耿 昊，徐凱成，郭 倩，楊 陽(yáng)，張 倩，王金蘭

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033)

Blanco[1]在2007年首次提出了腰方肌阻滯 (QLB)，作為一種新興的軀干神經(jīng)阻滯，QLB可以應(yīng)用于腹部、髖部及下肢等多種手術(shù)類型。以往的結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛多以硬膜外與TAPB為主，隨著區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下QLB在結(jié)直腸手術(shù)的應(yīng)用越來越普遍。本文將對(duì)超聲引導(dǎo)下QLB在結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為QLB更好的應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期多模鎮(zhèn)痛提供理論依據(jù)。

1 腰方肌的解剖

腰方肌(QL)在功能解剖上被視為腹肌后群，其內(nèi)側(cè)為腰大肌,后方為豎脊肌，前外側(cè)壁由內(nèi)向外依次為腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌，向下連結(jié)髂腰韌帶、髂嵴內(nèi)緣,向上止于第12肋內(nèi)側(cè)和L1-L4橫突末端，由從腰叢分出的T12-L4脊神經(jīng)支配[2-3]。胸腰筋膜(TLF)為背部的深筋膜，是環(huán)繞下軀干的肌筋膜帶的一部分，在QLB藥液擴(kuò)散中起著尤為重要的作用。局麻藥物可沿著胸腰筋膜擴(kuò)散至腹橫筋膜，從而為腹部手術(shù)圍術(shù)期提供良好的鎮(zhèn)痛效果。目前，關(guān)于TLF的結(jié)構(gòu)主要為三層結(jié)構(gòu)學(xué)說[3]：分為前、中、后層，前層位于腰方肌和腰大肌的前側(cè)，中層位于腰方肌和腰大肌的后方、豎脊肌和背闊肌的前方，后層包繞著豎脊肌和背闊肌的后方，由腹內(nèi)斜肌-腹橫肌腱膜后層和背闊肌及下后鋸肌的腱膜組成。腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的腱膜分離成前、后兩層，在椎旁肌外側(cè)緣與椎旁韌帶鞘匯合，連接前、后椎旁韌帶鞘，形成腰筋膜內(nèi)三角(LIFT)，在腰方肌阻滯中起著重要的擴(kuò)散作用[3-4]。

2 超聲引導(dǎo)下QLB入路進(jìn)展

2.1 傳統(tǒng)的QLB入路傳統(tǒng)的QLB有4種入路，外側(cè)QLB(QL1)起初以“后路腹橫肌平面阻滯(TAPB)”被 Blanco[1]提出,超聲探頭置于Petit三角處，將局麻藥注射在TLF中層和腰方肌之間[5]。尸體研究表明，髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)始終參與其中,臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)QL1可獲得的阻滯范圍為T7-L1/2[6]。后路QLB(QL2)在QL1的基礎(chǔ)上發(fā)展而來[7]，將局部麻醉藥注射在腰方肌后表面，腰方肌和豎脊肌之間的中層TLF[8]。文獻(xiàn)報(bào)道可獲得的阻滯范圍為T7/8-L1[9]。Blanco通過一項(xiàng)核磁共振研究對(duì)比，認(rèn)為QL2比QL1有更好的效果[1]。前路QLB(QL3)[10]穿刺時(shí)可清楚識(shí)別腰方肌、腰大肌、豎脊肌及L3橫突構(gòu)成的典型三葉草征(圖1)，將局麻藥注射在腰方肌與腰大肌之間,一項(xiàng)染色注射研究顯示，QL1和QL2可到達(dá)TAP平面，而前路QLB持續(xù)染色腰椎神經(jīng)根，有時(shí)也染色TAP內(nèi)的神經(jīng)，QL3可產(chǎn)生T10-L4鎮(zhèn)痛作用，被認(rèn)為是應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)最優(yōu)的腰方肌阻滯方法。肌肉內(nèi)QLB(QL4)在2016年被Murouchi[11]提出，即將局麻藥注射在腰方肌內(nèi)。相較于其他的阻滯方法，QL4對(duì)操作者的技術(shù)要求相對(duì)較小，易于操作。一項(xiàng)志愿者實(shí)驗(yàn)表明，QL4能夠?yàn)閭?cè)腹壁提供良好的鎮(zhèn)痛，阻滯平面為T8-L1[12]。

