毛 歆 韓倩倩 王春仁

中國食品藥品檢定研究院，北京 102629

醫(yī)療器械是指直接或者間接用于人體的儀器、設(shè)備、器具、體外診斷試劑及校準物、材料以及其他類似或者相關(guān)的物品，包括所需要的計算機軟件。其使用旨在達到對疾病的預防、診斷、治療、監(jiān)護、緩解，對損傷或者殘疾的診斷、治療、監(jiān)護、緩解、補償，對解剖或者生理過程的研究、替代、調(diào)節(jié)或者支持，對生命的支持或者維持，妊娠控制以及通過對來自人體的樣本進行檢查，為醫(yī)療或者診斷目的提供信息[1-4]。

我國目前對醫(yī)療器械監(jiān)督管理所遵循的法律依據(jù)是2014 年6 月1 日新修訂的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》[5]，監(jiān)管的技術(shù)依據(jù)是醫(yī)療器械標準，其也是我國醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展水平的重要標志，在指導醫(yī)療器械設(shè)計、生產(chǎn)、使用和服務于監(jiān)管等方面均發(fā)揮著重要作用[6]。過去，醫(yī)療器械標準是由國家標準、行業(yè)標準和注冊產(chǎn)品標準組成的三級標準體系，本條例修訂后，“注冊產(chǎn)品標準”被“產(chǎn)品技術(shù)要求”所替代，醫(yī)療器械標準體系發(fā)生變化。為配合該條例的實施，國家食品藥品監(jiān)督管理總局組織修改了《醫(yī)療器械標準管理辦法》[7]，并于2017 年7 月1 日起施行。產(chǎn)品技術(shù)要求是企業(yè)在申請產(chǎn)品注冊時提供的標準，是企業(yè)自行制訂的。而醫(yī)療器械的國家標準和行業(yè)標準是由國家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械標準管理中心（簡稱“標管中心”）負責組織制訂，用以規(guī)范醫(yī)療器械的監(jiān)督檢驗并引領(lǐng)行業(yè)發(fā)展。具體由各相應的標準技術(shù)委員會（簡稱“標技委”，包括技術(shù)委員會、分技術(shù)委員會以及技術(shù)歸口單位）進行實施。

正如檢測實驗室的產(chǎn)品是結(jié)果和報告，標技委的產(chǎn)品是醫(yī)療器械標準（包括國家標準和行業(yè)標準）。檢測實驗室需要建立質(zhì)量管理體系，使出具的結(jié)果和報告準確、可靠，標技委組織制訂的醫(yī)療器械標準也應有類似的要求，以滿足各行各業(yè)使用。因此，為加強醫(yī)療器械標準制訂、修訂工作的規(guī)范化管理，建立公開、透明、高效的醫(yī)療器械標準制修訂工作機制，提高醫(yī)療器械標準質(zhì)量，國家藥品監(jiān)督管理局（簡稱“國家局”）根據(jù)《醫(yī)療器械標準管理辦法》，制訂了《醫(yī)療器械標準制修訂工作管理規(guī)范》[8]。本文將從質(zhì)量管理的視角，將質(zhì)量體系中的要素與制修訂工作流程中的一些重要環(huán)節(jié)一一對應，對制修訂工作的流程進行梳理和總結(jié)歸納，從而加深對流程的細化和理解，完善并改進制修訂工作。

1 流程

醫(yī)療器械標準制修訂流程主要包括醫(yī)療器械標準立項、起草、驗證、征求意見、技術(shù)審查、審核批準和發(fā)布、實施和評價、修改和勘誤、復審和廢止等9 個方面，具體流程見圖1。以下將對重要環(huán)節(jié)進行梳理。

圖1 醫(yī)療器械標準制修訂工作流程圖

1.1 標準立項

標準立項大致可以分為以下幾個流程：立項提案的征集、提案的審議、標管中心審核、國家局審核公示以及批準下達。

立項提案的征集通常提前一個年度開展，涉及醫(yī)療器械生命周期的研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、監(jiān)管、檢測等單位或個人都可以提出立項，報送標技委或標管中心（歸口不明確時）。標技委收到立項提案后，按照立項條件以及第一起草單位需具備的條件，對提案進行調(diào)研、論證，廣泛聽取利益相關(guān)方意見，并組織委員或?qū)＜疫M行審議。審議內(nèi)容包括項目名稱、標準效力、適用范圍和主要技術(shù)內(nèi)容及第一起草單位等。審議通過后，立項提案將被報送到標管中心，標管中心經(jīng)過初審、公開征求意見、專家論證最終形成立項項目建議，并報國家局審核。國家局審核并向社會公示7 日，無異議后分兩種情況：國家標準將被報送至國務院標準化委員會（簡稱“國標委”），由國標委批準下達；行業(yè)標準計劃項目則由國家局批準下達。

