倪盛興

（上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海200127）

隨著醫(yī)院信息化的不斷深入，在上海申康醫(yī)聯(lián)工程項(xiàng)目中我院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了在申康下屬幾十家三甲醫(yī)院間的信息共享，建立了一個在各醫(yī)院之上的臨床數(shù)據(jù)中心，并在該數(shù)據(jù)中心之上實(shí)現(xiàn)臨床信息的交換共享。有了區(qū)域臨床信息共享數(shù)據(jù)，本文將詳細(xì)地介紹我院已實(shí)現(xiàn)的診間醫(yī)生在開醫(yī)囑的界面時的安全性提示。醫(yī)囑安全監(jiān)測系統(tǒng)是對平臺共享信息數(shù)據(jù)的真正有效利用，該功能應(yīng)用由醫(yī)聯(lián)平臺中心端應(yīng)用（患者特征庫）和醫(yī)院端應(yīng)用（警示系統(tǒng)知識庫）共同組成。其中醫(yī)院端應(yīng)用是在我院原有處方監(jiān)測（合理用藥PASS 系統(tǒng)）的基礎(chǔ)上升級改造而來，而不是全部推倒重來、重新上線的新系統(tǒng)。

1 系統(tǒng)建設(shè)的目標(biāo)

醫(yī)囑安全監(jiān)測系統(tǒng)通過目前已建設(shè)好的醫(yī)聯(lián)平臺臨床資料信息共享上實(shí)現(xiàn)了對數(shù)據(jù)的有效利用，通過提供實(shí)時在線提醒提示框，為各家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，減少了醫(yī)療事故，對促進(jìn)開醫(yī)囑安全、減輕病人就醫(yī)費(fèi)用、減少無必要的重復(fù)用藥、檢查、檢驗(yàn)起到輔助作用。

2 系統(tǒng)建設(shè)方案

醫(yī)囑安全監(jiān)測系統(tǒng)基于醫(yī)聯(lián)平臺的功能、架構(gòu)如（圖1）所示：

圖1

2.1 中心端應(yīng)用——患者特征庫：中心端應(yīng)用是由申康下屬聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上傳的既往臨床信息中抽取、整合而成?；颊咛卣鲙彀ǎ夯颊呋拘畔?、患者近期醫(yī)保用藥信息、患者診斷信息ICD-10、患者過敏信息、患者近期檢驗(yàn)、檢查信息?；颊咛卣鲙觳渴鹪卺t(yī)聯(lián)中心端，數(shù)據(jù)從各醫(yī)院上傳的既往臨床信息中抽取、整合而成。當(dāng)患者發(fā)生就診時，將患者對應(yīng)的基礎(chǔ)信息推送至就診醫(yī)院前置機(jī)，供院內(nèi)醫(yī)生工作站利用。

2.1.1 建立近期同類醫(yī)囑項(xiàng)目判斷依據(jù)字典表

醫(yī)保用藥分類（單獨(dú)字典）

用藥處方的有效期間

檢驗(yàn)、檢查分類（單獨(dú)字典）

檢驗(yàn)項(xiàng)目組套（單獨(dú)字典）

檢查項(xiàng)目部位（單獨(dú)字典）

檢驗(yàn)、檢查有效期間

檢驗(yàn)、檢查時間，報(bào)告時間，持續(xù)有效期間

警示的提示語參考文字（單獨(dú)字典）

2.1.2 預(yù)先處理中心檔案

每天按計(jì)劃定時運(yùn)行判別參數(shù)來生成例程。

根據(jù)新采集的用藥處方、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告和判別字典庫抽取用藥、報(bào)告的種類和時間。

每天全面更新患者近期同類的診療信息判別參數(shù)表。

定期清理中心端過時的該判別表。

2.1.3 中心端判別

當(dāng)患者就診時，醫(yī)生開具醫(yī)囑后，工作站將醫(yī)囑信息傳至前端提醒程序，該程序?qū)⒒颊呦ⅰ⑨t(yī)囑信息（逐條/全部）發(fā)送至中心端。

中心端上部署判別程序，調(diào)用判別條件后，結(jié)合醫(yī)囑信息，向醫(yī)院端返回警示信息。

在醫(yī)生工作站上彈出警示文字，按醫(yī)生主觀判斷采納或忽略。

2.2 醫(yī)院端應(yīng)用——醫(yī)囑安全知識庫：醫(yī)院端應(yīng)用是在現(xiàn)有合理用藥基礎(chǔ)之上擴(kuò)展功能而來。醫(yī)院醫(yī)囑安全廠商提供的各種禁忌關(guān)系的知識匯總，將知識庫部署在一臺專有設(shè)備中，每次審查時將當(dāng)前醫(yī)囑結(jié)合醫(yī)院前置機(jī)上的患者特征信息與專有設(shè)備中知識庫進(jìn)行判別。