2.2 阻滯入路進(jìn)展Elsharkawy在2016年首次提出肋緣下入路QLB[13]。穿刺針穿過背闊肌和腰方肌，將局麻藥注射在腰方肌和前層TLF之間(圖2)。臨床研究示此種入路產(chǎn)生的皮膚感覺平面為T6/7-L1/2。Dam等[14]人在Elsharkawy的肋緣下入路基礎(chǔ)上進(jìn)行了發(fā)展，在腰方肌和腰大肌間筋膜平面內(nèi)注射局麻藥(圖3)。有研究表明肋緣下QLB能夠?yàn)槿y關(guān)節(jié)置換和腹腔鏡腎切除術(shù)等提供優(yōu)于QL3的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果[15-16]，但在結(jié)直腸手術(shù)中的效果尚待臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。H.Li等[17]人在2020年提出一種新的超聲引導(dǎo)下外側(cè)弓上韌帶腰方肌前側(cè)阻滯方法。研究者發(fā)現(xiàn)將局麻藥注射在胸內(nèi)筋膜和QL之間的三角腔室內(nèi)可產(chǎn)生良好的阻滯效果(圖4)。與傳統(tǒng)的腰方肌阻滯相比，這種新方法具有成功率高、起效快、超聲解剖清晰等優(yōu)點(diǎn)。目前已有成功應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道，阻滯平面在T6/7-L1/2。

圖1[10] “三葉草征”

圖2[13] 腰方肌和前層TLF之間局麻藥注射

圖3[14] 腰方肌和腰大肌間筋膜平面內(nèi)局麻藥注射

3 超聲引導(dǎo)下QLB在結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

外科手術(shù)是結(jié)直腸癌的主要治療方法，但較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間及巨大的手術(shù)創(chuàng)傷所造成的劇烈的圍術(shù)期疼痛成為結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后管理的一大難題。結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后疼痛不僅包括手術(shù)切口引起的皮膚痛，還包含術(shù)中牽拉及手術(shù)刺激引起的內(nèi)臟痛。研究表明，在QLB中，局麻藥可能阻滯腹壁神經(jīng)及內(nèi)臟神經(jīng)傳入通路，因此，QLB不僅能減輕腹壁疼痛，并對(duì)內(nèi)臟痛具有一定阻滯作用[8]。超聲引導(dǎo)下QLB逐漸被應(yīng)用于下腹部結(jié)直腸手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中，并為結(jié)直腸手術(shù)提供了良好的鎮(zhèn)痛效果。

