師 帥，田晨曦，付言濤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科·吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·吉林省甲狀腺疾病防治工程實(shí)驗(yàn)室，吉林 長春130033)

檢測血清中TSH和甲狀腺激素的水平是評估甲狀腺功能首選方式?；颊哐錞SH水平過高的常見因素有體重超標(biāo)[1]、LT4治療劑量不足、藥物和食物的干擾[2]、胃腸道疾病[3]和妊娠[4]。除此之外，導(dǎo)致TSH測定值升高的罕見原因也包括人類抗小鼠抗體(HAMA)以及macro-TSH(M-tsh)[5]。關(guān)于M-tsh在一些亞甲減患者研究中均有報(bào)道，研究通過凝膠過濾色譜法(GFC)檢測可知0.6%-1.6%亞甲減患者中存在M-tsh[6]，另外，日本學(xué)者Kadoya M首次在正常人的血液樣本中檢測到M-tsh的存在[7]。

1 Macro-TSH特征

M-tsh是由單分子TSH與其自身免疫性抗體(抗TSH抗體)共同組成的高分子聚合物，單分子TSH分子量約為30 kDa，易被腎臟過濾。然而當(dāng)TSH與其抗體分子結(jié)合時(shí)會形成一個(gè)大于150 kDa的大分子M-tsh，大分子M-tsh不易被腎臟濾過，從而使得M-tsh在循環(huán)中積累，導(dǎo)致TSH測量值假性升高。在生物活性方面，M-tsh與高泌乳素血癥中的Macro-PRL類似都被認(rèn)為是無活性的大分子物質(zhì)[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，與單分子TSH相比M-tsh獨(dú)有一種糖基化結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)的改變可能會影響患者睡眠質(zhì)量[8]。在調(diào)節(jié)機(jī)制方面[8]，通過TRH刺激實(shí)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)M-tsh與游離TSH之間存在明顯晝夜節(jié)律差異，正常情況下游離TSH濃度于清晨達(dá)到峰值，白天持續(xù)降低，夜晚升高。然而M-tsh濃度水平在白天與夜晚都可升高，這也是M-tsh影響睡眠的原因之一。另有研究還發(fā)現(xiàn)在一些新生兒中也檢測到了M-tsh[9]，其原因是母體產(chǎn)生的抗TSH抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)形成M-tsh，從而影響新生兒甲功的判讀。

2 Macro-TSH檢測方法

目前，TSH常用的檢測方式有免疫化學(xué)發(fā)光分析法(ICMA)、電化學(xué)發(fā)光免疫分析法(ECLIA)。然而這些免疫測定法不足之處在于不能完全區(qū)分游離TSH和M-tsh，從而干擾臨床醫(yī)師診斷。依據(jù)M-tsh為高分子聚合物這一結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，目前將GFC檢測作為確診M-tsh的金標(biāo)準(zhǔn)。因該技術(shù)操作復(fù)雜，成本較高并不適合大規(guī)模臨床應(yīng)用。除了GFC檢測外，以下幾種常見的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)可以幫助臨床醫(yī)生檢測M-tsh的存在。

2.1 聚乙二醇沉淀法

聚乙二醇(PEG)沉淀通常是用來篩查高泌乳素血癥中是否存在macro-PRL，由于M-tsh與macro-PRL構(gòu)成相似被用于M-tsh的篩查，根據(jù)Hattori[10]及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道使用最多的試劑為PEG6000。首先制備25%PEG6000的水溶液，然后將等量的0.2 mL血清樣本分別添加到實(shí)驗(yàn)組0.2 mL的25%PEG6000溶液(TSH·PEG)和對照組0.2 mL的水(TSH·H2O)中，將樣品混合離心測定上清液中TSH的濃度。最后計(jì)算(TSH·PEG)沉淀指數(shù)(%)=(血清TSH-沉淀后TSH)/血清TSH×100%。這種方法是目前篩查M-tsh最常用的方法[2]。Massimo使用PEG檢測得知亞甲減患者中TSH沉淀指數(shù)為44.1%±3.9%；甲癌術(shù)后患者TSH沉淀指數(shù)為39.3%±1.9%，兩者之間未見明顯的差異(P=0.28)。Hattori關(guān)于亞甲減研究得出的沉淀指數(shù)為63%[11]。多數(shù)研究中把沉淀指數(shù)≥80%認(rèn)為血清存在M-tsh。Massimo發(fā)現(xiàn)M-tsh的發(fā)生率為3.1%高于Hattori等其他報(bào)道的1.6%[12]、0.8%[6]、0.6%[13]，具體原因尚不清楚，可能是由于未排除HAMA導(dǎo)致其發(fā)生率、患病率較高。Loh TP使用PEG沉淀檢測10名正常人得出沉淀指數(shù)為58%-79%[13]。除此之外還有一種M-tsh篩查指標(biāo)即PEG沉淀后TSH的回收率(%)：[(TSH·PEG)/(TSH·H2O)]×100%，F(xiàn)rancesca Mills[13]對TSH濃度>10 mU/L的495個(gè)樣品均用25%PEG溶液處理，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示樣品TSH回收率符合正態(tài)分布(P=0.049)，平均回收率為47%(SD=11.17%)，95%參考范圍(平均值±2SD)為(25.6～69.4)%。因此當(dāng)TSH回收率<25%考慮存在M-tsh。雖然PEG沉淀法可能會受HAMA、異噬性抗體、類風(fēng)濕因子等物質(zhì)干擾，但因此法操作簡便仍是篩查M-tsh的最常用手段。總之對于可疑患者應(yīng)采用PEG沉淀法篩查M-tsh，從而提高診斷水平和檢驗(yàn)質(zhì)量減少誤診和誤治的可能。