整個立項階段的核心環(huán)節(jié)是審議。審議相當于質(zhì)量管理體系中的合同評審及對體系的內(nèi)部審核（簡稱“內(nèi)審”）。在檢測實驗室中，合同評審是實驗室判斷自身的資源和能力能否完成客戶委托的某項檢測任務，進而做出評審結(jié)論；而在立項提案的審議環(huán)節(jié)中，由秘書處組織專家判斷該提案能否滿足立項的條件，如是否符合國家現(xiàn)行法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，是否符合醫(yī)療器械監(jiān)管和產(chǎn)業(yè)技術(shù)發(fā)展需要，是否符合醫(yī)療器械標準規(guī)劃和標準體系要求，并且不與現(xiàn)行標準及已立項的項目交叉或重復等。在檢測實驗室中，只有當合同評審通過后，實驗室才承接檢驗檢測任務；與此類似，立項審議通過后，該提案才有可能作為下一年度的立項項目。而其中判斷提案是否符合立項條件的過程，又類似于質(zhì)量管理體系中的內(nèi)審，即依據(jù)一定的標準判斷提案是否符合要求。實驗室內(nèi)審的目的是搜集實驗室質(zhì)量管理體系符合要求的證據(jù)，立項提案的審議是搜集提案各項內(nèi)容符合條件的證據(jù)。因此，標技委在征集、收集及整理、審議提案的過程中，都應嚴格遵循立項的要求，并始終把符合性放在首位，避免在后期啟動標準起草流程后出現(xiàn)與現(xiàn)行標準交叉、重復或其他不符合法規(guī)等的情況。

1.2 標準起草和驗證

國標委或國家局批準立項后，標技委即啟動標準起草工作，確定起草單位及起草人。醫(yī)療器械的研發(fā)、生產(chǎn)、使用、監(jiān)管等單位均可以申請作為起草單位，由標技委公開公正擇優(yōu)選取具有代表性的單位，提出立項提案的單位具有優(yōu)先權(quán)。由各起草單位推薦的起草人組成起草組，負責起草工作，并需明確第一起草人。起草組應對擬起草的標準技術(shù)內(nèi)容深入研究并充分論證，依據(jù)GB/T 1.1[9]、GB/T 20000.1[10]、GB/T 20000.2[11]、GB/T 20001[12-19]和GB/T 20002[20-23]等要求規(guī)范編寫。

實驗室檢測活動的輸出是數(shù)據(jù)、記錄和報告，而標準制修訂活動的輸出是標準，因此起草標準的過程就如同實驗室產(chǎn)生數(shù)據(jù)、記錄和報告的過程，對應的是ISO/IEC 17025[24]中技術(shù)記錄、報告結(jié)果和記錄控制等要素。記錄和報告的最原始組成部分是數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)最重要的是可靠性。目前國際上所有符合性審核對數(shù)據(jù)可靠性的基本要求是ALCOA+CCEA 原則，是對數(shù)據(jù)的生成、修改、存儲、檢索、備份、恢復和輸出等生命周期內(nèi)所有操作的要求，分別指可溯源性（attributable）、易讀性（legible）、即時性（contemporaneous）、原始性（original）、準確性（accurate）、完整性（complete）、一致性（consistent）、持久性（enduring）和可取性（available）。而在新發(fā)布的GB/T 1.1[9]中明確，標準化文件的表述應符合一致性、協(xié)調(diào)性和易用性原則，通過規(guī)定清楚、準確和無歧義的條款，使得文件能夠為未來技術(shù)發(fā)展提供框架，并被未參加文件編制的專業(yè)人員所理解且易于應用。無論標準被起草成一個整體亦或是分為幾部分，規(guī)范性要素的選擇都可參考實驗室中對數(shù)據(jù)的要求，使標準在制修訂過程中始終選擇合適的要素并確保其可靠。

為確保標準中要素的可靠性，從而使標準兼具科學性、合理性和可行性，對標準條款的驗證是重要的環(huán)節(jié)。標準草案起草完成后，標技委需組織開展驗證工作。驗證方案的擬定是不可或缺的重要步驟，方案需包括驗證的范圍、目的、方式、步驟和要求等。應對所有技術(shù)要求的合理性和試驗方法的可行性可靠性進行驗證，如有免驗證的項目，需給出免驗證的理由。驗證方式分試驗驗證和資料驗證兩種[25]。如為試驗驗證，需在方案中明確試驗過程中的關(guān)鍵信息，如人員、實驗對象、方法、儀器設(shè)備、場地環(huán)境及注意事項等，確保驗證結(jié)果的可重復性、可靠性和準確性。同一試驗驗證項目應在不同企業(yè)或檢測機構(gòu)中開展，應至少包括一家檢測機構(gòu)。驗證工作完成后，標技委應將各驗證單位提交的結(jié)果進行匯總、統(tǒng)計和分析，得出驗證結(jié)論。如在制修訂流程中涉及標準條款改變導致先期進行的驗證不夠充分的，需進行補充驗證。

