魏建梅 劉韋辰 王志劍 王雨彤 寧玉梅 萬(wàn) 露 羅麗婷 張達(dá)穎

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌330006）

國(guó)際上已將疼痛列為第五生命指征，與體溫、脈搏、呼吸和血壓一起對(duì)所有病人進(jìn)行評(píng)估和處理[1]。完整的疼痛評(píng)估是指護(hù)士根據(jù)病人認(rèn)知水平和年齡選擇簡(jiǎn)單易行合適的疼痛評(píng)估量表，按頻率動(dòng)態(tài)評(píng)估病人疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、發(fā)生與持續(xù)時(shí)間、干預(yù)后再次評(píng)估、誘發(fā)因素、伴隨癥狀及心理反應(yīng)[2]。經(jīng)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，護(hù)士執(zhí)行疼痛評(píng)估完整率為30%～50%[3]。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(International Association for the Study of Pain, IASP)提出，通過(guò)建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)質(zhì)量改進(jìn) (quality improvement, QI)可以提高護(hù)士執(zhí)行疼痛評(píng)估完整率，從而改善疼痛管理[4]。由此可見(jiàn)疼痛管理質(zhì)量的關(guān)鍵是要有明確的評(píng)價(jià)指標(biāo)，然而目前對(duì)于建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)國(guó)內(nèi)缺乏規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，疼痛管理質(zhì)量相對(duì)依賴于管理者的重視程度[5]。為此根據(jù)疼痛管理存在的問(wèn)題，我科自2019 年7 月建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)，自制護(hù)士執(zhí)行疼痛評(píng)估完整檢查表，對(duì)疼痛評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行檢查質(zhì)量改進(jìn)，取得良好效果。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，選取2018 年4 月至2018 年9 月，在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科住院病人500 例為對(duì)照組，男240 例，女260 例，平均年齡(54.2±3.7)歲；2018 年10 月至2019 年3 月在疼痛科住院病人500 例為試驗(yàn)組，男250 例，女250 例，平均年齡(53.2±4.3)歲，兩組病人在性別、年齡等基線水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05，見(jiàn)表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～85 歲；②住院時(shí)間≥7 天，預(yù)期生存期不＜ 3 個(gè)月；③病人意識(shí)清楚，依從性良好，對(duì)研究知情同意，自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重軀體疾病，如重要臟器功能衰竭者；②臨床資料不全者。

2.方法

（1）對(duì)照組疼痛評(píng)估方法：按傳統(tǒng)疼痛評(píng)估方法進(jìn)行疼痛評(píng)估與記錄。根據(jù)病人年齡、疼痛強(qiáng)度、認(rèn)識(shí)水平選擇不同疼痛評(píng)估量表并記錄[6]。

（2）試驗(yàn)組疼痛評(píng)估方法：建立基于疼痛評(píng)估管理指標(biāo)的疼痛評(píng)估方式，制訂和實(shí)施步驟如下。

建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)：①疼痛評(píng)估量表；②按頻率動(dòng)態(tài)評(píng)估；③疼痛部位；④疼痛強(qiáng)度；⑤疼痛性質(zhì)；⑥疼痛發(fā)生及持續(xù)時(shí)間；⑦誘發(fā)因素；⑧伴隨癥狀；⑨緩解因素；⑩心理狀況。制訂護(hù)士執(zhí)行疼痛評(píng)估完整檢查表及細(xì)則。

（3）指標(biāo)內(nèi)容和培訓(xùn)：疼痛評(píng)估管理指標(biāo)建立后，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織安排科室人員培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括疼痛評(píng)估管理指標(biāo)建立的重要性、管理指標(biāo)相關(guān)細(xì)則、管理指標(biāo)落實(shí)的具體方法。培訓(xùn)目的在于讓科室人員意識(shí)到疼痛評(píng)估規(guī)范性的重要性，提高護(hù)理人員參與疼痛評(píng)估管理意識(shí)，要求科室人員人人掌握相關(guān)內(nèi)容并能落實(shí)規(guī)范。

