李 娜 陸宇晗 于文華 馬曉曉

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所護(hù)理部，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100142）

阿片類藥物作為控制中重度疼痛主要的藥物之一，廣泛應(yīng)用于住院病人中。阿片類藥物在緩解疼痛的同時(shí)也帶來(lái)了許多藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘及呼吸抑制 (opioid induced respiratory depression, OIRD)。雖然OIRD 的發(fā)生率低，但是一旦發(fā)生可能會(huì)造成嚴(yán)重的不良后果甚至死亡。有研究[1,2]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生OIRD 的病人與未發(fā)生病人相比，住院時(shí)長(zhǎng)、花費(fèi)顯著增加，給病人及家屬帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。但在臨床工作中OIRD 常被醫(yī)護(hù)人員忽略。目前國(guó)內(nèi)尚未有學(xué)者對(duì)OIRD 的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施進(jìn)行綜述，所以本文對(duì)其進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員提供借鑒，提高阿片類藥物臨床使用的安全性。

一、概述

1.阿片類藥物引起呼吸抑制的定義

2011 年美國(guó)疼痛治療護(hù)理協(xié)會(huì) (the American Society for Pain Management Nursing, ASPMN) 發(fā)布的《監(jiān)測(cè)阿片類藥物引起呼吸抑制指南》將OIRD定義為：呼吸頻率下降（＜ 8 次/分或＜ 10 次/分），動(dòng)脈血氧飽和度下降 (＜ 90%) 或呼氣末二氧化碳升高[3]。2016 年美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)發(fā)布的《阿片藥物用于軸索止痛相關(guān)性呼吸抑制的預(yù)防、監(jiān)測(cè)與診療實(shí)踐指南》將OIRD 定義為：呼吸頻率降低（＜ 10 次/分），動(dòng)脈血氧飽和度下降(＜ 90%)或高碳酸血癥（動(dòng)脈血二氧化碳分壓 ＞ 50 mmHg）[4]。2014 年中國(guó)發(fā)布的《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》將OIRD 定義為：呼吸頻率≤ 8 次/分或氧飽和度＜ 90%或出現(xiàn)淺呼吸[5]。目前雖然不同的指南和專家共識(shí)對(duì)OIRD 的定義存在細(xì)微的差別，但都把呼吸頻率和氧飽和度作為重要指標(biāo)。

2. 阿片類藥物引起呼吸抑制的發(fā)生率

以使用納洛酮逆轉(zhuǎn)呼吸抑制作為OIRD 的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，Rosenfeld 等[6]調(diào)查了某三級(jí)醫(yī)院納洛酮使用情況發(fā)現(xiàn)，外科術(shù)后病人OIRD 的發(fā)生率為0.38%，內(nèi)科病人OIRD 的發(fā)生率為0.2%，使用病人自控鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled analgesia, PCA) 和硬膜外阿片類藥物注射病人發(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)分別為1.21%和1.31%；Gordon 等[7]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后OIRD 的發(fā)生率為0.53%；Weingarten 等[8]調(diào)查術(shù)后麻醉恢復(fù)室的術(shù)后病人發(fā)現(xiàn)，麻醉恢復(fù)期病人OIRD 的發(fā)生率為0.25%；Ramachandran 等[9]回顧某醫(yī)院過(guò)去6 年間手術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)0.038%的病人發(fā)生呼吸抑制需使用納洛酮來(lái)逆轉(zhuǎn)。Cepeda 等[10]對(duì)納入8855 名使用阿片類藥物病人的隊(duì)列研究進(jìn)行二次分析發(fā)現(xiàn)OIRD 的發(fā)生率為1.5%。綜上可知，OIRD 的發(fā)生率大致為0.2%～1.5%，盡管OIRD 的發(fā)生率很低，但一旦發(fā)生可能會(huì)給病人帶來(lái)許多嚴(yán)重后果。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[1]，與未發(fā)生阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的病人相比，發(fā)生阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的病人住院時(shí)長(zhǎng)增加55%，住院花費(fèi)增加47%，30 天內(nèi)再住院風(fēng)險(xiǎn)增加36%，住院期間的死亡率增加3.6 倍，給病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都造成沉重的負(fù)擔(dān)。

