趙 亮 王志剛 袁和學(xué)

1.沈陽市肛腸醫(yī)院結(jié)直腸肛門病區(qū)五療區(qū)，遼寧沈陽 110000；2.沈陽市肛腸醫(yī)院結(jié)直腸肛門病區(qū)三療區(qū)，遼寧沈陽 110000

直腸前突是指患者直腸前壁、直腸陰道隔以及陰道后壁向前突入至陰道中，為排便梗阻綜合征（ODS）之一。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在所有女性功能性排便疾病中，直腸前突占所有疾病的50%以上[1]；在保守治療無效的情況下可以考慮手術(shù)治療[2]。Renzi 等[3]闡述了經(jīng)肛弧形切割閉合器（CCS）切除多余的直腸前壁黏膜、黏膜下層及部分直腸肌層，同時(shí)鈦釘閉合組織并修補(bǔ)缺損形成瘢痕，從而能夠加固直腸前壁[4-5]，取得較好治療效果。本研究旨在探討經(jīng)肛CCS 治療直腸前突的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取沈陽市肛腸醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2018 年1 月—2020 年1 月收治的40 例成年女性直腸前突患者作為研究對象，體重46～67 kg，平均（51±11）kg；年齡45～68 歲，平均（56±7）歲；病程3～20 年，平均（10±6）年。所有患者行排糞造影檢查，直腸前壁突出深度20～48 mm，其中合并直腸黏膜松弛患者8 例，會陰下降患者5 例，混合痔患者20 例，盆底松弛下降、直腸內(nèi)套疊患者7 例。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2016 年的羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。ODS 癥狀明顯，經(jīng)常服用瀉劑、灌腸等輔助排便。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者臨床癥狀均符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，且ODS 癥狀明顯，ODS 評分＞12 分；②排糞造影：直腸前突深度≥20 mm；③經(jīng)過至少6 個(gè)月的保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤患者；②患有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、肝臟、腎臟等器官疾??；③患有慢傳輸型便秘、直腸肛門周圍炎癥病變等；④精神衛(wèi)生科評估重度抑郁。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法 術(shù)前1 d 半流食，術(shù)晨清潔灌腸；骶管麻醉，折刀位或截石位，兩把CCS。手術(shù)方法：擴(kuò)肛至4 指，置入肛門鏡，取出內(nèi)芯，在縫合器視野下，于直腸前壁距齒線約5 cm 層面處，自截石位9:00～15:00（順時(shí)針）在黏膜下層做半荷包，分別輕輕拉緊，收緊荷包，使組織呈降落傘樣，至直腸黏膜組織能置入閉合器內(nèi)，經(jīng)肛門鏡置入切割閉合器，牽拉荷包縫合線，使直腸黏膜組織置入切割閉合器內(nèi)，關(guān)閉閉合器，打開保險(xiǎn)，啟動閉合器切斷黏膜并同時(shí)吻合，取出閉合器，檢查吻合口，有活動性出血點(diǎn)用可吸收薇喬線“8”字縫扎止血。置入油紗布或排氣管，術(shù)畢。術(shù)后處理：常規(guī)應(yīng)用抗炎、止血、補(bǔ)液等治療，防止感染，3 d 后開始進(jìn)全流食。

1.2.2 療效標(biāo)準(zhǔn)判定 ①觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等情況。②術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月ODS 評分進(jìn)行評定[7]，比較治療前后差異情況。③影像學(xué)指標(biāo)：觀察術(shù)后直腸前突深度變化。④療效評估采用尼莫地平法評分及直腸前突深度修復(fù)[8]。療效評分=（術(shù)前ODS 評分-術(shù)后ODS 評分）/術(shù)前ODS 評分×100%。痊愈：療效評分≥95%，排糞造影前突深度＜5 mm；顯效：療效評分70%～＜95%，排糞造影前突深度減少12～15 mm；有效：療效評分30%～＜70%，排糞造影前突，深度減少8～11 mm；無效：療效評分＜30%，排糞造影前突深度基本無改變?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。⑤患者滿意度調(diào)查：通過門診復(fù)查、電話及上門隨訪，填寫滿意度調(diào)查表。滿意（療效明顯，無任何排便問題）；基本滿意（癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，偶發(fā)排便問題）；不滿意（術(shù)后效果不明顯，影響生活質(zhì)量的排便問題）[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

40 例患者均成功施行經(jīng)肛CCS 直腸前壁部分切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間25～40 min，平均（32±4）min；術(shù)中出血量10～30 mL，平均（20±5）mL。術(shù)后直腸前突體征下降，無大出血、直腸及肛門狹窄、直腸陰道瘺、肛周膿腫等并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡病例。3 例患者出現(xiàn)肛門下墜感，持續(xù)1～3 個(gè)月后，癥狀自行緩解。療效評估：術(shù)后隨訪6 個(gè)月，痊愈5 例，顯效15 例，有效20例，無效0 例；總有效率為100%。

2.2 手術(shù)前后ODS 評分及直腸前突深度比較

術(shù)后6 個(gè)月ODS 評分低于術(shù)前，直腸前突深度短于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后ODS 評分及直腸前突深度比較（）

