鐘 瓊 楊 俊 冉 兵 陳新榮 劉 勇 付 敏 吳 韻 鄧 欣 溫新院 魏 俊

（贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院疼痛科，贛州 341000）

經皮脊柱內鏡下腰椎間盤切除術 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 已成為治療腰椎間盤突出癥的首選微創(chuàng)術式，椎板間入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)[1]

作為成熟術式之一被推廣應用。其中按是否保留黃韌帶可以分為兩類技術，一是全內鏡下腰椎間盤切除術，在切除部分黃韌帶后進入椎管去除突出物，該方法安全性較高，適應證廣；另一類是C 形臂引導下，引導針、擴張管、工作套管直接擠開黃韌帶進入椎管內，術后黃韌帶可再次閉合，但存在較大安全隱患[2]。針對C 形臂引導下保留黃韌帶技術的不足，本研究團隊充分發(fā)揮CT 引導優(yōu)勢，采取保留黃韌帶PEID 技術治療L5/S1椎間盤突出癥，獲得了良好的安全性和有效性[3]。目前對PEID 是否能保留黃韌帶同時，安全有效治療L4-5椎間盤突出癥，臨床尚有爭議。本研究擬在一定解剖條件下，探索CT 引導下PEID 保留黃韌帶治療L4-5節(jié)段椎間盤突出癥的療效及安全性。

方 法

1. 一般資料

本研究已通過贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(LLSC-2021033101)。選取2016 年1 月至2018 年12 月，我科應用CT 引導下PEID 保留黃韌帶治療L4-5椎間盤突出癥病人102 例，其中男64 例，女38 例；年齡20～84 歲，平均(47.1±12.5)歲；平均病程(8.6±3.5)月；突出型18 例，脫出型77 例，游離型7 例。

納入標準：①L4-5單節(jié)段椎間盤突出癥，保守治療3 月以上且無效；②L4-5節(jié)段椎板間隙患側最大高度≥7 mm，最大寬度≥15 mm（見圖1）；③腋下入路、肩上入路靶點層面神經根與硬膜囊最小間距≥2 mm（見圖2）。

排除標準：①有明顯腰椎不穩(wěn)者；②腰椎管骨性狹窄者；③極外側型者；④交流困難或精神異常不能良好配合局部麻醉手術者；⑤有嚴重基礎疾病如嚴重心肺功能不全者、出血傾向或嚴重凝血功能不全者。

2. 治療方法

設備：螺旋CT 機（西門子 SOMATOM Spirit）、脊柱內鏡手術系統(tǒng)、CT 數字后處理系統(tǒng)。

病人俯臥于CT 機架床，胸腹部墊枕。酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg 靜脈推注，右美托咪定/生理鹽水(4 μg/ml)持續(xù)鎮(zhèn)靜。對側常規(guī)行椎間盤造影術，造影劑選擇亞甲藍注射液1 ml + 碘海醇9 ml配伍。

體表中線放置金屬定位標，CT 水平及模擬手術入路角度掃描，結合病人個體椎管空間，避開硬膜囊與神經根，規(guī)劃手術穿刺靶點為神經根腋下或肩上，確定最佳皮膚穿刺點、角度及深度。

常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，取12#×150 mm 穿刺針經穿刺點進針至黃韌帶表面，CT 掃描確認位置及方向無誤，突破黃韌帶至椎管內，回抽無液無血，注入0.5%利多卡因10 ml，再進針達椎體或椎間盤后壁，CT 再次確認無誤；置入導絲，切開皮膚約7 mm，沿導絲逐級旋入1～5 級擴張?zhí)坠苤梁蟊冢萌牍ぷ魍ǖ?，過程中對于黃韌帶的處理是由擴張管逐級擴開而不是切除；CT 確定工作通道前端位于椎體后緣近突出物處，必要時可調整窗寬窗位消除金屬偽影。內鏡置入后鏡下摘除突出物，處理椎間盤破口及盤內殘余游離髓核組織，松解局部神經粘連，觀察神經根、硬膜囊搏動良好，退出內鏡及工作通道，鏡下顯示黃韌帶可完整閉合，術畢切口縫合（見圖3）。

