魯 珊，馬少偉，謝慧玲

（新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011）

分級(jí)診療制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立具有中國(guó)特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。就目前情況來看，雖然實(shí)踐分級(jí)診療制度的省市很多，但分級(jí)診療制度尚未落實(shí)到位，諸多問題仍然制約著的推進(jìn)和落實(shí)[1-3]。醫(yī)生作為分級(jí)診療政策的執(zhí)行主體，其對(duì)分級(jí)診療制度的執(zhí)行情況直接決定著分級(jí)診療制度的落實(shí)[4]。對(duì)此，本研究通過對(duì)新疆城鄉(xiāng)醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療制度的執(zhí)行情況展開調(diào)查，了解城鄉(xiāng)醫(yī)生在轉(zhuǎn)診過程中存在的問題，分析影響城鄉(xiāng)醫(yī)生執(zhí)行分級(jí)診療的因素，以期為分級(jí)診療的可持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究采用典型抽樣的方法,從新疆14個(gè)地州中選取32個(gè)縣市區(qū)，其中烏魯木齊市選取6區(qū)1縣，其余各地州選取2個(gè)縣市，其中一個(gè)為地州政府所在城市，另一個(gè)為該地州典型的農(nóng)牧業(yè)縣，每個(gè)地州選取1～2所三級(jí)醫(yī)院，每個(gè)縣市選取1～2所二級(jí)醫(yī)院和2～3所一級(jí)醫(yī)院，共15所三級(jí)醫(yī)院、17所城市二級(jí)醫(yī)院、41所城市一級(jí)醫(yī)院、11所縣級(jí)醫(yī)院和51所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。調(diào)查當(dāng)天，根據(jù)知情同意的原則，三級(jí)醫(yī)院按其在崗醫(yī)生的10%、二級(jí)醫(yī)院按其在崗臨床醫(yī)生的50%、一級(jí)醫(yī)院全部在崗臨床醫(yī)生作為調(diào)查對(duì)象，于2018年5-9月共計(jì)發(fā)放問卷2160份，回收問卷2119份，回收率為98.10%，其中有效問卷2092份，問卷有效率為98.73%。

1.2 方法

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，以醫(yī)生自填的方式開展調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：（1）醫(yī)生的基本情況；（2）醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療制度的執(zhí)行情況及存在問題。經(jīng)檢測(cè)，問卷的Cronbach’S Alpha系數(shù)為0.844，效度為0.775。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，回收問卷后核對(duì)問卷的邏輯錯(cuò)誤和漏項(xiàng)。問卷采用雙人錄人，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采 用EpiData 3.0建 立 數(shù) 據(jù) 庫(kù)， 應(yīng) 用SPSS 20.0進(jìn)行一般描述性分析、x2檢驗(yàn)和多因素非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受訪者的基本情況

本次共調(diào)查醫(yī)生2092人，其中三級(jí)醫(yī)院815人（占38.96%），城市二級(jí)醫(yī)院442人（占21.13%），城市一級(jí)醫(yī)院308人（占14.72%），農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院216人（10.32%）農(nóng)村一級(jí)醫(yī)院311人（占14.87%）；醫(yī)生中本科及以上者占63.62%，農(nóng)村一級(jí)醫(yī)院高中/大專者占比較多，達(dá)58.84%；副高及以上職稱者占15.39%，中級(jí)職稱者占24.28%，初級(jí)職稱者占比較多，達(dá)60.33%；工作年限10年以下人數(shù)較多，占59.89%。對(duì)城鄉(xiāng)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生構(gòu)成情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，三級(jí)、城市二級(jí)及農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生本科及以上學(xué)歷者占比高于城市及農(nóng)村一級(jí)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (x2=590.862,P＜0.05)；三級(jí)及農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院副高及以上職稱者占比高于城市二級(jí)、一級(jí)及農(nóng)村一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=100.538,P＜0.05)。見表1。

