郁夢(mèng)婷,吳冬梅,陸 慧

（1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.靖江市人民醫(yī)院，江蘇 靖江 214500；3.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 211166）

國(guó)際上普遍將家庭醫(yī)生定義為經(jīng)過專門的培訓(xùn)并經(jīng)常為家庭提供醫(yī)學(xué)或健康咨詢的醫(yī)生[1，2]。家庭醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，在保障居民基本醫(yī)療需求、控制醫(yī)療費(fèi)用及規(guī)范診療行為等方面具有重要的作用[3]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)根據(jù)服務(wù)半徑和服務(wù)人口、簽約居民的健康需求，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為服務(wù)主體、家庭為單位，依法依約為其提供基礎(chǔ)性（基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)）和個(gè)性化（依需求制定針對(duì)性服務(wù)）的簽約服務(wù)[4，5]。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度的重要抓手，對(duì)推動(dòng)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有積極意義。近年來，我國(guó)大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，各地結(jié)合實(shí)際積極探索，采取多種形式推進(jìn)簽約服務(wù)。本文旨在通過剖析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)涉及的不同利益相關(guān)者，以找到此項(xiàng)工作存在的問題、動(dòng)因、難點(diǎn)，據(jù)此提出推動(dòng)、完善家庭簽約服務(wù)制度的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于國(guó)家出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》《關(guān)于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》等相關(guān)系列文件和各地出臺(tái)的推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作方案和與相關(guān)行政主管部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、專家學(xué)者的調(diào)查訪談?dòng)涗洝?/p>

1.2 研究方法

通過利益相關(guān)者理論對(duì)各利益相關(guān)方進(jìn)行角色定位和訴求分析。弗里曼（Freeman 1984) 將利益相關(guān)者定義為“任何能影響組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)或受這種實(shí)現(xiàn)影響的團(tuán)體和個(gè)人”[6]。1988年，美國(guó)的Blair和 Whitehead將該理論引入衛(wèi)生領(lǐng)域，隨后被廣泛用于衛(wèi)生政策理論分析和實(shí)踐[7]。

2 各利益相關(guān)者在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的角色及利益訴求

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度受多個(gè)利益相關(guān)方影響，相互間的影響和作用造就了政策實(shí)施環(huán)境。通過政策梳理、文獻(xiàn)檢索和專家訪談，明確了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要利益相關(guān)者包括：管理方（衛(wèi)生健康、發(fā)改委、民政、財(cái)政、人社、中醫(yī)藥管理、醫(yī)保、醫(yī)改等部門）、供方（基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）、需方（轄區(qū)常住居民、重點(diǎn)人群）等。梳理總結(jié)各利益相關(guān)主體在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中扮演的角色、優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)、對(duì)項(xiàng)目實(shí)施的意愿以及各自的利益訴求，詳見表1。

2.1 管理方的角色及利益訴求

衛(wèi)生健康和中醫(yī)藥管理部門作為該制度的管理主體，承擔(dān)著組織實(shí)施和監(jiān)管的職責(zé)，具有強(qiáng)烈的實(shí)施意愿和實(shí)施能力；發(fā)改委、財(cái)政、民政、人社、醫(yī)保等為該制度的保障部門，分別在設(shè)備配備和價(jià)格制訂、經(jīng)費(fèi)核定補(bǔ)償、特困群體救助、人力資源建設(shè)、醫(yī)保支付等方面對(duì)家庭簽約服務(wù)提供保障，以推動(dòng)家庭簽約服務(wù)的順利實(shí)施和開展，但在實(shí)施意愿上整體稍微偏弱，主要是因?yàn)樾枰獜募扔械摹百Y源盤子”中切割部分來支持該項(xiàng)工作，帶來了一定的資源壓力。醫(yī)改辦承擔(dān)著評(píng)估督導(dǎo)職責(zé)，且實(shí)施該項(xiàng)制度是優(yōu)化資源配置和服務(wù)體系的重要手段，因此具有強(qiáng)烈的實(shí)施意愿。

2.2 供方的角色及利益訴求

基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等）是承擔(dān)家庭簽約服務(wù)的主體機(jī)構(gòu)。因其對(duì)居民的健康需求比較了解，且貼近居民，在開展簽約服務(wù)中具有一定的優(yōu)勢(shì)，具有較強(qiáng)的實(shí)施意愿，但由于醫(yī)療服務(wù)能力、人員、經(jīng)費(fèi)保障、激勵(lì)等方面的限制，在實(shí)際開展過程中存在一定的阻力。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中醫(yī)院）的主要職責(zé)是為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供人員及技術(shù)指導(dǎo)、開設(shè)綠色通道、暢通上下雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉、互認(rèn)、共享，助力簽約服務(wù)開展。家庭醫(yī)生是服務(wù)提供的第一責(zé)任人，并以團(tuán)隊(duì)形式開展服務(wù)。