二、阿片類藥物引起呼吸抑制的危險(xiǎn)因素

1. 年齡

Cepeda 等[10]對(duì)一項(xiàng)納入8855 名阿片類藥物使用者的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析發(fā)現(xiàn)，隨著病人年齡的增長(zhǎng)OIRD 的發(fā)生率也逐漸上升：16～45 歲病人OIRD 的發(fā)生率為0.6%，61～70 歲、71～80 歲及80 歲以上阿片類藥物使用者OIRD 的發(fā)生率分別為1.6%、2.8%和3.2%。Gorton 等[7]調(diào)查了1 0511 名手術(shù)病人，并對(duì)術(shù)后發(fā)生呼吸抑制需要使用納洛酮逆轉(zhuǎn)的56 名病人進(jìn)行體重、性別和種族配對(duì)，發(fā)現(xiàn)發(fā)生呼吸抑制病人的平均年齡（60 歲）顯著大于未發(fā)生病人的平均年齡（51 歲）。Kessler 等[1]的研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲是發(fā)生OIRD的危險(xiǎn)因素。綜上研究可知，高齡可能是阿片類藥物使用者發(fā)生呼吸抑制的危險(xiǎn)因素，但目前對(duì)年齡段的界定尚不完全一致。

2. ASA 分級(jí) (American Society of Anesthesiologists Physical Status, ASA-PS)

ASA 分級(jí)是美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)于麻醉前根據(jù)病人的體質(zhì)狀況對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分級(jí)。Weigngarten 等[8]對(duì)413 名在術(shù)后麻醉恢復(fù)室使用納洛酮逆轉(zhuǎn)呼吸抑制的病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ASA-PS 為I-II 級(jí)的病人發(fā)生OIRD 相較于未發(fā)生OIRD 的病人，OR值(odds ratio,OR)為1.00。而ASA-PS III 級(jí)以上病人發(fā)生OIRD的風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生OIRD病人的1.44倍 (OR1.44;95%CI1.08-1.92)，即病人術(shù)前身體狀況越差，術(shù)后發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)越高。一項(xiàng)納入84 1424 病人的系統(tǒng)綜述和Meta 分析發(fā)現(xiàn)[11]，ASA-PS I-II 級(jí)和III 級(jí)以上病人，發(fā)生OIRD 的OR值分別為0.97(95%CI0.69-1.36) 和0.93 (95%CI0.72-1.19)，提示病人的身體狀況可能不是OIRD 的危險(xiǎn)因素。身體狀況是否為OIRD 的危險(xiǎn)因素，目前的研究尚存在爭(zhēng)議，需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.合并癥相關(guān)因素

（1）睡眠呼吸暫停綜合征 (obstructive sleep apnea,OSA)：Weingarten 等[8]對(duì)413 名在術(shù)后麻醉恢復(fù)室中因呼吸抑制或過(guò)度鎮(zhèn)靜使用納洛酮進(jìn)行逆轉(zhuǎn)的病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合并OSA 的病人較未患OSA 的病人更易發(fā)生呼吸抑制(OR1.74; 95%CI1.22-2.48)[8]；該研究者另外一項(xiàng)研究調(diào)查了135 名轉(zhuǎn)出術(shù)后麻醉恢復(fù)室48 h 內(nèi)因呼吸抑制或過(guò)度鎮(zhèn)靜使用納洛酮逆轉(zhuǎn)的病人發(fā)現(xiàn)，合并OSA 的病人發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)是未合并OSA 病人的2.45 倍(OR2.45; 95%CI1.27-4.66)[12]。一項(xiàng)研究[9]回顧了某醫(yī)院2000 年至2007 年間8 7650 名術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵和硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵的病人，其中32 例發(fā)生阿片類藥物相關(guān)危及生命呼吸事件(opioid-related life-threating critical respiratory event, LT-CRE)，使用阿片類藥物病人中合并OSA 人群發(fā)生LT-CRE 的風(fēng)險(xiǎn)是未患OSA 人群的17 倍 (OR16.9; 95%CI8.3-34.5)。綜上研究可知，OSA 是OIRD 發(fā)生的高危因素，這可能與患OSA病人對(duì)阿片類藥物的敏感性增加有關(guān)[13]。

