一、慢性術后或創(chuàng)傷后疼痛的背景

以往人們低估了術后或創(chuàng)傷后發(fā)生慢性疼痛的風險。數(shù)據(jù)表明，術后疼痛的發(fā)病率為5%～85%，因手術類型的不同而有所差異。其中，嚴重的慢性術后疼痛的發(fā)病率為2%～15%。該發(fā)病率在一項基于手術后人群的研究中得到了證實。該研究表明，在最近3 年內(nèi)接受過手術的病人中，18%的病人有手術部位的疼痛。將所有術前伴有同樣類型疼痛的病人都排除，仍有10.5%的病人伴有疼痛。而將術前伴有各種類型疼痛的病人排除，依然有6.2%的病人伴有疼痛。在這些病人中，神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病比例差異較大，但在諸如截肢、疝切開修補術和乳房切除術等手術中，神經(jīng)病理性疼痛的比例非常高（見表1）。慢性創(chuàng)傷后疼痛的發(fā)病率也較高（尤其在多發(fā)傷病人中），特別是在脊髓損傷、臂叢神經(jīng)損傷以及其他部位神經(jīng)損傷和燒傷后?？傊?，慢性術后和創(chuàng)傷后疼痛較為常見，但目前仍然缺乏對這類疼痛的認識、診斷和治療。

二、分類系統(tǒng)的必要性

為了提高慢性術后或創(chuàng)傷后疼痛 (Chronic postsurgical or post traumatic pain, CPSP 或CPTP) 病人的生活質量，確認其疼痛來源于手術或創(chuàng)傷，并對其進行正確的分類和治療是十分重要的，但目前缺乏適當?shù)姆诸愺w系。ICD-10 對多種慢性疼痛疾病未能提供適當?shù)脑\斷類別，其中就包括CPSP 或CPTP。這阻礙了對這些疼痛病人的識別與診斷，并最終影響到治療。更為嚴重的是，這類病例以及其對研究和公共衛(wèi)生政策所產(chǎn)生的所有結果，均無法體現(xiàn)在衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)中。

三、IASP 特別工作組的分類倡議

為了從整體上改善慢性疼痛包括慢性術后或創(chuàng)傷后疼痛的表述，國際疼痛學會 (the International Association for the Study of Pain, IASP) 成立了特別工作組，與世界衛(wèi)生組織 (WHO) 的代表緊密合作，以建立一個更具有系統(tǒng)性的慢性疼痛新分類。該分類是WHO 現(xiàn)行版本ICD-11 基礎層 (foundation layer)的一部分，其一級診斷 (the top level) 被納入死亡率和發(fā)病率 (mortality and morbidity, MMS) 的線性化子集中。在ICD-11 中，基礎層是所有具體診斷類別的集合，會持續(xù)更新和擴增。基礎層中的每一個分類單元都會有其固定的編碼，不會隨基礎層的擴充而改變。ICD-11 中納入的全部慢性術后或創(chuàng)傷后疼痛疾病的完整概述可參閱有關補充材料 (http://links.lww.com/PAIN/A658)。WHO 從基礎層上衍生出相干子集作為實際的診斷編碼，即所謂的“線性化子集 (linearizations)”。最重要的是死亡率和發(fā)病率的線性化子集，這在全球眾多衛(wèi)生系統(tǒng)中被作為醫(yī)療報銷的依據(jù)，并構成了成員國發(fā)病率和死亡率統(tǒng)計報告的基礎?，F(xiàn)行的版本預計從2022 年起在成員國開始實施。

表1 慢性術后疼痛 (CPSP) 及其中嚴重病例的發(fā)病率和神經(jīng)病理性疼痛的比例

在這個版本的慢性疼痛分類中，擴展編碼將能夠具體說明疼痛的病程和嚴重程度以及是否存在心理和社會因素。疼痛嚴重程度采用標準化評分量表量化疼痛強度、疼痛相關痛苦 (pain-related distress)以及功能損害并進行綜合評分。此外，將根據(jù)《功能、殘疾和健康的國際分類》 (The International Classification of Functioning, Disability and Health) 對生理功能加以界定。

四、慢性術后或創(chuàng)傷后疼痛的新分類

這一新的分類將慢性疼痛定義為持續(xù)或反復發(fā)作超過3 個月的疼痛。這一定義具有明確的可操作性并與普遍采用的標準相符。IASP 特別工作組認為，僅以時間為標準診斷術后和創(chuàng)傷后疼痛可能是不準確的，因為這種疼痛實際上可能早已發(fā)生了。例如，許多術后和創(chuàng)傷后的神經(jīng)病理性疼痛出現(xiàn)得非常早，并持續(xù)至整個術后階段，而且其特征并沒有隨著時間而改變。