表 1 受訪者基本信息 n（%）

2.2 醫(yī)院執(zhí)行分級(jí)診療的情況

調(diào)查結(jié)果顯示，79.06%的醫(yī)生認(rèn)為本單位已開始執(zhí)行分級(jí)診療制度，三級(jí)、城市二級(jí)、城市一級(jí)、農(nóng)村縣級(jí)、農(nóng)村一級(jí)醫(yī)院分別為70.31%、83.48%、80.19%、88.89%和 87.78%。 其 中， 城 市各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為本單位已執(zhí)行分級(jí)診療制度的比例明顯低于農(nóng)村各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。尚有8.56%的醫(yī)生認(rèn)為本單位未執(zhí)行分級(jí)診療制度，12.38%的醫(yī)生表示不知道本單位分級(jí)診療執(zhí)行情況，見表2。

表 2 醫(yī)院執(zhí)行分級(jí)診療的情況 n（%）

2.3 醫(yī)生處理轉(zhuǎn)診患者的情況及原因

2.3.1 醫(yī)生處理轉(zhuǎn)診患者的情況

調(diào)查結(jié)果顯示，35.64%的醫(yī)生處理過“上轉(zhuǎn)患者”，其中，城市和農(nóng)村一級(jí)醫(yī)生主要處理“上轉(zhuǎn)患者”，分別占45.39%、52.76%。36.70%的醫(yī)生“接收轉(zhuǎn)入患者”，其中，三級(jí)醫(yī)院“接收轉(zhuǎn)入患者”比例最高，占39.26%。僅14.65%的醫(yī)生有處理“下轉(zhuǎn)患者”的經(jīng)歷，三級(jí)、城市二級(jí)、農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生分別占18.20%、18.47%、23.57%。13.00%的醫(yī)生表示未處理過轉(zhuǎn)診患者，見表3。

表 3 醫(yī)生處理轉(zhuǎn)診患者的情況 n（%）

2.3.2 醫(yī)生轉(zhuǎn)出患者的原因

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生認(rèn)為轉(zhuǎn)出患者的主要原因是“患者病情危重沒有能力救治”“需要做本醫(yī)院未開展的檢查項(xiàng)目”及“患者病因不明，無法確診”。分別有30%左右的城市及農(nóng)村一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生因以上原因轉(zhuǎn)出患者。三級(jí)、城市二級(jí)、農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)生選擇將“病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院維持治療/康復(fù)治療”及“終末期患者轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院姑息治療/臨終關(guān)懷”的比例分別占27.84%、18.82%、25.27%。此外，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有10%以上的醫(yī)生選擇轉(zhuǎn)出患者的原因是“患者本人或家屬提出”，見表4。

表 4 醫(yī)生轉(zhuǎn)出患者的原因 n（%）

2.3.3 醫(yī)生接收轉(zhuǎn)入患者的原因

調(diào)查結(jié)果顯示，分別有20.00%左右的三級(jí)、城市二級(jí)及農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生接收轉(zhuǎn)入患者的主要原因?yàn)椤凹蔽Ｖ匕Y患者”“病因不明需確診的患者”及“需要接收特殊檢查或治療項(xiàng)目”。57.66%的城市一級(jí)和52.40%的農(nóng)村一級(jí)醫(yī)生接收轉(zhuǎn)入患者的原因是“病情好轉(zhuǎn)，接收維持/康復(fù)治療”，20.44%城市一級(jí)和18.40%的農(nóng)村一級(jí)醫(yī)生接收轉(zhuǎn)入患者的原因是“終末期患者，姑息治療/臨終關(guān)懷”。12.93%的醫(yī)生接收轉(zhuǎn)入患者的原因是患者或家屬提出。見表5。

表 5 醫(yī)生接收轉(zhuǎn)入患者的原因 n（%）

2.4 醫(yī)生處理應(yīng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診的情況及其原因

2.4.1 醫(yī)生處理應(yīng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診的情況

調(diào)查結(jié)果顯示，47.56%的醫(yī)生在工作中辦理過應(yīng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診的情況，三級(jí)、城市二級(jí)、城市一級(jí)、農(nóng)村縣級(jí)、農(nóng)村一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生分別占43.31%、54.30%、33.44%、61.11%和53.70%，農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生比例最高，城市二級(jí)和農(nóng)村一級(jí)醫(yī)生占比大致相等，城市一級(jí)醫(yī)生占比最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。52.44%的醫(yī)生表示符合條件的患者已全部轉(zhuǎn)診，見表6。