（2）肺部疾?。憾辔粚W(xué)者的研究支持肺部疾病是手術(shù)病人發(fā)生呼吸抑制的危險(xiǎn)因素[11,12,14]。Taylor等[15]的研究顯示，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 病人術(shù)后發(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)是未患COPD 病人的5 倍(OR5.09;95%CI1.05-24.64)。肺部疾病病人使用阿片類藥物后更易發(fā)生OIRD。

（3）心臟、血管疾?。篜awasauskas 等[14]對(duì)社區(qū)醫(yī)院發(fā)生呼吸抑制需要納洛酮逆轉(zhuǎn)的65 名病人進(jìn)行病例對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患有心臟疾病病人用藥后發(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)是未患心臟病疾病病人的5.8倍 (OR5.829; 95%CI2.687-12.642)。Taylor 等[15]對(duì)術(shù)后發(fā)生OIRD 的62 名病人進(jìn)行病例對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患心臟疾病的病人術(shù)后發(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)與未患心臟疾病病人的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (OR2.04;95%CI0.96-4.33)。Zedler 等[16]對(duì)7234 名使用阿片類藥物后發(fā)生OIRD 的病人進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心衰病人發(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)是未患心衰病人的2 倍 (OR2.06; 95%CI1.74-2.44)。但Taylor等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，是否患充血性心衰與病人術(shù)后發(fā)生OIRD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (OR0.48; 95%CI0.09-2.74)。Zedler 等[16]對(duì)使用阿片類藥物后發(fā)生OIRD 的病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示合并腦血管疾病病人使用阿片類藥物后發(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)是未合并腦血管疾病病人風(fēng)險(xiǎn)的2.5 倍 (OR2.52; 95%CI2.18-2.92)；此研究還發(fā)現(xiàn)，患周?chē)芗膊〔∪伺c未患周?chē)芗膊〔∪税l(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR0.91; 95%CI0.72-1.14)。Herzig 等[17]對(duì)美國(guó)286 家醫(yī)院的非手術(shù)阿片類藥物使用者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患周?chē)芗膊〔∪税l(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)是未患周?chē)芗膊〔∪说? 倍（調(diào)整RR1.11;95%CI1.11-1.12）。綜上研究可知，心臟疾病和腦血管疾病是否為OIRD 的危險(xiǎn)因素，目前的研究結(jié)果尚存在爭(zhēng)議，需要研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

（4）肝腎疾?。阂豁?xiàng)研究[14]調(diào)查了2011 年至2012 年間因OIRD 使用納洛酮逆轉(zhuǎn)的65 名病人，調(diào)查發(fā)現(xiàn)患腎臟疾病病人發(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)是未患腎臟疾病病人的6 倍 (OR6.024; 95%CI2.565-14.194)。一項(xiàng)病例對(duì)照研究調(diào)查了使用處方阿片后發(fā)生OIRD 的病人，同樣發(fā)現(xiàn)伴腎功能受損的腎臟疾病病人發(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的2 倍 (OR2.17; 95%CI1.83-2.57)[16]。Zedler 等[18]對(duì)817 名發(fā)生呼吸抑制的病人進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中重度肝臟疾病是OIRD 的危險(xiǎn)因素。但有研究者[7]發(fā)現(xiàn)肝、腎功能的異常與術(shù)后OIRD 的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)系。研究結(jié)果存在差異可能與各研究納入病人時(shí)未明確定義肝腎疾病的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。肝腎功能異?？赡苁荗IRD 的危險(xiǎn)因素，可能由于肝腎為阿片類藥物代謝的重要器官，嚴(yán)重的肝腎功能損傷使阿片類藥物代謝異常，造成藥物在人體內(nèi)過(guò)量蓄積，從而導(dǎo)致呼吸抑制的發(fā)生[19]。