術后臥床2 小時后佩戴腰圍下床，第2 天開始進行下肢功能鍛煉，4 周內帶腰圍保護，4 周后開始腰背部功能鍛煉但避免提重物。

圖1 L4-5 椎板間隙橫徑及縱徑

圖2 腋下入路神經根與同層面硬膜囊間距（黃色圈內為突出物）

圖3 CT 引導下穿刺過程及保留黃韌帶效果

3. 觀察指標

所有病人均觀察并記錄術前及術后1 天、1周、1 月、3 月、6 月的疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分及Oswestry 功能障礙指數(Oswestr disability index, ODI)評分；末次隨訪根據改良Macnab 標準評定療效；記錄相關并發(fā)癥。

4.統(tǒng)計學分析

所有數據均采用SPSS 22.0 軟件進行數據統(tǒng)計分析。定量資料的統(tǒng)計學描述使用均數±標準差(±SD)，組間比較采用配對t檢驗分析，P＜ 0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

102 例病人均在CT 引導下順利完成手術及6個月電話隨訪，其中腋下型72 例(70.1%)，腹型22例(21.1%)，肩上型8 例(7.8%)，采用腋下入路94 例，肩上入路8 例。所有病人術中耐受良好，未出現(xiàn)因術中置管過程或髓核摘除過程劇烈疼痛轉椎間孔入路或開放手術病例，術中未出現(xiàn)硬膜囊撕裂或腦脊液漏，術后立即CT 掃描未有殘留髓核組織病例。

102 例病人術后VAS 評分明顯下降，從術前(8.3±0.8) 下 降 到 術 后1 天(2.5±1.2)、術 后1 周(1.5±0.8)、術后1 月(0.9±0.5)、術后3 月(0.5±0.5)、術后6 月(0.4±0.5)；有13 例術后殘留腰腿部輕中度疼痛，VAS 評分4～6 分，10 例經藥物保守治療后好轉；3 例術后伴有下肢燒灼感、麻木加重等神經病理性疼痛，給予椎旁神經阻滯或側隱窩注射藥物治療后均在1 周內恢復。術后腰椎ODI指數明顯下降，從術前(66.3±12.7)下降到術后1天(39.4±9.3)、術 后1 周(22.0±7.3)、術 后1 月(15.7±8.0)、術后3月(5.7±6.6)、術后6月(2.4±3.9)，有顯著性差異（P＜ 0.01，見圖4）。

末次隨訪MacNab 標準評價：優(yōu)91 例 (89.2%)，良8 例 (7.8%)，復 發(fā) 判 定 為 差3 例 (2.9%)。3 例MacNab 評分差者，2 例為腰椎間盤再突出病人，再次行CT 引導下PEID 翻修；1 例病人術后1 月出現(xiàn)腰椎間盤再突出并椎間盤感染，予以抗感染治療結合CT 下椎間盤膿液沖洗等治療后好轉出院。

討 論

圖4 術后VAS 和 ODI 指數比較

隨著脊柱內鏡技術發(fā)展應用，PEID 技術已成為L5/S1節(jié)段的首選術式[4～7]。然而，對于同樣常見的L4-5椎間盤突出癥，PEID 應用報道較少，主要受腰椎板間隙自下而上逐漸變小，椎間盤平面往往被椎板阻擋等解剖因素制約，其可行性和安全性是學者們考慮的關鍵問題。保留黃韌帶C 形臂引導下PEID 手術適應證窄、并發(fā)癥多[2,8,9]。全內鏡下椎板間入路摘除突出物的方法顯著提高了手術的安全性及擴大了適應證[1,4,10]，獲得國內外大多數學者肯定，但在進入椎管前需去除部分黃韌帶，黃韌帶瘢痕及硬膜外瘢痕可引起術后疼痛[10,11]，因此保留黃韌帶的PEID 技術受到越來越多關注。