表1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要利益相關(guān)者分析

2.3 需方的角色及利益訴求

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域內(nèi)的常住人口均可參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，轄區(qū)內(nèi)居民也可跨區(qū)域簽約；而可獲得簽約服務(wù)的人員指的是已簽約的居民，其中又以老年人、慢病等為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象。接受服務(wù)的居民需承擔(dān)部分家庭簽約服務(wù)費(fèi)用，配合家庭醫(yī)生開展相關(guān)工作，接受有關(guān)服務(wù)，并對(duì)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。因家庭簽約服務(wù)帶來的便捷性和連續(xù)性，居民參與意愿較強(qiáng)，但受限于信息掌握有限、需求與服務(wù)存在差距等，制約了其參與的實(shí)際行動(dòng)。

2.4 其他利益相關(guān)者角色及利益訴求

扶貧、殘聯(lián)等部門是輔助支持部門，承擔(dān)著特困及殘疾人參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的救助分擔(dān)職責(zé)。街道辦事處/村居委會(huì)主要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)人員基礎(chǔ)信息收集整理，配合做好服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置，督促轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控和服務(wù)信息收集反饋等工作；協(xié)助衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等開展政策宣教工作，向轄區(qū)居民介紹家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)政策、內(nèi)容及要求等。

3 各利益相關(guān)者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知及評(píng)價(jià)

3.1 管理方：多方合作共治尚未形成有效改革合力

如前所述，我國(guó)在促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展方面出臺(tái)了一系列相關(guān)政策，然而在政策貫徹落實(shí)過程中仍然存在著一些問題。家庭簽約服務(wù)需要衛(wèi)健、財(cái)政、醫(yī)保等多部門共同管理。多重管理可能導(dǎo)致職能分散，優(yōu)惠政策難以快速落地，并且監(jiān)管起來難度也有所增加。不同利益群體對(duì)政策的認(rèn)識(shí)及推動(dòng)力度難以做到協(xié)調(diào)一致[8]。如在與人社部門相關(guān)工作人員的訪談中了解到隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展，雖然基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)量呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，但依然無法滿足需求，需要編辦、教育、衛(wèi)生健康等部門聯(lián)合制訂更加科學(xué)的規(guī)劃和發(fā)展戰(zhàn)略。此外，家庭醫(yī)生服務(wù)的提供還受到其他一些因素的影響?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公益性，其主要資金來源仍是國(guó)家財(cái)政，財(cái)政投入不足成為影響家庭醫(yī)生簽約衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的一個(gè)重要制約因素[3]，如何引導(dǎo)和扶持社會(huì)資本進(jìn)入市場(chǎng)，界限如何界定等問題都亟須探討。

3.2 供方：簽約服務(wù)帶來了積極效益，但仍有一些難點(diǎn)和障礙影響了服務(wù)提供熱情及動(dòng)力

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的順利開展，增進(jìn)了基層醫(yī)生與居民的關(guān)系，強(qiáng)化了居民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的依靠性和使用效率，也在一定程度上增加了家庭醫(yī)生的收入[9]。但從文獻(xiàn)檢索及與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員訪談中，了解到家庭醫(yī)生簽約的實(shí)施也暴露出一些問題。首先，基層衛(wèi)生人力資源與簽約服務(wù)任務(wù)要求不匹配，整體上我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量十分缺乏[10]，《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒（2019）》數(shù)據(jù)顯示，2018年底我國(guó)每萬(wàn)人口僅有0.22名全科醫(yī)生，且地域分布不均衡，東、中、西部全科醫(yī)生各占55.18%、24.39%和20.43%[11]。其次，簽約服務(wù)相關(guān)支持政策尚不完善。盡管相關(guān)政策明確了“兩個(gè)允許”，但激勵(lì)機(jī)制在全國(guó)范圍內(nèi)的落實(shí)尚需時(shí)日，雖然部分地區(qū)簽約服務(wù)醫(yī)務(wù)人員收入有所增長(zhǎng)，但仍有很大一部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為受限于多種原因，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并未提高個(gè)人待遇，因此降低了大家的工作積極性和動(dòng)力[12]。再次，在與簽約服務(wù)人員的訪談中了解到，簽約服務(wù)實(shí)施后，相關(guān)工作目標(biāo)制定偏高，工作壓力顯著增大。此外，部分地區(qū)開展上門服務(wù)，上門服務(wù)過程中的安全風(fēng)險(xiǎn)問題、交通補(bǔ)貼、勞務(wù)補(bǔ)償?shù)确矫嫒杂写M(jìn)一步改善。

3.3 需方：居民獲得感獲得提升的同時(shí)，政策解讀宣傳有待進(jìn)一步加強(qiáng)