1.慢性術后或創(chuàng)傷后疼痛新分類的總體框架

IASP 特別工作組認為，盡管術后疼痛與創(chuàng)傷后疼痛狀態(tài)的初始原因都是組織創(chuàng)傷，但有必要將術后疼痛與創(chuàng)傷后疼痛區(qū)分開。術后疼痛的創(chuàng)傷是在提供診療過程中由可控制的切口所引起的，而創(chuàng)傷后疼痛的損傷則是由其他多種方式造成的不可控的損傷（見圖1）。然后根據(jù)手術類型和創(chuàng)傷類型不同，再進一步細分。

2.慢性術后或創(chuàng)傷后疼痛新分類的診斷代碼

Macrae 對CPSP 和CPTP 提出了最初的定義，隨后Werner 和Kongsgaard 進行了校準。在ICD-11的定義中，CPSP 和CPTP 是指在組織損傷后發(fā)生或加劇的疼痛，并且在術后或創(chuàng)傷愈合后持續(xù)存在至少3 個月。疼痛必須是位于手術或損傷區(qū)域，或相應神經(jīng)的投射支配區(qū)，或者是位于受到創(chuàng)傷的深部軀體組織和內(nèi)臟組織所對應或牽涉到的相應皮區(qū)。在所有CPSP 和CPTP 病例中，均應排除引起疼痛的其他原因。例如，之前存在的疼痛疾病、感染或惡性腫瘤等。慢性術后或創(chuàng)傷后疼痛的類型取決于手術或損傷的類型，往往發(fā)展成為神經(jīng)病理性疼痛。盡管CPSP 和CPTP 的神經(jīng)病理性機制非常重要，但手術或創(chuàng)傷后的慢性疼痛應歸屬于術后或創(chuàng)傷后疼痛，而不是神經(jīng)病理性疼痛。ICD-11 中納入的全部慢性術后或創(chuàng)傷后疼痛疾病的完整概述可參閱有關補充材料 (http://links.lww.com/PAIN/A658)。

（1）慢性術后疼痛：CPSP 是指手術后發(fā)生或術后強度增加的慢性疼痛。與普通命名法 (common nomenclature) 相一致，人們認為分類系統(tǒng)應反映最常導致此種慢性疼痛的具體手術后疼痛狀態(tài)。CPSP的亞級診斷 (subdiagnoses) 包括在截肢手術、脊柱手術、開胸手術、乳房手術、疝切開修補術、子宮切除術和關節(jié)成形術等手術之后的慢性疼痛。這些新編碼應與ICD-11 中相應的手術編碼結合使用。

圖1 慢性術后或創(chuàng)傷后疼痛的整體框架

截肢后慢性疼痛 (Chronic pain after amputation,CPAA)：CPAA 是指在手術切除肢體或部分肢體后發(fā)生的慢性疼痛，也可以是切除乳房、舌、牙齒、生殖器、眼睛，甚至直腸等內(nèi)臟器官后發(fā)生的慢性疼痛。疼痛或位于殘肢部位（慢性殘肢痛），或投射至截肢部位（幻肢痛）。殘肢痛發(fā)生于截肢部位，通常為神經(jīng)病理性疼痛，在截肢前伴有嚴重疼痛的病人中發(fā)病率增加?；弥词侵冈谌笔眢w部位存在的傷害性感受現(xiàn)象。與幻覺不同的是，截肢病人普遍會持續(xù)感受到被截肢體或器官的存在。截肢后幻肢痛的發(fā)病率約為30%～85%，且通常發(fā)生在缺失肢體的遠端。截肢后疼痛、殘肢痛和幻肢痛之間有很強的相關性。身體其他部位或內(nèi)臟切除后慢性疼痛的發(fā)病率低于CPAA（如直腸切除后的慢性疼痛發(fā)病率為8%）。