表1 手術(shù)前后ODS 評分及直腸前突深度比較（）

注：ODS：排便梗阻綜合征

2.3 手術(shù)后滿意度調(diào)查

40 例患者術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行滿意度評估：滿意24 例，基本滿意16 例，不滿意0 例。其中16 例基本滿意的患者中有5 例合陰下降，4 例直腸黏膜松弛，4 例盆底松弛下降，3 例直腸內(nèi)套疊。

3 討論

本研究40 例患者治愈率為100%，ODS 評分下降明顯，術(shù)后3 例患者出現(xiàn)肛門墜脹感，均在術(shù)后1～3 個(gè)月內(nèi)緩解。沒有發(fā)生術(shù)后大出血、大便失禁及直腸陰道瘺等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，沒有出現(xiàn)直腸及肛門狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。經(jīng)肛CCS 直腸前壁部分切除術(shù)是治療以直腸前突為主的出口梗阻性便秘的有效術(shù)式，具有安全、簡便、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)。

直腸前突的主要發(fā)病群體是先天性盆底肌發(fā)育不良、會陰松弛、有慢性便秘史女性和陰道分娩史等中老年婦女[10]，常伴盆底解剖學(xué)改變及功能障礙[11]。患者主要表現(xiàn)為出口梗阻性排便障礙，需采用灌腸等輔助措施才能進(jìn)行排便，給患者的生活質(zhì)量及身體健康造成嚴(yán)重威脅[12]。手術(shù)治療直腸前突的目的主要是切除直腸中下段前壁及后壁的黏膜及黏膜下層腸壁組織并鈦釘閉合，從而減小直腸前突的寬度與深度、使吻合口處黏膜層、黏膜下層與肌層瘢痕黏連，加強(qiáng)了直腸前壁的韌度及力量，從而消除或減輕了直腸下端因排便而形成的囊袋狀結(jié)構(gòu)，使直腸恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)動態(tài)功能、直腸的順應(yīng)性降低，從而改善癥狀，為廣大患者提供一種更簡潔、靈活的微創(chuàng)治療方式，使患者能夠恢復(fù)正常的排便功能[13-14]。

經(jīng)肛CCS 具有手術(shù)視野佳、吻合器可多次激發(fā)、直腸壁可環(huán)周全層切除、無側(cè)方殘留黏膜瓣、組織切除體積大等優(yōu)點(diǎn)，且Naldini 等[15]認(rèn)為，切除直腸黏膜范圍越大，術(shù)后復(fù)發(fā)率越低。本研究對40 例直腸前突患者行經(jīng)肛CCS 切除，術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后隨訪6 個(gè)月，患者排便狀態(tài)良好，ODS 評分下降明顯，手術(shù)成功率為100%。Renzi 等[3]通過對28 例患者使用CCS-30 治療ODS，其成功率達(dá)86.2%，認(rèn)為其方法是安全、有效的，且Renzi 等[16]進(jìn)一步對傳統(tǒng)STARR 術(shù)及經(jīng)肛CCS 術(shù)式進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)兩者均能有效緩解臨床癥狀，但使用CCS 遠(yuǎn)期療效較好。Boccasanta等[17]使用凱途（Transtar）CCS 和傳統(tǒng)STARR 術(shù)治療各50 例直腸前突患者，結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥及療效等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨訪3 年后，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)STARR 組復(fù)發(fā)率為12%，而Transtar 組無復(fù)發(fā)，提示使用Transtar 在減少直腸前突患者術(shù)后復(fù)發(fā)方面可能有優(yōu)勢。近年來，國內(nèi)外學(xué)者也曾有報(bào)道[18-19]使用線形切割閉合器治療直腸前突，其簡單、安全、有效，遠(yuǎn)期效果尚有待研究。

目前為止，沒有一種方法被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[20]。Shao 等[21]報(bào)道經(jīng)肛手術(shù)為治療直腸前突廣泛使用有效方式之一。Guttadauro 等[22]認(rèn)為STARR 術(shù)是安全及有效的。然而德國學(xué)者Picciariello 等[23]對90 例STARR術(shù)的患者長期隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者經(jīng)肛CCS 便秘評分及大便失禁評分有明顯下降，而長期隨訪以上患者的上述兩項(xiàng)評分均有不同程度的升高，其便后不完全排空感及大便失禁的癥狀可達(dá)到40%，表明STARR 術(shù)后患者的遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步研究。國外學(xué)者[24-25]使用CCS 治療直腸前突患者，結(jié)果顯示，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于傳統(tǒng)STARR 術(shù)，而本研究中使用CCS 治療40 例直腸前突患者，取得較好療效。

本研究使用該器械可多次切割吻合直腸壁，充分切除冗余直腸黏膜。其優(yōu)點(diǎn)是直視下操作、切除組織更充分、切除范圍可控制。經(jīng)肛CCS 適用于重度直腸前突及內(nèi)套疊患者。但因?yàn)榕璧姿沙?、會陰下降等仍然存在，直腸前突的解剖學(xué)復(fù)位不一定能夠完全緩解患者的排便障礙。因此，筆者認(rèn)為其手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)是以直腸前突為主的排便障礙型便秘患者[26]。但目前本研究樣本量少，且為回顧性、單中心設(shè)計(jì)，只能證實(shí)小樣本量術(shù)后近期的臨床效果，沒有遠(yuǎn)期的療效研究，還需前瞻性、雙盲、多中心、更大樣本量的研究。綜上所述，使用CCS 治療直腸前突是一種有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。