（4）指標(biāo)實(shí)施與質(zhì)量控制：由責(zé)任護(hù)士按疼痛評(píng)估管理規(guī)范每日對(duì)住院病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，護(hù)士長(zhǎng)用檢查表細(xì)則每日現(xiàn)場(chǎng)抽查4～6 名住院病人的疼痛評(píng)估情況。根據(jù)檢查表細(xì)則計(jì)算護(hù)士執(zhí)行疼痛評(píng)估完整率。同時(shí)抽查相同4～6 名住院病人的疼痛評(píng)估量表使用情況，以高年資副主任醫(yī)師評(píng)估該病人疼痛時(shí)使用的量表為標(biāo)準(zhǔn)，查看責(zé)任護(hù)士有無(wú)根據(jù)病人認(rèn)知水平選擇合適的疼痛評(píng)估量表，進(jìn)而計(jì)算護(hù)士執(zhí)行疼痛評(píng)估完整率。

3.觀察指標(biāo)

（1）護(hù)士執(zhí)行完整的疼痛評(píng)估：護(hù)士根據(jù)病人認(rèn)知水平選擇合適的疼痛評(píng)估量表，按頻率動(dòng)態(tài)評(píng)估病人疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、發(fā)生與持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素、伴隨癥狀、緩解因素及心理狀況[7]及護(hù)士執(zhí)行疼痛評(píng)估完整檢查表。護(hù)士疼痛評(píng)估時(shí)缺失其中任何一項(xiàng)內(nèi)容即為不完整評(píng)估。根據(jù)檢查表細(xì)則比較建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)前后的護(hù)士執(zhí)行疼痛評(píng)估的完整率。通過(guò)回顧病歷資料（疼痛評(píng)估內(nèi)容）計(jì)算護(hù)士執(zhí)行對(duì)照組病人疼痛評(píng)估的完整率，利用現(xiàn)場(chǎng)抽查住院病人疼痛評(píng)估情況計(jì)算護(hù)士執(zhí)行試驗(yàn)組病人疼痛評(píng)估的完整率。

（2）護(hù)士執(zhí)行疼痛強(qiáng)度評(píng)估準(zhǔn)確率：根據(jù)不同病人選擇正確的疼痛評(píng)估量表對(duì)病人疼痛強(qiáng)度進(jìn)行準(zhǔn)確的疼痛評(píng)分。護(hù)士評(píng)估疼痛時(shí)，是否根據(jù)病人情況選擇正確的評(píng)估量表通過(guò)與高年資副主任醫(yī)師評(píng)估同一病人疼痛時(shí)選擇的疼痛評(píng)估量表對(duì)比是否一致實(shí)現(xiàn)，若與醫(yī)師選擇的量表一致，即為評(píng)估準(zhǔn)確，反之則為不準(zhǔn)確。對(duì)照組病人疼痛量表使用情況采用回顧病歷資料獲取、試驗(yàn)組病人疼痛量表使用情況采用現(xiàn)場(chǎng)抽查方式，比較建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)前后的護(hù)士執(zhí)行疼痛強(qiáng)度評(píng)估的準(zhǔn)確率。

（3）病人平均住院天數(shù)及病人滿意度：比較建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)前后，住院病人平均住院天數(shù)之間的差異；應(yīng)用我院自制的“病人滿意度調(diào)查表”，在出院時(shí)由病人對(duì)建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)前后進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，總分為0～100 分，滿意度得分≥80分病人例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述，采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 實(shí)施基于疼痛評(píng)估管理指標(biāo)的疼痛評(píng)估方式，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行檢查表相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)后，護(hù)士執(zhí)行疼痛評(píng)估的完整次數(shù)由實(shí)施前的251 次變?yōu)閷?shí)施后的922 次，完整率顯著高于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01，見(jiàn)表2）。

2. 實(shí)施基于疼痛評(píng)估管理指標(biāo)的疼痛評(píng)估方式后，護(hù)士執(zhí)行疼痛強(qiáng)度評(píng)估的準(zhǔn)確次數(shù)由實(shí)施前的290次變?yōu)閷?shí)施后的360次，準(zhǔn)確率顯著高于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01，見(jiàn)表3）。

3. 實(shí)施基于疼痛評(píng)估管理指標(biāo)的疼痛評(píng)估方式后，病人平均住院天數(shù)減少，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病人滿意度提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01，見(jiàn)表4）。

討 論

1. 建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)能有效提高護(hù)士執(zhí)行疼痛評(píng)估完整率及疼痛強(qiáng)度評(píng)估的準(zhǔn)確率