脊柱手術后慢性疼痛 (Chronic pain after spinal surgery, CPASS)：CPASS 通常被稱為“脊柱手術疼痛綜合征 (failed back surgery syndrome, FBSS)”。CPASS 疼痛或位于腰背部的手術區(qū)域，或以神經(jīng)根性疼痛的形式投射到一側或雙側肢體。此類疼痛多發(fā)生于成人治療椎管狹窄或椎間盤突出癥的脊柱手術后。在所有接受腰椎手術的病人中，約10%～40%（平均20%）的病人會出現(xiàn)某種形式的慢性疼痛而需要施行額外的腰椎手術或其他手術干預（如神經(jīng)調控治療）以緩解其疼痛。據(jù)報道，13%的病人在椎管狹窄和椎間盤突出癥手術后出現(xiàn)了嚴重的慢性腰痛。CPASS 的病人往往出現(xiàn)嚴重殘疾，生活質量也比其他慢性疼痛病人差。約半數(shù)病人的疼痛具有神經(jīng)病理性疼痛的性質。CPASS 也常發(fā)生在兒童和青少年中，在特發(fā)性脊柱側彎型脊柱融合術或脊柱后凸手術后最為常見，發(fā)生率約為38%～53%，其中11%～15%的病人出現(xiàn)嚴重疼痛。

開胸手術后慢性疼痛 (Chronic pain after thoracotomy, CPAT)：CPAT 是指在切開胸壁的手術后發(fā)生的慢性疼痛，在開胸手術病人中非常常見，其發(fā)病率約為50%，其中中重度疼痛的發(fā)病率約為3%～18%。疼痛位于胸壁，通常與手術區(qū)域和瘢痕密切相關。一般會因運動而加重，常具有神經(jīng)病理性疼痛的性質（占病例的45%左右），這種神經(jīng)病理性疼痛通常伴有瘢痕區(qū)域的感覺變化。肋間神經(jīng)損傷是重要的致病因素之一。CPAT 在兒童和青少年中發(fā)病率相對較低，約為2%。

乳房手術后慢性疼痛 (Chronic pain after breast surgery, CPABS)：CPABS 發(fā)生在乳房手術后，常被稱為乳房切除術后疼痛綜合征。為了囊括所有手術類型，在新的分類中選擇了“乳房手術后慢性疼痛”這一術語。這種慢性疼痛發(fā)生在術后前外側胸壁的切口處，在某些情況下發(fā)生在同側腋窩區(qū)域。CPABS 的發(fā)病率在25%～60%之間。約有14%的病人發(fā)生中度至重度疼痛，并因運動而加重。引起這種疼痛的乳房手術包括腫瘤手術（如乳房切除術、保乳手術，合并或不合并有腋窩淋巴結清掃）和整形手術（如隆胸或乳房縮小手術）。整形手術后慢性疼痛的發(fā)病率幾乎與乳房腫瘤手術后慢性疼痛的發(fā)病率同樣高，其發(fā)病率從乳房縮小術的22%到隆胸術的44%不等。而在乳房腫瘤手術中，隨后的乳房重建不會導致慢性疼痛的發(fā)病率升高或疼痛的強度增加，盡管自體皮瓣重建通常比植入物重建伴有更嚴重的疼痛。這種慢性疼痛通常是神經(jīng)病理性疼痛（占病例的25%～31%），其原因包括肋間臂神經(jīng)損傷，位于瘢痕部位的神經(jīng)瘤疼痛，甚至幻乳痛。這種神經(jīng)病理性疼痛通常伴隨瘢痕或手臂區(qū)域的感覺改變。

疝切開修補術后慢性疼痛 (Chronic pain after herniotomy, CPAH)：CPAH 是指在腹股溝疝或股疝手術（疝切開修補術）后發(fā)生的慢性疼痛。疼痛位于腹股溝區(qū)域，并可能放射到生殖區(qū)或股骨區(qū)域。疝切開修補術后慢性疼痛的發(fā)病率在20%～30%之間，其中6%～11%病人的正常生活（如工作或休閑活動）會受到干擾。腹股溝疝和股疝切開修補術后疼痛的發(fā)病率相似。幼兒時期（3 個月以下）的疝切開修補術不會導致慢性疼痛，少年兒童在疝切開修補術后的疼痛也比成人輕。這種慢性疼痛通常是神經(jīng)病理性疼痛（占病例的80%左右），可能是由皮膚或皮下神經(jīng)纖維損傷以及穿過手術區(qū)域的神經(jīng)損傷（即髂腹股溝、髂腹下和生殖股神經(jīng)損傷）所致，疼痛之所以能夠放射到股骨或生殖區(qū)是因為損傷的神經(jīng)能夠支配這些區(qū)域。這類手術后的神經(jīng)病理性疼痛通常伴有感覺功能障礙，但無痛病人在疝切開修補術后也可能存在感覺功能障礙，也可能伴有性功能障礙（如射精痛）。

