賴展文， 胡子洋， 潘笑， 郝燕清， 林梓桐

1.廣西壯族自治區(qū)職業(yè)病防治研究院（廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院），廣西壯族自治區(qū) 南寧（530000）； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬 口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院口腔頜面醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京（210008）

顳下頜關(guān)節(jié)在維持良好的咬合功能和口頜系統(tǒng)平衡方面起著重要作用［1］。前牙開是正畸臨床治療中常見的錯(cuò)畸形，因其所產(chǎn)生的干擾及下頜運(yùn)動(dòng)障礙而影響顳下頜關(guān)節(jié)功能，已被確定為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的重要誘發(fā)因素之一［2?4］。本研究應(yīng)用錐形束CT（cone?beam CT，CBCT）對(duì)前牙開患者的顳下頜關(guān)節(jié)間隙及髁突形態(tài)進(jìn)行測量分析，評(píng)價(jià)這類患者與正常覆患者的顳下頜關(guān)節(jié)是否存在明顯差異，為開患者正畸正頜治療提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014 年6 月至2020 年8 月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的前牙開患者54例及正常覆患者54 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～36歲，無正畸治療史；上下頜牙列式：7?7（不考慮上下頜8 情況）；安氏I 類錯(cuò)；無關(guān)節(jié)區(qū)外傷史；無磨牙癥；無全身風(fēng)濕類風(fēng)濕及其它系統(tǒng)疾病史。此外，前牙開組納入標(biāo)準(zhǔn)：上下頜3?3 開，上下頜4?5 開或正常覆，上下頜6、7 正常咬合；正常覆組納入患者：上下頜3?3 正常覆，4?7 正常咬合。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT 掃描 所有患者頜面部CBCT 掃描使用NewTom VG（QR srl，Verona，意大利），體素分辨率均為0.25 mm。患者呈坐位，咬合平面與地面平行。掃描參數(shù)：管電壓110 kV，重建層厚0.25 mm，掃描視野15 cm×15 cm。

1.2.2 顳下頜關(guān)節(jié)間隙測量 使用CBCT 內(nèi)置NNT9.0 軟件（QR srl，Verona，意大利）進(jìn)行三維重建及圖像測量分析。首先選取髁突最大面積軸位圖像（axial image，AIm），連接髁突內(nèi)極及外極得到髁突最大近遠(yuǎn)中徑連線（cortical line，CL），并在其中點(diǎn)作其垂線（sagittal line，SL）（圖1a），沿著該垂線進(jìn)行斜矢狀面重建，得到髁突斜矢狀位重建圖（sagittal image，SIm）。在該重建圖像上使用Kamel?chuk 法測量關(guān)節(jié)間隙［5］：先作1 條水平線L1，使L1線與關(guān)節(jié)窩上緣相切；過切點(diǎn)作L1 的垂線（標(biāo)記為L2），作髁突前緣、后緣的切線（分別標(biāo)記L3 和L4）；通過L2 測量關(guān)節(jié)上間隙（S），作L3 的垂線測量關(guān)節(jié)前間隙（A），作L4 的垂線測量關(guān)節(jié)后間隙（P）（圖1b）。前牙開組典型病例顳下頜關(guān)節(jié)間隙測量見圖1c?1f。測量由一名影像科醫(yī)師盲法進(jìn)行，所有的測量值取3 次測量的均值，精確到0.1 mm。1 個(gè)月后，對(duì)前牙開組及正常覆組關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行第二次測量。

Figure 1 Oblique sagittal reconstruction of condyle and measurement of joint space with Kamelchuk method圖1 髁突斜矢狀位重建方法與Kamelchuk 法測量關(guān)節(jié)間隙

1.2.3 髁突形態(tài)評(píng)價(jià) 在上述軸位圖像上分別順著CL 和SL 的方向進(jìn)行連續(xù)多層面重建（重建層厚和層距均為0.25 mm），隨后對(duì)髁突形態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)［6］，將單側(cè)髁突形態(tài)分為2 類，分別為正常型與異常型。正常型：髁突呈圓柱形、橢圓形或雙斜形且可見連續(xù)不斷的、整齊致密而又較薄的密質(zhì)骨邊緣，其下方骨紋理結(jié)構(gòu)均勻；異常型：髁突硬化，髁突前斜面模糊不清，髁突小凹陷缺損，髁突前斜面廣泛破壞，髁突囊樣變，髁突骨質(zhì)增生，髁突磨平、變短小，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)窩硬化［7］。評(píng)價(jià)髁突形態(tài)時(shí)，只要有一副圖像上出現(xiàn)骨質(zhì)異常則評(píng)價(jià)為異常型。由兩名口腔頜面醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)生分別評(píng)價(jià)髁突形態(tài)，當(dāng)兩者評(píng)價(jià)不一致時(shí)，由第三名高年資口腔頜面影像科醫(yī)師評(píng)價(jià)得到最終的結(jié)果。一個(gè)月后，其中一名評(píng)價(jià)者對(duì)前牙開組54 例及正常覆組54 例進(jìn)行第二次髁突骨質(zhì)形態(tài)評(píng)價(jià)。顳下頜關(guān)節(jié)上、后、前間隙的組內(nèi)相關(guān)性系數(shù)為0.895，兩名評(píng)價(jià)者之間Kappa 值為0.796，其中一名評(píng)價(jià)者兩次評(píng)價(jià)的Kappa 值為0.883。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)。使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)前后兩次顳下頜關(guān)節(jié)間隙測量的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料

2.2 髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置

表1 正常覆組與前牙開組髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置Table 1 Comparison of position of condyles in normal over bite group and anterior open?bite group mm，±s

表1 正常覆組與前牙開組髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置Table 1 Comparison of position of condyles in normal over bite group and anterior open?bite group mm，±s