表 6 醫(yī)生處理應(yīng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診的情況 n（%）

2.4.2 醫(yī)生未轉(zhuǎn)診患者的影響因素分析

以醫(yī)生是否處理過應(yīng)轉(zhuǎn)而未轉(zhuǎn)的情況作為因變量，以患者及其家屬盲目選擇就診機(jī)構(gòu)、沒有完善的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)等為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。具體賦值情況見表7。

表7 各變量賦值表

結(jié)果顯示，患者及其家屬盲目選擇就診機(jī)構(gòu)（OR值為 1.321，95%CI為 1.090～ 1.600）、越級(jí)轉(zhuǎn)診（OR值 為 0.706，95%CI為 0.554～ 0.899）、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間尚未建立完善的利益分配機(jī)制，醫(yī)院沒有下轉(zhuǎn)患者的動(dòng)力（OR值為0.794，95%CI為0.647～0.973）、醫(yī)保/衛(wèi)生行政部門對(duì)轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行情況監(jiān)督、處罰的制度不健全/執(zhí)行力度不夠（OR值為1.509，95%CI為1.210～1.882）及未發(fā)現(xiàn)不合理情況（OR值為0.570，95%CI為0.342～0.950）是醫(yī)生應(yīng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診患者的主要因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患者及其家屬盲目選擇就診機(jī)構(gòu)、醫(yī)保/衛(wèi)生行政部門對(duì)轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行情況監(jiān)督、處罰的制度不健全/執(zhí)行力度不夠，更容易導(dǎo)致醫(yī)生在轉(zhuǎn)診過程中出現(xiàn)應(yīng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診的情況。

表8 醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為影響因素分析

3 討論及建議

目前新疆近80%的醫(yī)院已開始執(zhí)行分級(jí)診療制度，城市醫(yī)生認(rèn)為本單位已執(zhí)行分級(jí)診療制度的比例明顯低于農(nóng)村醫(yī)生[5]，這就表明城市醫(yī)院分級(jí)診療落實(shí)情況有待進(jìn)一步加強(qiáng)，城鄉(xiāng)醫(yī)院間分級(jí)診療制度執(zhí)行情況存在差異。

3.1 轉(zhuǎn)診制度不完善，缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

分級(jí)診療的意義在于縱向整合衛(wèi)生資源，構(gòu)建內(nèi)部轉(zhuǎn)診通道，建立有序的就醫(yī)路徑和連續(xù)性服務(wù)，使得各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠分工協(xié)作、各司其職[6]。結(jié)果顯示，近36.00%的醫(yī)生有上轉(zhuǎn)患者的經(jīng)歷，城市及農(nóng)村一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生主要上轉(zhuǎn)患者，分別占45.39%、52.76%，僅14.65%的醫(yī)生有下轉(zhuǎn)患者的經(jīng)歷，三級(jí)、城市二級(jí)、農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)比例分別為18.20%、18.47%、23.57%，說明目前上轉(zhuǎn)工作明顯好于下轉(zhuǎn)。城市和農(nóng)村一級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)率高，醫(yī)生認(rèn)為主要原因是患者病重沒有能力救治、無法確診病因、檢查項(xiàng)目少，提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力嚴(yán)重不足，無法滿足患者的就醫(yī)需求，基層首診缺位嚴(yán)重[7,8]。三級(jí)、城市二級(jí)、農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)率僅有20.00%左右，調(diào)查顯示，三級(jí)、城市二級(jí)、農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)生選擇將病情好轉(zhuǎn)及終末期患者轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院維持治療、康復(fù)或姑息治療的比例僅占27.84%、18.82%、25.27%，說明轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不健全，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下轉(zhuǎn)診積極性嚴(yán)重不足[9]。36.70%的醫(yī)生接收過轉(zhuǎn)入患者，三級(jí)醫(yī)院接收轉(zhuǎn)入患者比例最高，城市一級(jí)醫(yī)院比例最低。13.00%的醫(yī)生從未處理過轉(zhuǎn)診患者，進(jìn)一步說明了目前轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行效果不理想。另外，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有10%以上的醫(yī)生轉(zhuǎn)出患者的原因是“患者本人或家屬提出”，印證了以上轉(zhuǎn)診制度不完善、缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)論。對(duì)此，政府及相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的診療科目和實(shí)際服務(wù)能力規(guī)范轉(zhuǎn)診指標(biāo)和轉(zhuǎn)診流程，明確疾病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診流程，規(guī)范醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為，提高轉(zhuǎn)診效率[6]。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力弱，下轉(zhuǎn)工作有待進(jìn)一步提高