2.2 凝膠過濾色譜法

GFC檢測其原理是應(yīng)用蛋白質(zhì)分子量或分子形狀的差異進(jìn)行分離，因此GFC試驗(yàn)是測定M-tsh的金標(biāo)準(zhǔn)。大分子M-tsh不能進(jìn)入凝膠顆粒從而被洗脫；游離TSH單體能夠進(jìn)入凝膠顆粒中，由于不同蛋白在凝膠顆粒中停留的時(shí)間不同，導(dǎo)致分子量越大越早流出，最終將分子量不同的蛋白質(zhì)分離。研究發(fā)現(xiàn)，對117例TSH回收率<25%的患者使用GFC檢測發(fā)現(xiàn)有7例患者存在M-tsh[12]，另一組實(shí)驗(yàn)15例患者中有3例檢測出M-tsh的存在[12]。因此研究發(fā)現(xiàn)GFC試驗(yàn)可進(jìn)一步確認(rèn)M-tsh是否存在。

2.3 加倍連續(xù)稀釋法

稀釋試驗(yàn)是檢測內(nèi)源性抗體的一種簡單且有效的檢測方法，并且使用現(xiàn)有的免疫檢測平臺即可完成。此法操作簡單在大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室可完成。其原理是將樣本濃度連續(xù)稀釋為原濃度的1/2、1/4和1/8，若存在內(nèi)源性抗體，原本應(yīng)該平行的濃度關(guān)系會被內(nèi)源性抗體所打破。在一些關(guān)于M-tsh的病例報(bào)道中，也都有稀釋試驗(yàn)的使用介紹。但也有學(xué)者認(rèn)為稀釋試驗(yàn)對于檢出M-tsh的作用并不大，一些樣本中存在的M-tsh并未被檢出。因此稀釋試驗(yàn)對于M-tsh的檢測靈敏度并不高且并不能單獨(dú)使用檢測M-tsh。

2.4 混合試驗(yàn)法

混合試驗(yàn)法是將含有M-tsh的樣品與常規(guī)甲減樣品混合后，M-tsh樣品中自身免疫性抗體將與甲減樣品的過量游離TSH結(jié)合形成M-tsh，導(dǎo)致混合物中TSH回收率降低，但是此方法對于M-tsh的干擾診斷不敏感，可能存在其他與TSH結(jié)合物質(zhì)從而影響檢測結(jié)果，此法并不作為檢測M-tsh的常用方法。除了上面的篩選方法，還有學(xué)者根據(jù)M-tsh存在明顯糖基化結(jié)構(gòu)使用蛋白質(zhì)印跡以及色譜分析法。