（5）糖尿?。阂豁?xiàng)病例對(duì)照研究[8]對(duì)413 名發(fā)生術(shù)后OIRD 的病人進(jìn)行配對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病是病人發(fā)生OIRD 的危險(xiǎn)因素(OR1.82; 95%CI1.28-2.60)。一項(xiàng)隊(duì)列研究[17]對(duì)非手術(shù)阿片類藥物使用者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人發(fā)生嚴(yán)重阿片類藥物相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更高，其中伴慢性并發(fā)癥的糖尿病病人發(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)較未伴并發(fā)癥的病人風(fēng)險(xiǎn)略高。但有研究[7]發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后OIRD 的發(fā)生與糖尿病無(wú)關(guān)。糖尿病是否為OIRD 的危險(xiǎn)因素，目前的研究尚不一致，還需進(jìn)一步討論。

4. 生活因素

ASPMN 發(fā)布的指南提出，每年吸煙超過(guò)20 包與OIRD 發(fā)生有關(guān)[3]。Pawasauskas 等[14]對(duì)某社區(qū)醫(yī)院的一年間因呼吸抑制而使用納洛酮的65 名病人進(jìn)行病例對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸煙病人發(fā)生OIRD的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙病人的4.7 倍(OR4.7421; 95%CI2.114-9.245)。Ramachandran 等[9]對(duì)術(shù)后發(fā)生OIRD的病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示吸煙與OIRD 的發(fā)生無(wú)顯著聯(lián)系。吸煙是否為OIRD 的危險(xiǎn)因素，目前的研究結(jié)果存在爭(zhēng)議，可能由于各研究未對(duì)病人吸煙時(shí)長(zhǎng)、吸煙量進(jìn)行明確的限定，不同研究納入病人的吸煙史存在較大的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果差異較大。

5. 藥物相關(guān)因素

（1）阿片類藥物用量：一項(xiàng)調(diào)查2010～2012 年間使用阿片類藥物病人的巢式病例對(duì)照研究[18]發(fā)現(xiàn)，隨著阿片類藥物劑量的增加，發(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，每日等劑量嗎啡≥100 mg 人群發(fā)生OIRD 風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組病人的4.1 倍(OR4.1; 95%CI2.6-6.5)。Nadpara等[20]對(duì)阿片類藥物使用者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相對(duì)服用每日等劑量嗎啡20～50 mg (OR0.96; 95%CI0.81-1.15)和50～100 mg (OR1.35; 95%CI1.13- 1.62)的病人，每日等劑量嗎啡用藥≥100 mg (OR2.31; 95%CI1.90-2.81)的病人發(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，阿片類藥物用量可能是OIRD 的危險(xiǎn)因素。

（2）與鎮(zhèn)痛方式有關(guān)：Cashman 等[21]對(duì)162項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用PCA與硬膜外鎮(zhèn)痛病人OIRD 的發(fā)生率分別為1.2%和1.1%，高于肌肉注射阿片類藥物的病人。Rosenfeld等[6]的研究與此研究結(jié)果相似。但一項(xiàng)對(duì)術(shù)后病人OIRD 危險(xiǎn)因素的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，使用PCA 的病人和硬膜外鎮(zhèn)痛病人發(fā)生呼吸抑制的OR值分別為0.9 (95%CI0.34-2.38)、0.71 (95%CI0.34-1.48)， 即PCA 和硬膜外鎮(zhèn)痛方式不是呼吸抑制發(fā)生的危險(xiǎn)因素[11]。因此，鎮(zhèn)痛方式是否為OIRD 的危險(xiǎn)因素，目前的研究結(jié)果尚不一致，還需要研究進(jìn)一步論證。

（3）聯(lián)合使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物：抗驚厥藥物與阿片類藥物聯(lián)合使用可能是OIRD 的危險(xiǎn)因素。Cavalcante 等[22]回顧了某醫(yī)院從2010 年至2014年間腹腔鏡術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室病人的病歷發(fā)現(xiàn)，術(shù)前單次使用加巴噴丁的病人發(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)是未使用病人的1.47 倍 (OR1.47; 95%CI1.22-1.76)。Deljou 等[23]發(fā)現(xiàn)術(shù)前長(zhǎng)期使用加巴噴丁的病人術(shù)后發(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)更高，研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)與加巴噴丁的劑量有關(guān)，加巴噴丁服用劑量越高則術(shù)后階段需使用納洛酮的風(fēng)險(xiǎn)越大。