2.2.1 數(shù)據(jù)交換接口

患者的基本信息：如姓名、性別、年齡等；

患者的診斷信息；

患者的過敏信息；

患者的近期用藥信息：藥品編碼、藥品名稱、給藥途徑等；

圖2

患者的近期檢驗(yàn)、檢查信息：如檢驗(yàn)編碼、檢驗(yàn)名稱等；

患者本次處方信息：包括用藥信息和檢驗(yàn)、檢查信息。

2.2.2 審查功能

將當(dāng)前醫(yī)囑結(jié)合醫(yī)藥前置機(jī)上患者特征信息，與專用設(shè)備知識庫進(jìn)行判別審查。

2.2.3 上傳功能

提供將審查結(jié)果定期上傳到前置機(jī)供醫(yī)聯(lián)中心統(tǒng)計(jì)分析使用的功能。

綜上通過中心端和醫(yī)院端的交互，完成了整套醫(yī)囑安全監(jiān)測系統(tǒng)的功能。

3 實(shí)現(xiàn)功能

3.1 醫(yī)囑安全提示：（如圖2 左示例）

3.1.1 藥物相互作用審查：對本院及跨院的同一處方的西藥品或不同處方仍在服用的西藥品之間的相互作用審查并給予警示。

3.1.2 藥物過敏史審查：對具有過敏史、家族過敏史或過敏性體質(zhì)患者的過敏藥物使用提醒注意，判別當(dāng)前用藥是否屬于過敏用藥范圍，例如青霉素。

3.1.3 人群特征禁忌關(guān)系審查：對老年人/兒童/妊娠期婦女/哺乳期婦女等人群，判別當(dāng)前用藥是否屬于需要特別注意的，給予用藥禁忌警示。

3.1.4 診斷結(jié)果相關(guān)的禁忌提示：診斷與藥物、人群的禁忌關(guān)系核查。

3.2 近期同類醫(yī)囑項(xiàng)目提示：（如圖2 右示例）

3.2.1 近期同類檢驗(yàn)、檢查提示：對一段時間內(nèi)性質(zhì)相同的檢驗(yàn)、檢查給予提示。

3.2.2 近期同類用藥審查：近一段時間內(nèi)，對處方中類似同成分或同功能藥品使用重復(fù)的提示。

4 場景應(yīng)用

4.1 病患曾經(jīng)在醫(yī)聯(lián)數(shù)據(jù)中心所屬醫(yī)院就診過，已有既往病史信息。

4.2 病患因病再次前往醫(yī)聯(lián)所屬醫(yī)院就診。

4.3 醫(yī)生為病患診治并做出診斷。

4.4 醫(yī)生在裝有此系統(tǒng)的界面開立醫(yī)囑的時候，醫(yī)生工作站根據(jù)本次醫(yī)囑并結(jié)合醫(yī)聯(lián)數(shù)據(jù)中心既往就診病史信息發(fā)起對醫(yī)囑安全監(jiān)測系統(tǒng)的調(diào)用。

4.5 醫(yī)囑安全監(jiān)測系統(tǒng)給出規(guī)則庫存在的提示信息，給與醫(yī)生警示。

4.6 醫(yī)生可以參考提示信息停止或修改醫(yī)囑，也可以忽略提示信息繼續(xù)完成醫(yī)囑。

5 系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)意義

5.1 實(shí)現(xiàn)了將醫(yī)院原來HIS 內(nèi)部使用的合理用藥PASS 信息系統(tǒng)擴(kuò)展為區(qū)域醫(yī)囑安全監(jiān)測系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院當(dāng)前用藥與其他聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之間既往用藥禁忌關(guān)系的判斷功能，真正利用起了區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺的數(shù)據(jù)。

5.2 實(shí)現(xiàn)了跨醫(yī)院用藥、檢查、檢驗(yàn)等重復(fù)的診療項(xiàng)目的主動性提醒功能，減少了不必要的檢驗(yàn)檢查和老百姓看病支出的費(fèi)用。

5.3 實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院當(dāng)前用藥和其他申康平臺下信息共享的醫(yī)院之間用藥相互作用、配伍禁忌等判斷功能。