驗證是整個標準制修訂流程中唯一涉及實驗室操作的步驟，即在形成標準的過程中，為了保證標準的科學性和準確性，需由幾個實驗室對標準進行驗證，這相當于ISO/IEC 17025[24]中外部提供的產(chǎn)品和服務：實驗室應確保影響實驗室活動的外部提供過的產(chǎn)品和服務的適宜性，并應與外部供應商溝通，明確需提供的產(chǎn)品和服務、驗收準則以及能力等。對應于標準制修訂流程，標技委應在確定驗證方案前充分了解擬選擇的驗證單位的資質(zhì)情況、驗證項目的預研基礎(chǔ)以及可以完成指定驗證任務的軟硬件能力，以確保驗證單位的適宜性，即驗證單位有能力也有資源承擔驗證方案中的試驗驗證項目或有能力進行資料驗證。在驗證合同中明確需提交的驗證材料以及時間期限，各單位提交的驗證數(shù)據(jù)和報告應包括充分的信息，足以對標準條款內(nèi)容中技術(shù)要求的合理性以及試驗方法的可行性可靠性進行佐證。

1.3 征求意見

驗證工作結(jié)束后，標技委要組織起草組根據(jù)驗證結(jié)論修改完善標準草案，形成標準的征求意見稿，向委員及相關(guān)單位定向征求并向社會公開征求意見。標技委將2 個月內(nèi)收到的意見進行收集匯總后反饋給起草組。起草組研究意見并處理，方式包括采納、部分采納、技術(shù)審查階段討論及不采納，其中除采納外，后三種處理意見均需說明理由?；谔幚淼那闆r，征求意見稿經(jīng)修改完善形成送審稿，同時形成編制說明和征求意見匯總處理表等。

征求意見的過程是廣泛征求各利益相關(guān)方的意見和建議用以完善標準，確保標準的科學性可行性。這個過程類似于實驗室通過質(zhì)量控制活動（包括內(nèi)部質(zhì)控和外部質(zhì)控）來驗證自身能力，以確保結(jié)果的有效性。質(zhì)量控制活動的形式多樣，但目的都是證明質(zhì)量體系的正常運轉(zhuǎn)。征求意見的處理方式有多種，但無論采納與否，都是以確保擬制訂標準的質(zhì)量為目標。因此，應重視征求意見階段收集到的各方意見，并對其謹慎處理，對一些重大意見或?qū)ν粭l款收到的不同意見，要與意見方進行充分溝通，了解意見方的理由及依據(jù)，避免對意見造成曲解。

1.4 技術(shù)審查

起草組根據(jù)征求意見情況形成標準送審稿后，由標技委組織對其進行技術(shù)審查，審查形式分會議審查和函審兩種。秘書處需將送審稿、編制說明、征求意見匯總處理表等材料發(fā)送至審查專家，由專家審查后再根據(jù)審查情況形成會議審查（函審）紀要及審查結(jié)論表，并組織專家投票表決。審查結(jié)論分“通過”“修改后通過”和“未通過”三種，起草組需根據(jù)審查意見再一次修改完善送審稿，最終形成標準報批稿。

技術(shù)審查是標準在報批前由委員實施的審核，相當于質(zhì)量管理體系的內(nèi)審。內(nèi)審是檢查實驗室的管理體系是否符合自身的管理體系要求，是否符合認可準則的要求，以及是否得到了有效的實施和保持。內(nèi)審前應進行方案的策劃和制訂，包括審核頻次、方法、覆蓋的要素、部門等，與之類似，在技術(shù)審查前，起草組需確定審查的重點，處理意見為“技術(shù)審查階段討論”的條款內(nèi)容要著重討論；內(nèi)審要保存記錄，并將審核結(jié)果匯報給實驗室管理層，類似地，技術(shù)審查也要詳細地記錄，并形成會議紀要，將送審稿和編制說明經(jīng)討論改動的部分在會議紀要中明確，這是形成報批稿的重要依據(jù)；內(nèi)審過程中發(fā)現(xiàn)不符合的要適當?shù)募m正，技術(shù)審查階段發(fā)現(xiàn)的問題也應進行修改。內(nèi)審的最終目的是改進和完善質(zhì)量體系，技術(shù)審查的目的也是使標準滿足法規(guī)和標準管理規(guī)范的要求。