鎮(zhèn)靜藥與阿片類藥物聯(lián)合使用可能是OIRD 的危險(xiǎn)因素。Deljou 等[23]的研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥物的病人術(shù)后發(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增大 (OR2.64; 95%CI1.42-4.94)。一項(xiàng)對(duì)3 6166名阿片類藥物使用者的巢式病例對(duì)照研究[20]發(fā)現(xiàn)，同時(shí)服用苯二氮?類藥物的人群發(fā)生OIRD 的風(fēng)險(xiǎn)更高 (OR1.38; 95%CI1.11-1.71 )。

6. 其他因素

肥胖、物質(zhì)濫用、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤都可能是OIRD 的危險(xiǎn)因素[17,18,20]。

三、預(yù)防措施

1. 藥物個(gè)體化

對(duì)于OIRD 高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎使用阿片類藥物[24]。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心 (The Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 發(fā)布的《阿片類處方藥治療慢性疼痛指南》中提出：盡可能避免阿片類藥物與苯二氮?類藥物同時(shí)服用。必須聯(lián)合使用時(shí)，Gupta 等[25]認(rèn)為阿片藥物劑量應(yīng)進(jìn)行滴定，謹(jǐn)慎使用。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)發(fā)布的《阿片藥物用于軸索止痛相關(guān)性呼吸抑制的預(yù)防、監(jiān)測(cè)與診療實(shí)踐指南》指出，使用軸索鎮(zhèn)痛時(shí)，須選用最低有效劑量的阿片類藥物且慎用鎮(zhèn)靜催眠類藥物或胃腸外途徑給予阿片類藥物[4]。

2. 加強(qiáng)對(duì)病人鎮(zhèn)靜水平的評(píng)估

（1）選擇合適的鎮(zhèn)靜水平評(píng)估工具：越來(lái)越多的證據(jù)提示過(guò)度鎮(zhèn)靜是OIRD 發(fā)生的先兆，《監(jiān)測(cè)阿片類藥物引起呼吸抑制指南》推薦選用合適的鎮(zhèn)靜水平評(píng)估工具監(jiān)測(cè)病人鎮(zhèn)靜水平，以及早發(fā)現(xiàn)并采取措施預(yù)防OIRD 的發(fā)生[3]，常見(jiàn)的評(píng)估工具如下。

Ramsay 量表是Ramsay 等[26]于1974 年編制，用于評(píng)估危重癥病人使用鎮(zhèn)靜劑后的鎮(zhèn)靜水平。Ramsay 量表將鎮(zhèn)靜水平分為1～6 級(jí)，從1 級(jí)到6 級(jí)病人鎮(zhèn)靜水平遞增。量表的Cronbach'α 系數(shù)為0.828，內(nèi)部一致性較好；具有良好評(píng)定者間的信度。

Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表 (richmond agitation and Sedation Scale, RASS) 是由Sessler 等[27]于2002 年共同制定，用于評(píng)估成人重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人鎮(zhèn)靜水平，用于評(píng)估晚期癌癥病人的躁動(dòng)和鎮(zhèn)靜水平。RASS 量表把焦慮、躁動(dòng)分為4 個(gè)等級(jí)，鎮(zhèn)靜狀態(tài)分為5 個(gè)等級(jí)，以及1 個(gè)平靜狀態(tài)。RASS 量表評(píng)定者間信度較好,與Ramsay 量表和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)量表 (sedation-agitation scale, SAS) 的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度良好[27]。

POSS 量表是由Chris Pasero 于1994 年編制，用于評(píng)估阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜水平。POSS 量表把鎮(zhèn)靜分為5 個(gè)等級(jí)，每級(jí)的鎮(zhèn)靜水平都有推薦相應(yīng)的臨床措施。POSS 量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.903。研究者用情景模擬的方式比較，護(hù)士分別使用the Inova Health System Sedation Scale (ISS),Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS)和Pasero Opioid-Induced Sedation Scale (POSS) 這三種量表同時(shí)評(píng)估病人鎮(zhèn)靜水平和采取措施的正確性，并對(duì)護(hù)士的滿意度進(jìn)調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)三種量表中使用POSS 量表對(duì)鎮(zhèn)靜水平評(píng)估和干預(yù)措施的正確率最高，由于其簡(jiǎn)單易操作等優(yōu)點(diǎn)，被調(diào)查者對(duì)POSS量表的滿意度最高[28]。