Group Normal overbite Anterior open?bite Left Right Bilateral Left Right Bilateral tP Anterior space 2.00±0.75 1.95±0.60 1.98±0.68 1.98±0.78 2.07±0.85 2.02±0.82?0.45 0.66 Superior space 2.75±0.97 2.68±0.78 2.72±0.88 2.72±0.79 2.59±0.90 2.66±0.85 0.53 0.60 Posterior space 2.01±0.58 2.02±0.56 2.02±0.57 2.49±1.00 2.20±0.94 2.35±0.98?3.02＜0.01

2.3 髁突形態(tài)

表2 正常覆組和前牙開組髁突形態(tài)Table 2 Comparison of morphology of condyles in normal over bite group and anterior open?bite group n（%）

表2 正常覆組和前牙開組髁突形態(tài)Table 2 Comparison of morphology of condyles in normal over bite group and anterior open?bite group n（%）

Group Normal overbite Anterior open?bite Normal 85（78.7%）51（47.2%）Abnormal 23（21.3%）57（52.8%）χ2 P 22.95＜0.01

Figure 2 Oblique sagittal reconstruction images of condyle of typical cases in normal overbite and anterior open?bite group圖2 正常覆及前牙開組典型病例髁突斜矢狀位重建圖像

2.4 關(guān)節(jié)位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置

3 討 論

顳下頜關(guān)節(jié)具有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和功能，負(fù)重是其重要功能之一。髁突前斜面、關(guān)節(jié)盤中帶及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面區(qū)域是顳下頜關(guān)節(jié)的最大受力部位［7］。髁突作為下頜骨中最重要且最活躍的生長發(fā)育中心，可在不同的咬合力作用下發(fā)生改建［8?10］。研究表明咬合類型與顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)密切相關(guān)，特別是前牙的覆覆蓋關(guān)系［7］。姚霜等［11］對(duì)不同垂直骨面型的成人骨性Ⅱ類錯(cuò)患者的髁突形態(tài)研究表明，高角組患者具有細(xì)而長的髁突頭，而低角組患者則具有短而粗的髁突頭。

對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)間隙及形態(tài)評(píng)價(jià)以往常采用顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位片，但其拍攝對(duì)操作技師要求較高，部分患者髁突及關(guān)節(jié)窩由于顳骨的重疊顯示清晰度不足，且拍攝過程中存在一定的不穩(wěn)定性［6］。CBCT 近年來被廣泛運(yùn)用于口腔頜面部多種疾病的診斷［12?14］，對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)而言，CBCT 亞毫米級(jí)的空間分辨率可清晰顯示髁突骨質(zhì)改變，并對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)各間隙進(jìn)行精確測量［15?16］。CBCT 拍攝相對(duì)更加簡單方便，可重復(fù)性高。但是也需要注意，對(duì)于CBCT 拍攝圖像需要建立標(biāo)準(zhǔn)化多平面重建方法，以保證不同患者間顳下頜關(guān)節(jié)間隙測量及髁突形態(tài)評(píng)價(jià)的一致性［1，17?18］。本研究中所有患者均先選取髁突最大面積軸位圖像，在此基礎(chǔ)上分別順著CL 和SL 的方向進(jìn)行連續(xù)多層面冠狀位和矢狀位重建，層厚和層距均為0.25 mm；顳下頜關(guān)節(jié)間隙測量的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.895，而髁突形態(tài)評(píng)價(jià)的Kappa 值則均在0.75 以上，表明本研究所采用的方法具有良好的穩(wěn)定性。

表3 不同程度前牙開患者關(guān)節(jié)位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置Table 3 Comparison of position of condyles among different anterior open?bite level patients mm，±s

表3 不同程度前牙開患者關(guān)節(jié)位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置Table 3 Comparison of position of condyles among different anterior open?bite level patients mm，±s

Degree of anterior open?biteⅠ°open?biteⅡ°open?biteⅢ°open?biteⅡ°vs.Ⅰ°Ⅲ°vs.Ⅰ°Ⅲ°vs.Ⅱ°tP t P t P Anterior joint space 2.16±0.94 1.97±0.56 1.65±0.47 0.924 0.390 3.198＜0.001 2.010 0.049 Superior joint space 2.70±0.89 2.69±0.66 2.50±0.87 0.046 0.960 0.846 0.400 0.784 0.440 Posterior joint space 2.27±1.11 2.35±0.59 2.58±0.89 0.046 0.960?1.116 0.270?0.968 0.320

本研究中將髁突形態(tài)分為正常型和異常型兩類，結(jié)果顯示，兩組間髁突形態(tài)具有顯著性差異，前牙開組骨質(zhì)異常發(fā)生率明顯增高。前牙開是少數(shù)幾個(gè)被確定與關(guān)節(jié)病有關(guān)的因素之一，雖然不會(huì)導(dǎo)致明顯的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，但是會(huì)導(dǎo)致髁突前移。前牙開前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)失去切道斜度會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的組織生理異常，并可能因失去穩(wěn)定的咬合運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)左右位置不對(duì)稱［17］。這同時(shí)也提示，對(duì)于這類前牙開患者在正畸治療中需要更多的關(guān)注顳下頜關(guān)節(jié)的情況，對(duì)于術(shù)前就存在明顯的顳下頜關(guān)節(jié)間隙及形態(tài)改變的患者，在治療前及治療中一定要充分關(guān)注顳下頜關(guān)節(jié)的狀態(tài)，避免正畸治療誘發(fā)嚴(yán)重的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。

【Author contributions】Lai ZW collected, processed and analyzed the data and wrote the article. Hu ZY, Pan X and Hao YQ processed and analyzed the data. Lin ZT designed the study and reviewed the arti?cle.All authors read and approved the final manuscript as submitted.