1.5 審核批準和發(fā)布

包括標準報批稿在內(nèi)的報批文件上報標管中心后，標管中心對標準制修訂程序、報批稿協(xié)調(diào)性以及報批材料的齊全性和規(guī)范性進行審核，并將審核通過的報批稿及相關(guān)材料報藥監(jiān)局審查。如需完善上報材料的，標技委應根據(jù)標管中心的審核意見在規(guī)定時限內(nèi)提交。

審核是標管中心和標技委在標準發(fā)布前進行的一次改進，目的是使標準更加符合法規(guī)和規(guī)范的要求，更具有科學合理性和可行性。補充資料的過程相當于在質(zhì)量體系中實施糾正措施。當發(fā)生不符合時，實驗室應采取措施以控制和糾正不符合（糾正措施），更重要的是對不符合進行評審和分析，確定不符合的原因，評判是否存在或可能發(fā)生類似的情況，以避免再次發(fā)生或在其他場合發(fā)生（預防措施）。同樣，當標技委收到標管中心反饋的關(guān)于標準的問題時，也應采取措施，及時補充資料。如出現(xiàn)標準起草方面的問題，則應對照GB/T 1.1[9]的要求進行修改；如出現(xiàn)標準技術(shù)內(nèi)容方面的問題，則應與起草組或起草人就問題進行溝通；如出現(xiàn)的問題還需補充驗證或經(jīng)專家審查，則應盡快組織驗證和審查。對意見處理完成后宜分析原因，將出現(xiàn)的問題舉一反三，避免再次出現(xiàn)。

1.6 實施和評價、復審和廢止

標技委在標準發(fā)布后實施前組織開展標準的宣貫培訓。任何單位和個人在標準實施過程中發(fā)現(xiàn)問題，均可向標技委反饋，標技委針對反饋的問題組織相關(guān)人員研究并提出解決方案，針對實施情況進行跟蹤評價，并報送標管中心。

實驗室管理層應定期對實驗室的管理體系進行評審，目的是確保其持續(xù)的適宜性、充分性和有效性。在標準實施過程中進行評價相當于管理評審，出現(xiàn)并反饋的問題相當于管理評審的輸入，提出解決方案相當于管理評審的輸出，其目的是確保標準實施的適宜性和有效性，并實現(xiàn)改進。

標技委應根據(jù)科技進步、產(chǎn)業(yè)發(fā)展、監(jiān)管需要對已發(fā)布標準的有效性、適用性和先進性開展復審工作，復審后標準可以“繼續(xù)有效”“修訂”或者“廢止”。復審是標技委組織委員對標準進行的審查，相當于對標準進行的一次內(nèi)審，同“1.4”。

2 討論

醫(yī)療器械標準制修訂工作是一個系統(tǒng)性的工程，每一個環(huán)節(jié)都要有充分的依據(jù)、嚴密的組織和科學規(guī)范的流程。立項須有依據(jù)，每一步的修改亦要有依據(jù)；專家審議提案、征求意見以及技術(shù)審查都需要周密的策劃和組織；標準從立項起草到最終廢止的整個生命周期都需遵循規(guī)范的流程，需要標技委秘書處、委員、標管中心、起草組的密切配合，同時需充分考慮各相關(guān)方的利益，每一步都要做到有據(jù)可循，有據(jù)可查，以保證標準作為標準制修訂工作結(jié)果和輸出的可靠性。

檢測實驗室的質(zhì)量管理體系也是一個規(guī)范化運行的系統(tǒng)，其目的是保證實驗室出具的數(shù)據(jù)和報告真實、可信、可靠。ISO/IEC 17025[24]中無論是通用要求、結(jié)構(gòu)要求、資源要求（包括人員、設(shè)施和環(huán)境條件、設(shè)備、外部提供的產(chǎn)品和服務等），還是過程要求（包括要求、標書和合同評審、方法的選擇、驗證和確認、抽樣、檢測或校準物品的處置、技術(shù)記錄等）和管理體系要求（包括管理體系文件、記錄控制、改進、糾正措施等），眾多的要素均為保證最終產(chǎn)品的質(zhì)量，并為達到該目標提供相應的證據(jù)。

綜上所述，標準制修訂工作與實驗室質(zhì)量管理體系的運行有共通的理念和相似的目標，因此可以將確保質(zhì)量管理體系有效運行的方式方法引申到標準制修訂工作中，在從標準草案到征求意見稿，再到送審稿和報批稿的每一個階段都運用質(zhì)量管理的視角來審視工作流程的規(guī)范性、合理性和科學性，在保證資源配備的基礎(chǔ)上，同時關(guān)注過程和管理，用PDCA 循環(huán)（plan 計劃-do 執(zhí)行-check 檢查-action 糾正）完善流程，實現(xiàn)持續(xù)改進，最終提高標準質(zhì)量。