3.1 應(yīng)用于經(jīng)腹結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛QLB最初被Blanco描述應(yīng)用于腹部表淺手術(shù)的鎮(zhèn)痛，在大型剖腹手術(shù)中的效果當(dāng)時(shí)還有待確定[1]。腹壁皮膚、肌肉及腹膜壁層由T6-L1神經(jīng)支配[5]，在一項(xiàng)影像學(xué)研究中，Carney等[10]發(fā)現(xiàn)QLB能夠達(dá)到T4-L2的阻滯水平，理論上，QLB能夠滿足結(jié)直腸手術(shù)的鎮(zhèn)痛需求。2013年，Kadam VR[18]首先報(bào)道了一例行開腹十二指腸腫瘤切除術(shù)的患者，術(shù)后行超聲引導(dǎo)下QL1阻滯，結(jié)果證明超聲引導(dǎo)下QLB能夠緩解腹部大型手術(shù)術(shù)后疼痛，為日后超聲引導(dǎo)下QLB應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。同年，Mihaela等[19]首次將QLB應(yīng)用于開腹結(jié)腸手術(shù)，在需要結(jié)腸造口術(shù)的兒童中給予超聲引導(dǎo)下QL1阻滯，獲得了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，首次證明了QL1可以用于小兒結(jié)腸手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。2015年，Kadam[20]將QL1應(yīng)用于成人經(jīng)腹結(jié)腸手術(shù)，結(jié)果顯示應(yīng)用超聲引導(dǎo)下QL1術(shù)后疼痛評(píng)分較低，阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量減少，且無任何并發(fā)癥發(fā)生。隨后Shaaban 等[21]將QL2應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)也證實(shí)了QLB能夠緩解結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后疼痛,并減少阿片類藥物用量。隨著QLB技術(shù)的完善及臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)QLB鎮(zhèn)痛效果的肯定，超聲引導(dǎo)下QLB被更廣泛的應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)。Kadam等[22]在2017年將QL3應(yīng)用于多例開放腹部手術(shù)患者，患者術(shù)后48小時(shí)平均VAS評(píng)分為1.2，再次印證了在開腹結(jié)直腸手術(shù)中，QLB可以提供滿意的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。Kumar等[23]將70例下腹部結(jié)直腸手術(shù)患者納入RCT研究，實(shí)驗(yàn)組給予超聲引導(dǎo)下雙側(cè)QL1阻滯，發(fā)現(xiàn)QL1組患者術(shù)后首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，嗎啡總用量顯著減少，24小時(shí)各時(shí)段NPIS明顯降低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，患者鎮(zhèn)痛滿意度提高。在最近的一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)中，Wael等[24]也得出了相似的結(jié)果，患者術(shù)后阿片類藥物用量減少，血腫、低血壓等副作用發(fā)生率降低。綜上，各臨床實(shí)驗(yàn)均證實(shí)了超聲引導(dǎo)下QLB在開腹結(jié)直腸手術(shù)中能夠提供滿意的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的舒適度，促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)，縮短康復(fù)時(shí)間。

圖4[17] 胸內(nèi)筋膜和QL之間三角腔室內(nèi)局麻藥注射

3.2 應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛近年來，隨著腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的廣泛開展，加速康復(fù)外科理念在胃腸外科領(lǐng)域也逐漸推廣和完善[25]，雖然腹腔鏡手術(shù)具有切口損傷小、術(shù)后疼痛減輕、術(shù)后康復(fù)加快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中手術(shù)牽拉、炎性刺激、氣腹等因素造成的疼痛仍不容小覷。Dewinter[26]等通過對(duì)125例腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)進(jìn)行RCT研究,發(fā)現(xiàn)QLB組嗎啡用量、術(shù)后PCIA追加次數(shù)、術(shù)后24小時(shí)鎮(zhèn)痛藥總量均明顯低于安慰劑組，由此可判斷腰方肌阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)有良好的疼痛控制效果。Aoyama等[27]人的一項(xiàng)腹腔鏡手術(shù)臨床研究中，應(yīng)用QL2的患者術(shù)后48小時(shí)各時(shí)段VAS評(píng)分均低于對(duì)照組。另外，在近期的一項(xiàng)超聲引導(dǎo)下QL3用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的RCT實(shí)驗(yàn)中，王燕等[28]人發(fā)現(xiàn)QLB組患者術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥用量減少，首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均縮短。Deng等[29]將超聲引導(dǎo)下QL2阻滯應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，結(jié)果顯示應(yīng)用QL2能夠有效降低術(shù)后惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。上述臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果均印證了在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，應(yīng)用QLB不僅能獲得令患者滿意的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，并可以有效的減少阿片類藥物的使用量，降低術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，加快腸道恢復(fù)。在老年患者腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中，QLB聯(lián)合PCIA還能減少老年患者術(shù)后3天譫妄的發(fā)生率[30]，為老年結(jié)直腸手術(shù)提供了更好的鎮(zhèn)痛選擇。

