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        我國分級診療制度建設效果評價

        2021-04-23 06:11:40周明華何思長
        衛(wèi)生軟科學 2021年4期
        關鍵詞:全科醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療機構

        周明華,何思長,譚 紅,馮 瀟

        (1.瀘州市人民醫(yī)院重點工作推進辦公室,四川 瀘州 646000;2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院信息與統(tǒng)計部,四川 瀘州 646000;3.西南醫(yī)科大學口腔頜面修復重建與再生實驗室/西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙周粘膜病科,四川 瀘州 646000)

        隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展,醫(yī)療資源由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構向城市公立醫(yī)院流動,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力被不斷削弱,逐級就診的有序就醫(yī)格局被打破[1]。為了切實緩解“看病難、看病貴”問題,重塑逐級診療的有序就醫(yī)格局,2009年以來,國家將分級診療制度納入醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革,逐步完善頂層設計、實施路徑和評價標準[2]。2015年,我國所有公立醫(yī)院改革試點城市和綜合醫(yī)改試點省份都陸續(xù)開展了分級診療的試點[3],《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)提出了分級診療試點工作評價標準。逐步完善分級診療制度建設,落實分級診療預定目標,提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力,有利于推動人民群眾合理有序的就醫(yī)、構建分級診療有序就醫(yī)的秩序。本文依據(jù)分級診療試點工作評價標準,對我國分級診療制度建設效果進行評價,為進一步完善分級診療制度提供科學的依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 資料來源

        我國分級診療制度建設中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室)、全科醫(yī)生相關數(shù)據(jù)來源于2015-2019年《我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》,選取醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)、診療人次數(shù)、全科醫(yī)生數(shù)、提供中醫(yī)服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構占同類機構的比例和改善醫(yī)療服務等指標作為評價指標。

        1.2 研究方法

        采用對比分析法對分級診療制度建設效果與評價標準進行比較分析。按照《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)規(guī)定的分級診療試點工作評價標準,本文采用的評價標準為:(1)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設達標率≥95%;(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例≥65%;(3)城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生(每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生,每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有1名以上全科醫(yī)生);(4)提供中醫(yī)藥服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室占同類機構之比分別達到100%、100%、85%、70%;(5)遠程醫(yī)療服務覆蓋試點地區(qū)50%以上的縣(市、區(qū))。

        2 結(jié)果

        2.1 我國基層醫(yī)療機構建設情況

        我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構總數(shù)和社區(qū)衛(wèi)生服務中心數(shù)量緩慢增長,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室數(shù)量有所減少,平均每個街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村至少有1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(見表1)。

        表1 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設情況

        2.2 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次

        我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次以3.17%的年均增長率緩慢增長,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次占總診療人次比例從2015年的56.36%下降到了2019年的51.95%,未達到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例≥65%的目標。社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次有所增長,但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次占總診療人次比例呈下降趨勢(見表2)。

        表2 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次情況

        2.3 我國全科醫(yī)生發(fā)展情況

        我國全科醫(yī)生以17.96%的年均增長率迅速增加,每萬人口擁有量從2015年的1.38人上升到了2018年的2.22人,每社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生擁有量從2015年起超過了2人,達到了城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生的目標(見表3)。

        表 3 我國全科醫(yī)生發(fā)展情況 單位:人

        2.4 提供中醫(yī)藥服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構占同類機構比例

        社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供中醫(yī)藥服務占同類機構的比例超過了97%以上,但是離100%的目標還有一定差距。社區(qū)衛(wèi)生服務站提供中醫(yī)藥服務占同類機構比例在2017年提升到了85%以上,達到了85%的目標。村衛(wèi)生室提供中醫(yī)藥服務占同類機構比例從2015年的60.30%提升到了2019年的71.30%,達到了70%的目標(見表4)。

        表4 提供中醫(yī)藥服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構占同類機構的比例 單位:%

        2.5 二級及以上公立醫(yī)院改善醫(yī)療服務

        二級及以上公立醫(yī)院開展遠程醫(yī)療服務占比自2018年起超過了50%,基本達到了遠程醫(yī)療服務覆蓋50%的目標。2019年,開展預約診療服務占比為46.10%,臨床路徑管理占比為91.60%,同級檢查結(jié)果互認占比為86.10%,優(yōu)質(zhì)護理服務占比為93.90%(見表5)。