本團隊前期研究[3]中106 例L5/S1椎間盤突出病人行CT 引導下保留黃韌帶的PEID 手術，優(yōu)良率達97.2%。顯示CT 利用其測量及對組織空間結構分辨優(yōu)勢可做到精準、安全穿刺。同時可根據突出物與神經根位置關系確定腋下“小安全三角”及肩上“安全區(qū)域”，術前制訂最佳穿刺入路，手術結束前可經CT 復查是否有突出物殘留。在手術過程中只是對黃韌帶進行鈍性擴開，鏡下可見其閉合，保留了黃韌帶完整。

鑒于前期的研究基礎及L4-5節(jié)段施行PEID 手術的爭論，本研究利用CT 三維重建技術準確評估7 mm 硬性通道置入的可能性，并預設安全穿刺空間為L4-5節(jié)段椎板間隙患側最大高度≥7 mm，最大寬度≥15 mm，腋下入路、肩上入路靶點層面神經根與硬膜囊最小間距≥2 mm。在這特定解剖條件下完成保留黃韌帶PEID 手術。一般認為神經根腋下空間小，直接穿刺風險大，容易損傷神經根及硬膜囊，且L4-5椎間盤以肩上型為主，故常規(guī)采用肩上入路，但對于腋下突出物特別是向下脫垂的髓核摘除帶來一定困難。CT 引導可精確穿刺腋下“小安全三角”，在無明顯椎管骨性狹窄的情況下工作通道的置入可以將神經硬膜囊向兩側推開而不致其損傷。L4-5椎板間隙上窄下寬的特點一定程度也導致了腋下入路變的容易實施，故本研究有70.1%是腋下型，僅7.8%是肩上型。行走根向下外側走行，在腹型及腋下型突出中，神經根被突出物頂起或向外側擠壓可致腋下空間增大。因此，CT 引導下由外上向內下穿刺尋求腋下安全空間是可行的，且即使上椎板對椎間盤平面有遮擋，只要椎板間隙空間足夠，穿刺也能順利進行。本研究術后隨訪顯示VAS 和ODI 指數評分在各時點均明顯下降趨勢，取得良好療效，神經損傷及復發(fā)率與切除黃韌帶的PEID 技術基本一致[10,11]。

術后并發(fā)癥主要是一過性的神經痛及腰痛，可能是通道對神經根的壓迫缺血以及手術對神經根的刺激所致。電極熱凝控制術中出血以及利用工作通道旋轉和回縮技術，對于減少神經的損傷有幫助[12,13]。術后腰腿疼痛在確保無術后殘留情況下行神經阻滯治療是有效的。如有活動后或咳嗽等壓力刺激情況下突然的下肢疼痛加重，則需要警惕再突出的可能性。本研究復發(fā)病例中，2 例發(fā)生在1～3 月內，原因主要是術后病人不按要求佩戴腰圍下床活動及自行彎腰持物，再行保留黃韌帶下PEID 技術翻修后疼痛緩解；另有1 例復發(fā)病人合并感染，在常規(guī)抗感染藥物治療及鎮(zhèn)痛治療的基礎上，結合CT 下椎間盤膿液沖洗及藥物灌注治療，預后良好。

本研究是一項回顧性研究，滿足特定解剖條件下的L4-5椎間盤突出癥病人，即椎間隙較寬大者是較好適應癥，特別是脫出型及游離型病人。但L4-5椎板間隙大小受限于先天發(fā)育、年齡、腰椎退變程度及骨質增生程度，導致適應證相較于L5/S1節(jié)段保留黃韌帶的PEID 更窄；CT 引導下穿刺技術要求更高，且椎管內直接置管容易對神經根、硬膜囊造成壓力，導致學習曲線變長；CT 介入室的無菌要求更高才能避免感染。

CT 的后處理測量優(yōu)勢可預見術前手術路徑的可行性及安全性，并模擬穿刺手術路徑，對椎板間入路選擇標準提供可靠的幫助。在L4-5節(jié)段脊柱內鏡手術中，CT 引導下保留黃韌帶PEID 技術可作為椎間孔入路技術的有效補充。