排除；最后，納入隨機(jī)對(duì)照研究較少，樣本量不足無(wú)法得出強(qiáng)有力的證據(jù)。因此，仍需要高質(zhì)量多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論證我們的結(jié)論。

綜上所述，與PKEK 比較，DiLEP 術(shù)中出血較少，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間及術(shù)后留置尿管時(shí)間較短，刺激癥狀發(fā)生率更低。此外，DiLEP 在早期療效方面與PKEP旗鼓相當(dāng)，并且在癥狀緩解方面更有優(yōu)勢(shì)。