3.3 與其他鎮(zhèn)痛方式比較胸段硬膜外鎮(zhèn)痛和TAPB是結(jié)直腸手術(shù)常用的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法。硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但操作難度大，惡心嘔吐、低血壓、硬膜下血腫、感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率高，并且會(huì)影響患者腸道功能恢復(fù)，尤其不利于老年患者的快速康復(fù)[31]。在過去的十年中，TAPB在結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方面被證明是有效的[32]，已被確立為多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)的重要組成部分。TAPB可以提供有效的軀體鎮(zhèn)痛，但在提供內(nèi)臟鎮(zhèn)痛方面效果較差,鎮(zhèn)痛時(shí)間短[33]。在Deng等[29]人的臨床實(shí)驗(yàn)中，與TAPB相比，QL2在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者中能夠減少舒芬太尼的用量，惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率也因此降低。證實(shí)了QLB能夠提供優(yōu)于TAPB的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，具有更長(zhǎng)的阻滯時(shí)間(最長(zhǎng)可達(dá)48小時(shí))，并能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。隨后在Celal等[34]人的一項(xiàng)QLB、TAPB、硬膜外阻滯的前瞻、雙盲結(jié)直腸手術(shù)RCT研究中，QLB組術(shù)后POAS評(píng)分顯著低于其他兩組，術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥用量低于TAPB組，住院時(shí)間明顯短于硬膜外阻滯組。在最新的一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)中，Huang等[35]對(duì)77例行結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前復(fù)合QL2,對(duì)照組復(fù)合TAPB，結(jié)果表明QL2組術(shù)后嗎啡用量顯著低于TAPB組，術(shù)后各時(shí)段VAS明顯低于TAPB組，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛滿意度高于TAPB組。上述結(jié)果再次印證了超聲引導(dǎo)下QLB不僅能提供與硬膜外阻滯相似、優(yōu)于TAPB的鎮(zhèn)痛效果，更能有效的降低副作用的發(fā)生率，可以取代硬膜外阻滯和TAPB成為結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期疼痛管理模式的另一選擇。

4 超聲引導(dǎo)下QLB的并發(fā)癥

QLB可導(dǎo)致局部麻醉分布于腰叢，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)阻滯。使用QL3阻滯入路后偶有下肢無力的報(bào)告[36]。Miguel Sá等[37]人報(bào)道了兩例全身麻醉復(fù)合QL2出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過速的案例，認(rèn)為這可能與局部麻醉藥擴(kuò)散到椎旁間隙有關(guān)。盡管行QLB后局麻藥的峰值濃度低于TAPB，但由于所使用的劑量和該區(qū)域的血管密集性，局部麻醉的全身毒性仍是一個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)[38]。QL3穿刺位置較深，肋緣下入路腰方肌阻滯靠近胸膜和腎臟，都有直接針刺傷的危險(xiǎn)[39]。

5 小結(jié)與展望

QLB是近幾年興起的一種新型的軀干神經(jīng)阻滯方法，作為圍術(shù)期多模鎮(zhèn)痛的重要組成部分，目前已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)中，能夠控制術(shù)后疼痛、減少全麻藥物用量、加快術(shù)后恢復(fù)。與TAPB相比，QLB有更廣泛的阻滯平面和更長(zhǎng)的阻滯時(shí)間，并且對(duì)內(nèi)臟痛具有一定的削弱作用，不僅能提供優(yōu)于TAPB的鎮(zhèn)痛效果，并能加快腸道功能恢復(fù)。相較于硬膜外鎮(zhèn)痛，QLB具有操作簡(jiǎn)便、安全的優(yōu)點(diǎn)，在提供與硬膜外鎮(zhèn)痛相似的鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，又避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。然而肋緣下QLB與外側(cè)弓上韌帶QLB在結(jié)直腸手術(shù)中的效果還需要臨床實(shí)驗(yàn)予以證實(shí)。在阻滯效果方面，局麻藥和穿刺部位是影響QLB阻滯效果的重要因素，然而迄今為止，QLB的作用機(jī)制尚未明確，各種阻滯入路的擴(kuò)散機(jī)制有待證實(shí)，局麻藥的濃度、用量、注射位置和擴(kuò)散范圍與阻滯效果的關(guān)系仍是當(dāng)前臨床討論的熱點(diǎn)，仍需大量實(shí)驗(yàn)進(jìn)行深入研究。