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups of patients

表2 疼痛評(píng)估完整率比較Table 2 Comparison of complete pain assessment rate

為了加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人疼痛管理的重視，疼痛評(píng)估成為首要關(guān)注點(diǎn)。根據(jù)疼痛評(píng)估管理規(guī)范，選取疼痛評(píng)估管理指標(biāo)，自制護(hù)士執(zhí)行疼痛評(píng)估完整檢查表（見(jiàn)表5），將疼痛評(píng)估作為疼痛管理的指標(biāo)納入疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，能有效提高護(hù)理人員參與疼痛評(píng)估管理意識(shí)，正確認(rèn)識(shí)疼痛評(píng)估規(guī)范性的重要性[8～10]。建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)前，我科護(hù)士執(zhí)行疼痛評(píng)估完整率僅有25.1%、疼痛評(píng)估強(qiáng)度準(zhǔn)確率為77.3%；建立后，疼痛評(píng)估完整率為92.2%、疼痛評(píng)估強(qiáng)度準(zhǔn)確率為92.3%。與護(hù)理人員意識(shí)到疼痛評(píng)估的重要性并規(guī)范疼痛評(píng)估工作有關(guān)，作為疼痛管理的第一步，疼痛評(píng)估完整率及疼痛強(qiáng)度評(píng)估準(zhǔn)確提高，可為臨床提供第一手臨床資料，便于醫(yī)師更有針對(duì)性用藥，從而實(shí)施準(zhǔn)確及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛措施，緩解控制疼痛，提高病人的生存質(zhì)量。

表3 疼痛強(qiáng)度評(píng)估準(zhǔn)確率比較Table 3 Comparison of the accuracy of pain intensity evaluation

表4 病人平均住院天數(shù)及病人滿意度比較Table 4 Comparison of average hospitalization days and patient satisfaction

表5 護(hù)士執(zhí)行疼痛評(píng)估完整檢查表Table 5 Nurses perform a complete checklist for pain assessment

2. 建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)能促進(jìn)疼痛護(hù)理管理質(zhì)量改善

通過(guò)建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)改善了疼痛評(píng)估流程，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性疼痛本身就是一種疾病，需要醫(yī)務(wù)人員給予和處理[11,12]，欲想獲得理想的鎮(zhèn)痛治療，首先必須對(duì)疼痛做出詳盡而全面的評(píng)估?；谔弁丛u(píng)估管理指標(biāo)護(hù)理人員可及時(shí)反饋疼痛護(hù)理質(zhì)量促使臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判斷病情特征，為臨床治療方案提供依據(jù)，同時(shí)通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估的疼痛分值，及時(shí)對(duì)用藥方案進(jìn)行調(diào)整。本研究通過(guò)提高疼痛評(píng)估完整率實(shí)現(xiàn)了對(duì)疼痛持續(xù)而系統(tǒng)的評(píng)估，從而提升了疼痛護(hù)理管理質(zhì)量。

3. 建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)實(shí)現(xiàn)了疼痛護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高病人滿意度

隨著人們對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變和護(hù)理觀念的更新，護(hù)士在疼痛管理中的重要作用正日益凸顯出來(lái)。護(hù)理人員將疼痛評(píng)估管理指標(biāo)貫穿于整個(gè)疼痛評(píng)估過(guò)程[13]。每一項(xiàng)指標(biāo)的檢查細(xì)則都詳細(xì)規(guī)定了疼痛護(hù)理的具體內(nèi)容，起到了規(guī)范和護(hù)理干預(yù)的作用，促進(jìn)疼痛管理模式改變、護(hù)理人員與時(shí)俱進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)疼痛護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化。建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)能規(guī)范、完整的評(píng)估病人疼痛，并實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛措施及護(hù)理，減輕病人疼痛，減少病人住院天數(shù)，提高病人滿意度及生活質(zhì)量。

綜上所述，建立疼痛評(píng)估管理指標(biāo)不僅可以有效提高住院病人疼痛評(píng)估完整率，促進(jìn)疼痛護(hù)理管理質(zhì)量改善，還可以實(shí)現(xiàn)疼痛護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化。本研究的不足之處，雖然取得一定的效果但由于只納入疼痛科病人，結(jié)果有一定的偏倚。需進(jìn)行多中心、大樣本研究反復(fù)驗(yàn)證后不斷質(zhì)量改進(jìn)，形成標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)踐方案以更好地提高疼痛護(hù)理管理質(zhì)量，繼而推廣使用。