子宮切除術后慢性疼痛 (Chronic pain after hysterectomy, CPAHR)：CPAHR 是指通過開腹、腹腔鏡或陰式入路手術切除子宮和附件后發(fā)生的慢性疼痛。疼痛通常是盆腔內(nèi)臟痛，但也可能具有神經(jīng)病理性疼痛的特征?？傮w發(fā)病率約為5%～32%，有9%～10%的病人為中度至重度疼痛，且經(jīng)陰式、開腹和腹腔鏡子宮切除術后慢性疼痛的發(fā)病率相似。出現(xiàn)慢性疼痛的病人中約45%有盆腔深部疼痛，但疼痛也可能位于下腹壁和股骨部位的腹部瘢痕區(qū)域。CPAHR 神經(jīng)病理性機制不常見，主要與切口的類型有關。既往有剖宮產(chǎn)手術史是子宮切除術后發(fā)生慢性疼痛的一個危險因素。性交可能會加劇子宮切除術后慢性疼痛，通常對病人的生活質量產(chǎn)生顯著影響。

關節(jié)成形術后慢性疼痛 (Chronic pain after arthroplasty, CPAAP)：CPAAP 是指膝關節(jié)或髖關節(jié)置換手術（關節(jié)成形術）后發(fā)生的慢性疼痛。疼痛位于手術部位，并可能放射到鄰近區(qū)域。全髖關節(jié)置換術 (Total hip replacement) 后慢性疼痛的發(fā)病率約為27%～38%，有6%～12%的病人為中度至重度疼痛。全膝關節(jié)置換術 (Total knee replacement) 后慢性疼痛發(fā)病率在44%～53%之間，有15%～19%的病人為嚴重疼痛。全膝關節(jié)置換修補術 (Revision surgery of total knee joint replacement) 后的發(fā)病率甚至更高，其中47%的病人可出現(xiàn)嚴重疼痛。關節(jié)成形術后的慢性疼痛可能是神經(jīng)病理性疼痛，膝關節(jié)置換術后的神經(jīng)病理性疼痛更為常見，發(fā)病率約為8%～12%。而髖關節(jié)置換術后神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病率約為1%～2%。

其他明確的慢性術后疼痛 (Other specified chronic postsurgical pain, CPSPos)：慢性術后疼痛的編碼只包括上述最常見的術后慢性疼痛。還有許多外科手術也可能導致慢性術后疼痛（見表1）。對于未列出的慢性術后疼痛，可以使用編碼“其他明確的慢性術后疼痛”。這一類別是WHO 為沒有單獨列出的其他明確的診斷所設的一個編碼。

（2）慢性創(chuàng)傷后疼痛 (CPTP)：CPTP 是指在組織損傷（包括燒傷在內(nèi)的任何創(chuàng)傷）后發(fā)生或因此所致強度增加的慢性疼痛。疼痛位于損傷區(qū)域，或相應神經(jīng)的投射支配區(qū)，或者是在受到創(chuàng)傷的深部軀體組織和內(nèi)臟組織所對應或牽涉到的相應皮區(qū)。與CPSP 的診斷相同，CPTP 的診斷必須排除其他原因造成的疼痛。CPTP 屬于神經(jīng)病理性疼痛，但應該診斷為CPTP。慢性疼痛可以在任何創(chuàng)傷之后發(fā)生，多發(fā)創(chuàng)傷后的發(fā)病率為46%～85%。在診斷時建議參考典型病例。這些新編碼應與ICD-11 中相應的創(chuàng)傷編碼結合使用。

燒傷后慢性疼痛 (Chronic pain after burns injury,CPABI)：慢性疼痛也可以發(fā)生于燒傷后。損傷通常是由熱引起的，但也可由冷、電、化學物質、摩擦或輻射引起。CPABI 的發(fā)病率約為18%～52%，相關報道較少，通常具有神經(jīng)病理性特征，可能是因為燒傷引起了皮膚或皮下纖維損傷。這種神經(jīng)病理性疼痛常伴有感覺功能障礙（如感覺異常）或感覺缺失。然而，燒傷后無疼痛病人也可能會存在感覺功能障礙或感覺缺失。

周圍神經(jīng)損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后慢性疼痛 (Chronic pain after peripheral nerve injury or chronic pain after central nervous system injury, CPAPNI, CPACNI)：CPAPNI 和CPACNI 在慢性神經(jīng)病理性疼痛中歸屬于慢性創(chuàng)傷后疼痛和神經(jīng)病理性疼痛兩個母級目錄（見圖1），包括了周圍神經(jīng)損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（腦和脊髓損傷）后的多種慢性疼痛診斷。雙重母級目錄在ICD-11 中是一個新的概念，它意味著一個分類單元可以隸屬于ICD-11 的多個部分，但在基礎層中總是保持相同的定義。