SAS 由Riker 等[29]于1994 年研制，用于評(píng)估躁動(dòng)狀態(tài)的ICU 病人使用鎮(zhèn)靜藥物后意識(shí)水平變化。量表分為7 個(gè)等級(jí)，包括為3 個(gè)等級(jí)躁動(dòng)水平、3 個(gè)等級(jí)鎮(zhèn)靜水平以及1 個(gè)等級(jí)平靜狀態(tài)。用于評(píng)估ICU 病人的鎮(zhèn)靜躁動(dòng)水平。量表具有良好的評(píng)定者間信度（加權(quán)K= 0.82）。

評(píng)估工具各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)該根據(jù)評(píng)估人群與評(píng)估重點(diǎn)進(jìn)行合理選擇。

（2）評(píng)估鎮(zhèn)靜水平的時(shí)機(jī)：研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)病人OIRD 多發(fā)生于術(shù)后24 h 內(nèi)，夜間更易發(fā)生[6,9,12,15]。ASPMN 發(fā)布的指南提出，應(yīng)在術(shù)后24 h 內(nèi)加強(qiáng)對(duì)病人鎮(zhèn)靜水平和呼吸狀態(tài)的評(píng)估[3]。因此，手術(shù)病人術(shù)后24 h 需加強(qiáng)巡視和監(jiān)測(cè)。

3. 加強(qiáng)對(duì)病人的通氣狀況監(jiān)測(cè)

《監(jiān)測(cè)阿片類藥物引起呼吸抑制指南》推薦對(duì)阿片類藥物使用者監(jiān)測(cè)其指脈氧和二氧化碳圖[3]。Lam 等[30]的系統(tǒng)綜述和Meta 分析顯示，對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行指脈氧監(jiān)測(cè)可以及早發(fā)現(xiàn)病人血氧飽度和下降，但指脈氧監(jiān)測(cè)也存在缺陷。Fu 等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人吸氧時(shí)，即使病人發(fā)生呼吸抑制，指脈氧的讀數(shù)不會(huì)有變化，往往導(dǎo)致病人病情延誤。而二氧化碳圖不僅在氧飽和度下降前就可以預(yù)警病人出現(xiàn)不良通氣狀況，且不受吸氧的影響。綜上可知，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)指脈氧、二氧化碳圖等醫(yī)療手段監(jiān)測(cè)病人的通氣狀況，二氧化碳圖更為可靠。

4.多學(xué)科聯(lián)合管理

Meisenberg 等[32]對(duì)醫(yī)務(wù)人員OIRD 的知識(shí)掌握程度進(jìn)行調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定一系列干預(yù)措施，包括把POSS 量表引入電子病歷系統(tǒng)、對(duì)新護(hù)士進(jìn)行疼痛管理和POSS 量表的培訓(xùn)、制定OIRD 高危病人藥物劑量調(diào)整策略等。Durham 等[33]為了提高阿片類藥物用藥安全，建立多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì)包括護(hù)理、藥劑科、呼吸治療科以及電子信息等。提高阿片類藥物用藥安全，僅靠某一學(xué)科的努力是不夠的，需要借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提高阿片類藥物使用者用藥安全。

綜上所述，OIRD 可能危及病人的生命安全，醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)識(shí)別高危人群、個(gè)體化給藥、密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度和通氣狀況、建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)等措施預(yù)防其發(fā)生，保障病人用藥安全。鑒于目前國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者仍缺乏對(duì)OIRD 的關(guān)注，未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，借鑒國(guó)外的OIRD 管理相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，提高阿片類藥物使用安全。本研究?jī)H查閱中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，其他語(yǔ)言相關(guān)研究未納入，可能存在局限性。