        表5 二級及以上公立醫(yī)院改善醫(yī)療服務占比情況 單位:%

        3 討論

        3.1 基層醫(yī)療服務能力不足

        推進分級診療制度建設以來,我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構緩慢增長,社區(qū)衛(wèi)生服務中心隨著街道數(shù)的增加而增加、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)的減少而減少,總體來說,平均每個街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村至少有1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。從醫(yī)療機構數(shù)量上來講,基本滿足了分級診療制度中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設情況;從全科醫(yī)生數(shù)量上來講,也達到了城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生的目標;但是,長期以來形成的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院,基層醫(yī)療機構資源匱乏致使其能力不足,成為分級診療制度順利推進的障礙[4]。一是基層衛(wèi)生人才嚴重缺乏。2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生技術人員學歷以大專為主、職稱以初級為主,其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心研究生學歷為1.5%、高級職稱為5.0%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院研究生學歷為0.1%、高級職稱為2.1%,人才隊伍整體素質(zhì)制約了醫(yī)療服務水平。二是基層衛(wèi)生人才隊伍不穩(wěn)定。工作壓力大、技能提升困難、收入待遇較差等造成基層衛(wèi)生人才流失嚴重。三是基層衛(wèi)生財政投入不足?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構財政補助收入占總收入的32.29%,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務,財政投入不足導致基本藥物配置不齊全、收治病人的能力不足,患者對基層醫(yī)療機構的診療能力缺乏信心[5]。居民對基層醫(yī)療技術不信任,使其不愿意向下轉(zhuǎn)診而出現(xiàn)“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象[6]。落實“基層首診”的關鍵在于提升基層醫(yī)療服務能力及人才培養(yǎng),加強對基層醫(yī)療機構專項資金的投入,對偏遠、貧困地區(qū)制定傾斜政策引進基層衛(wèi)生人才,完善以轉(zhuǎn)崗培訓和全科醫(yī)生規(guī)范化培訓為主的培養(yǎng)體系[7],加強基層人員的繼續(xù)技能技術培訓,完善基層醫(yī)療機構基本藥物配置,以提高基層醫(yī)療服務能力。

        3.2 基層醫(yī)療機構診療人次呈下降趨勢

        我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次以3.17%的年均增長率緩慢增長,但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次占總診療人次比例從2015年的56.36%下降到了2019年的51.95%,分級診療政策實踐效果并不理想,醫(yī)療服務并沒有下沉到基層醫(yī)療機構。一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的整體服務效率不高。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構當前投入的衛(wèi)生資源未得到充分利用,沒有達到最佳投入產(chǎn)出狀態(tài)[8]。近年來公共衛(wèi)生得到重視,大量的公共衛(wèi)生工作擠占了提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的時間,導致基層人員疲于應付各種檢查,基本醫(yī)療服務積極性不高[9]。二是雙向轉(zhuǎn)診通道不暢。醫(yī)聯(lián)體或雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議雖然明確了上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)的權利和義務,但是醫(yī)療機構間缺少有效的分工協(xié)作[10],轉(zhuǎn)診標準不明確,上轉(zhuǎn)優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院的綠色通道不暢通,基層醫(yī)療機構藥品目錄不能滿足患者需求,又導致了下轉(zhuǎn)困難。三是我國的醫(yī)保報銷政策對就醫(yī)選擇幾乎沒有限制。雖然等級越高報銷比例越低,但是不通過分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的患者也能夠得到醫(yī)保報銷,因此居民就醫(yī)選擇不容易受到制約,影響了分級診療的效果[11]。因此,在基層衛(wèi)生機構要積極增加公共衛(wèi)生人員以減輕醫(yī)療服務的壓力,推動基本醫(yī)療服務整體效率的提高;要暢通雙向轉(zhuǎn)診通道,推動醫(yī)聯(lián)體建設上級醫(yī)院幫扶基層,促進家庭醫(yī)生簽約服務;合理完善醫(yī)保政策的引導,改革醫(yī)療支付方式推動上級醫(yī)院積極下轉(zhuǎn),合理拉開醫(yī)保報銷差距引導患者積極參與基層首診,逐步提升基層醫(yī)療機構的醫(yī)療服務利用。

        3.3 基層醫(yī)療機構提供中醫(yī)藥服務不足

        社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供中醫(yī)藥服務占同類機構的比例未達到100%,相關研究表明2015-2018年基層中醫(yī)診療量逐年減少,占總診療量的比重呈下降趨勢,其中村衛(wèi)生室的機構數(shù)和服務量萎縮是主要影響因素[12],基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥服務能力建設有待提升。一是基層醫(yī)療機構中醫(yī)人才缺乏,學歷層次較低。2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示,社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)類別占同類機構執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)的19.7%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)類別占同類機構執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)的16.3%;基層中醫(yī)全科醫(yī)生的學歷以??茷橹?,大部分沒有經(jīng)過全科培訓,整體素質(zhì)偏低[13]。二是基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員中醫(yī)適宜技術掌握程度并不理想。公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務工作繁重,不愿意花費精力學習中醫(yī)適宜技術;中醫(yī)適宜技術有賴于經(jīng)驗積累,缺乏專家指導不利于臨床實踐[14]。要逐步加強基層醫(yī)療機構中醫(yī)人才培養(yǎng),通過中醫(yī)全科醫(yī)生培訓和中醫(yī)“師帶徒”促進基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員學習中醫(yī)技術,引進中醫(yī)藥專業(yè)的醫(yī)學院校畢業(yè)生,通過上級醫(yī)院專家坐診、中醫(yī)醫(yī)院對口支援等充實基層醫(yī)療機構中的中醫(yī)人才力量。積極探索中醫(yī)適宜技術在基層醫(yī)療機構的應用,在基本公共衛(wèi)生服務項目中納入群眾容易接受、副作用小的中醫(yī)藥特色療法,發(fā)揮中醫(yī)藥的作用[15]。積極探索社會辦中醫(yī)門診部和中醫(yī)診所納入基層醫(yī)療機構統(tǒng)一管理,發(fā)揮其基層中醫(yī)藥服務網(wǎng)底的作用[16]。

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