“揮鞭傷”相關疼痛 (Whiplash injury-associated pain, WIAP)：WIAP 是指在強制快速加速-減速運動導致的頸部損傷（揮鞭傷）后發(fā)生的慢性疼痛，在機動車追尾撞擊、運動事故或軀體虐待中較為常見。自1990 年以來，在北美和西歐，由機動車撞擊所致?lián)]鞭傷的累計發(fā)病率已增至千分之三。大多數(shù)WIAP 并不符合目前神經(jīng)病理性疼痛的診斷標準，但中樞過度興奮是其主要的發(fā)病機理。

肌肉骨骼損傷后慢性疼痛 (Chronic pain after musculoskeletal injury, CPAMSI)：CPAMSI 是指肌肉、骨骼或關節(jié)損傷（創(chuàng)傷后關節(jié)炎）后發(fā)生的慢性疼痛。在慢性疼痛門診就診的病人中，有18.7%是因為骨骼肌損傷所致，特別是涉及四肢和脊柱的創(chuàng)傷。創(chuàng)傷性肌肉骨骼損傷導致的慢性疼痛發(fā)病率較高，其中11%的病人在損傷后4 個月出現(xiàn)中至重度疼痛，約30%的病人為慢性神經(jīng)病理性疼痛。

其他明確的慢性創(chuàng)傷后疼痛 (Other specified chronic posttraumatic pain, CPTPos)：多種組織創(chuàng)傷均可以導致慢性創(chuàng)傷后疼痛，但并不是所有的慢性創(chuàng)傷后疼痛都可以用一個單獨的診斷編碼表示。對于未列出的慢性創(chuàng)傷后疼痛，可以使用編碼“其他明確的慢性創(chuàng)傷后疼痛”。

五、討論

慢性疼痛的經(jīng)典定義表明，慢性疼痛是一種持續(xù)時間超過正?；謴蜁r間 (healing time)的疼痛。這個概念表明了從急性疼痛到慢性疼痛的連續(xù)統(tǒng)一性，這一描述對慢性術后或創(chuàng)傷后疼痛更為合理。由于這種轉變可能發(fā)生的確切時間難以確定，因此當急性或亞急性疼痛變成慢性疼痛時，應診斷為慢性疼痛。目前的分類選擇了一個明確的可操作的標準，即疼痛持續(xù)時間超過3 個月。這一標準具有明確性和統(tǒng)一性，適用于分類中的所有診斷。盡管有觀點認為，慢性術后疼痛可以在更早階段被發(fā)現(xiàn)，并且超過3 個月后，發(fā)病率隨著時間的推移減少。

術后和創(chuàng)傷后疼痛的編碼是新增的，人們認識到，初始原因之后的慢性疼痛本身已經(jīng)構成一個不可忽略的健康問題。采用新的編碼，并結合相應的初始手術或創(chuàng)傷編碼，可以使接診的臨床醫(yī)師為病人量身訂制相應的治療方案。對于特定病人，術后或創(chuàng)傷后疼痛可能成為其主要診斷結論 (leading diagnosis)，這對于啟動多模式疼痛管理非常重要。而且疼痛本身往往是最主要的手術適應證，例如因缺血所致頑固性疼痛而截肢，因神經(jīng)根病所致頑固性疼痛而進行脊柱手術或因骨性關節(jié)炎疼痛而行關節(jié)成形術等。因此，慢性術后疼痛被明確地定義為手術后發(fā)生或強度增加的疼痛。

子編碼的選擇是以慢性疼痛的發(fā)病率和相關初始手術或創(chuàng)傷類型的研究數(shù)量為指導的。隨著更多研究的開展，將會有更多的子編碼被收錄。目前，WHO 的標準子編碼“其他”涵蓋了未具體列出的初始原因。這些編碼也將用在評價某些外科干預效果的流行病學研究中。在對分類進行現(xiàn)場測試時，慢性術后或創(chuàng)傷后疼痛編碼的收錄深受歡迎。

六、總結和結論

將慢性術后或創(chuàng)傷后疼痛納入ICD-11 的慢性疼痛分類，可以讓人們認識到慢性術后或創(chuàng)傷后疼痛的嚴重后果。希望這種認識能夠優(yōu)化對這些疾病發(fā)病率和相關性的統(tǒng)計分析，并改善對這些慢性疼痛病人的臨床治療。