3 M-tsh與甲狀腺疾病

目前研究發(fā)現(xiàn)M-tsh主要是存在于亞甲減患者、部分甲狀腺癌術(shù)后患者及少數(shù)正常人中。迄今為止Hattori等學(xué)者為M-tsh患病率的研究提供了大量數(shù)據(jù)，對681例亞甲減患者使用PEG法檢測M-tsh，發(fā)現(xiàn)PEG-tsh的比值呈正態(tài)分布，范圍為21.4%～100%，進(jìn)一步對117例PEG-tsh>75%患者行GFC檢測法進(jìn)行確診，最終有11例患者被證實(shí)存在M-tsh(1.62%)[11]。隨后該團(tuán)隊(duì)將亞甲減患者數(shù)量擴(kuò)大為1901名并且進(jìn)一步排除了檢測中HAMA的干擾，發(fā)現(xiàn)亞甲減患者中M-tsh的患病率降至0.8%[6]，此外，Mills等也報(bào)道了相似的患病率(0.6%)[13]。通過研究發(fā)現(xiàn)，對于TSH>10 μL的亞甲減患者首先可用PEG法進(jìn)行篩選，然后使用GFC法進(jìn)一步證實(shí)M-tsh的存在。由于M-tsh在亞甲減患者中并不少見，檢測M-tsh對于亞甲減患者來說具有重要的臨床意義，因?yàn)樗赡軙淖儊喖诇p患者的診療方案。除此之外，有學(xué)者[11]按照患者甲狀腺術(shù)后病理結(jié)果將其分為：惡性腫瘤(實(shí)驗(yàn)組)73例，良性腫瘤(對照組)24例。使用PEG法分別檢測各組的PEG-TSH，得出實(shí)驗(yàn)組PEG-TSH為39.3%±1.9%；對照組為44.1%±3.9%(P=0.28)，僅有1名實(shí)驗(yàn)組和2名對照組的患者檢測出存在M-tsh。研究僅得出在實(shí)驗(yàn)組中PEG-TSH的比率與FT4呈負(fù)相關(guān)，M-tsh在兩組間差異未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，M-tsh的存在與疾病良惡性無關(guān)，此外M-tsh與患者的年齡、性別、TgAb測定、疾病分期以及有無放射碘治療史都無明顯相關(guān)性。Giusti M認(rèn)為這種結(jié)果可能與樣本量較少有關(guān)，并且認(rèn)為極少能夠在病人中檢測出M-tsh，對于可疑存在M-tsh的患者需長期隨訪。另外學(xué)者Kadoya M使用PEG法以及GFC法對TSH水平正常患者進(jìn)行檢測，并證實(shí)了M-tsh的存在，此研究結(jié)果印證了一重要觀點(diǎn)，即使是在TSH水平正常的人群中也有可能存在M-tsh。甲狀腺疾病患者中部分需長期服用LT4治療甲狀腺疾病。雖然目前M-tsh的臨床意義尚不清楚。但是對于存在M-tsh的甲狀腺癌術(shù)后患者應(yīng)建議適當(dāng)減少LT4的劑量，避免因假性TSH升高造成外源性高甲狀腺素血癥。對于亞甲減患者也需要警惕M-tsh的存在，一些專家認(rèn)為由于M-tsh的存在使得亞甲減的發(fā)病率可能被高估，尤其是TSH水平異常升高且對LT4替代無反應(yīng)的亞臨床甲減患者，應(yīng)警惕是否存在M-tsh以避免不必要的治療。由于M-tsh可長時(shí)間存在患者體內(nèi)，所以對于已明確存在M-tsh患者需進(jìn)行長期隨訪。

4 M-tsh與其他疾病

通常人們僅僅把甲狀腺功能減退和亞甲減作為睡眠呼吸暫停綜合征的危險(xiǎn)因素[7]。 但是從未研究過患者睡眠質(zhì)量的差異與M-tsh的存在是否相關(guān)。 對此Manabu通過對日本兵庫縣314名冠心病患者睡眠質(zhì)量的研究，首次證明了M-tsh可影響患者睡眠質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)M-tsh可能來自于垂體結(jié)節(jié)部，并且通過視交叉上核接受褪黑素的調(diào)節(jié)控制，從而打亂患者生物節(jié)律影響其睡眠質(zhì)量。因此，M-tsh似乎是一種新的監(jiān)測人類睡眠質(zhì)量的標(biāo)志物，這項(xiàng)研究結(jié)論為生理學(xué)提供了重要信息，并在神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)領(lǐng)域開辟了新的研究方向。此外有相關(guān)報(bào)道指出，當(dāng)母體中存在M-tsh時(shí)，其體內(nèi)的抗TSH抗體可從母體內(nèi)垂直傳播至胎兒體內(nèi)，從而導(dǎo)致新生兒甲功檢測異常表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)[9]，對于這種情況應(yīng)首先檢測母體內(nèi)是否存在M-tsh，從而減少由M-tsh干擾導(dǎo)致的誤診。

5 小結(jié)

綜上所述，當(dāng)患者的TSH大幅度升高與其臨床表現(xiàn)不一致時(shí)，應(yīng)該考慮M-tsh的存在。目前M-tsh檢測方法較多且各有特點(diǎn)，其中PEG沉淀法已成為M-tsh最常用的篩查方法，雖然此法最常用但是在檢測中仍受到一些限制。GFC法可進(jìn)一步明確M-tsh的存在，此法是目前檢測M-tsh的金標(biāo)準(zhǔn)。目前M-tsh主要是存在于亞甲減患者、部分甲狀腺癌術(shù)后患者及少數(shù)正常人中，且M-tsh的存在率極低，但是M-tsh的存在會影響患者的診療及其生活質(zhì)量，因此凡是懷疑存在M-tsh的患者必須長期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)M-tsh的存在，才能避免誤診，減少藥物不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。目前關(guān)于M-tsh的研究相對較少，檢測技術(shù)以及臨床意義尚需多中心進(jìn)一步的研究來證實(shí)。