從醫(yī)生接收轉(zhuǎn)入患者的調(diào)查來看，急危重癥、病情不明、需要特殊檢查或治療需轉(zhuǎn)診的患者占20%左右。同時(shí)，有50.00%左右的城市及農(nóng)村一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生學(xué)歷為高中/大專及以下，職稱為初級(jí)及以下，工作年限在10年以下，這在一定程度上說明基層衛(wèi)生服務(wù)提供面臨著醫(yī)生學(xué)歷低、技術(shù)弱、經(jīng)驗(yàn)不足的困境。上述兩項(xiàng)調(diào)查結(jié)果均印證了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力嚴(yán)重不足，無法滿足患者的就醫(yī)需求的結(jié)論。對(duì)此，政府應(yīng)增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，重視基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，鼓勵(lì)大醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行人才支援和幫扶，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)投入，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力[10,11]。50.00%左右的城市和農(nóng)村一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生接收轉(zhuǎn)入患者的原因是病情好轉(zhuǎn)，接收維持或康復(fù)治療，但三級(jí)、城市二級(jí)、農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生因病情好轉(zhuǎn)，接收維持或康復(fù)治療轉(zhuǎn)入患者的比例均不到20.00%，提示隨著近年來分級(jí)診療制度的推行，其執(zhí)行情況趨向好轉(zhuǎn)，但下轉(zhuǎn)工作還有待進(jìn)一步提高。

3.3 患者對(duì)分級(jí)診療制度缺乏了解，分級(jí)診療制度有待進(jìn)一步完善

明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診制度，不僅能規(guī)范醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為和監(jiān)管約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診，還能提高轉(zhuǎn)診效率，從而促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施[6]。結(jié)果顯示，近50.00%的醫(yī)生在工作中辦理過應(yīng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診的情況，患者及其家屬盲目選擇就診機(jī)構(gòu)、醫(yī)保/衛(wèi)生行政部門對(duì)轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行情況監(jiān)督、處罰的制度不健全/執(zhí)行力度不夠，更容易導(dǎo)致醫(yī)生在轉(zhuǎn)診過程中出現(xiàn)應(yīng)轉(zhuǎn)而未轉(zhuǎn)的情況。說明患者對(duì)分級(jí)診療制度不了解，政府和醫(yī)院對(duì)分級(jí)診療的宣傳力度有待進(jìn)一步提高[12]，同時(shí)也說明分級(jí)診療制度還存在缺陷，醫(yī)保的支付制度和衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管機(jī)制有待進(jìn)一步完善[13,14]。對(duì)此，一方面應(yīng)充分運(yùn)用廣播、視頻等形式對(duì)分級(jí)診療的實(shí)施方案、轉(zhuǎn)診程序、補(bǔ)償措施、優(yōu)惠政策等進(jìn)行宣傳，提升宣傳質(zhì)量，改變居民就醫(yī)觀念，引導(dǎo)患者基層首診[15]。另一方面應(yīng)不斷完善醫(yī)保的支付方式，逐步推行總額預(yù)付下的按病種支付、按人頭支付以及按住院床日支付等[16]。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門還應(yīng)建立科學(xué)合理的監(jiān)督機(jī)制，對(duì)分級(jí)診療執(zhí)行過程中的轉(zhuǎn)診行為、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保支付等進(jìn)行有效監(jiān)督[17]，促使分級(jí)診療制度順利運(yùn)行。