通過文獻(xiàn)綜述及與居民的訪談了解到，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)讓居民獲得感明顯提升，尤其是重點(diǎn)人群獲益顯著[13]。全國(guó)各地均開展了團(tuán)隊(duì)式簽約服務(wù)模式，并在團(tuán)隊(duì)中邀請(qǐng)公共衛(wèi)生醫(yī)師、大醫(yī)院?？漆t(yī)生等加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，使得群眾在基層就能夠獲得較高水平診療服務(wù)，群眾認(rèn)可度較高[14]。同時(shí)，依據(jù)居民健康需求和實(shí)際可操作性，因地制宜地制訂不同種類、等級(jí)的個(gè)性化服務(wù)包，滿足了居民的多元化需求[15]。此外，通過檢索各地的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案，絕大多數(shù)地區(qū)都開展了不同程度的上門服務(wù)，方便了居民，節(jié)約了患者的就醫(yī)時(shí)間和降低了繁瑣程度，特別是解決了失能老年人行動(dòng)不便等問題[16]，在訪談中受到失能老人及其家屬的一致認(rèn)可，改善了醫(yī)患之間的關(guān)系，提升了居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生的依從性和信任度。然而，也發(fā)現(xiàn)部分居民對(duì)簽約服務(wù)認(rèn)識(shí)存在不足乃至誤解，將家庭醫(yī)生理解為“私人醫(yī)生”，隨叫隨到，且開展的服務(wù)應(yīng)包括大部分診治內(nèi)容[17]。同時(shí)，部分居民對(duì)于個(gè)性服務(wù)包繳費(fèi)問題存在異議，認(rèn)為已繳納醫(yī)保為何還要繳費(fèi)，對(duì)家庭醫(yī)生簽約存在一定抵觸心理[18]。由于對(duì)政策的理解偏差和認(rèn)識(shí)不足，在一定程度上阻礙了家庭醫(yī)生簽約率和服務(wù)的推進(jìn)。

4 推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的有關(guān)思考和建議

4.1 強(qiáng)化多部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)，完善相關(guān)配套政策，凝聚管理方合力

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展需要各部門的密切協(xié)同配合，明確各部門管理職能，積極開展部門協(xié)調(diào)，動(dòng)態(tài)化管理，系統(tǒng)化推進(jìn)，落實(shí)和完善相關(guān)優(yōu)惠扶持政策，如加快出臺(tái)轉(zhuǎn)診制度、配套薪酬和執(zhí)業(yè)政策、醫(yī)保報(bào)銷引導(dǎo)和支付改革政策等[19]。各級(jí)政府應(yīng)高度重視家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，積極貫徹落實(shí)國(guó)家文件精神，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。同時(shí)，結(jié)合實(shí)際出臺(tái)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體方案、工作規(guī)范；建立定期調(diào)研督導(dǎo)機(jī)制，注重培訓(xùn)交流。

4.2 以基層人才隊(duì)伍建設(shè)和提質(zhì)增效為抓手，提升供方服務(wù)能力和職業(yè)認(rèn)同感

應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)隊(duì)伍和人員能力建設(shè)。從根源上健全全科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，如高校設(shè)置全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，擴(kuò)大家庭醫(yī)生增量，不斷培養(yǎng)高水平的家庭醫(yī)生[20]；從盤活存量上，應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)基層在崗醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提升家庭醫(yī)生的崗位勝任力[21]。進(jìn)一步完善人才激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績(jī)效工資改革，合理核定基層醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資總量，建立績(jī)效工資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制完善分配機(jī)制，向提供簽約服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員傾斜，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得[22]；同時(shí)，在基層醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、單位評(píng)優(yōu)等方面予以優(yōu)先考慮和傾斜，增強(qiáng)人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性和認(rèn)同度。

與此同時(shí)，針對(duì)“簽而不約”的問題[23]，應(yīng)進(jìn)一步明確在“穩(wěn)量擴(kuò)面”的基礎(chǔ)上把工作重心向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，做實(shí)做細(xì)做好服務(wù)[24]；并進(jìn)一步豐富和拓寬家庭簽約服務(wù)的內(nèi)容和內(nèi)涵，提供滿足居民多元化需求的個(gè)性化服務(wù)包。

4.3 加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策培訓(xùn)與宣傳，提升需方認(rèn)知度，營(yíng)造良好簽約氛圍

部分基層醫(yī)療服務(wù)人員和居民對(duì)簽約服務(wù)內(nèi)涵和相關(guān)政策仍缺乏理解，甚至存在一定的偏差。因此，一方面需要做專題培訓(xùn)和教育，提升基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)簽約服務(wù)的理解與認(rèn)知；另一方面，各地充分利用多種信息媒介，利用“家庭醫(yī)生宣傳日”，采取發(fā)放宣傳海報(bào)、彩頁(yè)播放宣傳短片、義診、主題日活動(dòng)、健康講座等多種形式，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有關(guān)政策，提升居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知度，營(yíng)造良好的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)社會(huì)氛圍，促進(jìn)簽約服務(wù)政策的有效落實(shí)[25]。