邴龍飛，余 蘭，孫玉鳳

（寧夏醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，寧夏 銀川 750004）

2009年3月，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中共中央〔2009〕6號）明確提出要改革藥品價格形成機制，減輕群眾基本用藥費用負擔，解決“以藥補醫(yī)”問題。2012年5月，《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2012〕20號）提出要開展“取消藥品加成”試點。本研究的樣本市是寧夏某市，作為試點地區(qū)之一，該市2015年進行市級公立醫(yī)院試點改革，試點醫(yī)院全面取消藥品加成（不包括中藥飲片），所有藥品實行零差率銷售。根據(jù)2011-2015年實行取消藥品加成政策試點與非試點醫(yī)院的面板數(shù)據(jù)，采用DID比較分析試點醫(yī)院與非試點醫(yī)院在政策實施前后，患者醫(yī)療負擔以及醫(yī)院收入的變化，建立模型評估該政策對醫(yī)患雙方的影響，為進一步完善藥品改革政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》及樣本市相關統(tǒng)計年報數(shù)據(jù)。由于該市2015年被列為試點,2016年所屬省份全面實行，為使試點醫(yī)院與非試點醫(yī)院具有可比性，滿足倍差法使用的三個前提條件[1]，本研究綜合考慮試點醫(yī)院執(zhí)行時間、類型，按照醫(yī)院在職職工數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、床位數(shù)、萬元以上設備數(shù)對醫(yī)院進行一對一匹配[2,3]，最終納入4所試點醫(yī)院和4所非試點醫(yī)院的。

1.2 研究方法與模型

DID是評估公共衛(wèi)生領域政策影響的有效方法[4,5]，本研究采用前后對照設計，通過DID建模來控制試點組和非試點組可觀測的差異，分離出政策影響的真正效果[1,6]。

模型表達式為：

式1中，Yit為因變量，i表示醫(yī)院在t時期的取值；β0為常數(shù)項；Treati指i醫(yī)院是否為試點醫(yī)院，“是”為1，“否”為0；Periodt指該政策實施前后，“實施前”為0，“實施后”為1；Treati×Periodt表示分組變量與時期變量的交互項；Xit指要控制的其他變量；αi、σt指醫(yī)療機構(gòu)和時期固定效應；εit指隨機誤差項；估計系數(shù)β1為DID的結(jié)果，度量相關指標在政策實施前后的變化，若為正，說明試點組相關指標高于非試點組，否則為低于[3]。

2 結(jié)果

2.1 樣本醫(yī)院匹配

應用DID進行分析需滿足平行趨勢假設，只有試點組和非試點組的相關變量在試點前的時間趨勢相同，DID才具有一致性的估計效果[1,7,8]。為了更直觀顯示試點醫(yī)院與非試點醫(yī)院相關指標變動的時間趨勢，本研究采取繪圖法進行說明。經(jīng)繪圖分析可見，樣本醫(yī)院在政策執(zhí)行之前，即2011-2014年的相關指標變動均滿足平行趨勢假設，因此試點醫(yī)院與非試點醫(yī)院的匹配符合DID分析的前提要求，見圖1。

圖1 樣本醫(yī)院相關指標匹配

2.2 政策實施前后患者門診情況的變化

經(jīng)DID分析，試點醫(yī)院患者門診的次均費用下降46.76元（P＜0.05），次均藥品費用下降28.42元（P＜0.01），次均非藥品費用下降18.33元（P＜0.05）。比較分析可得，患者門診的次均藥品費用降低占次均費用下降的60.8%，次均非藥品費用降低占次均費用下降的39.2%。進一步分析該政策對患者門診選擇的影響，結(jié)果試點醫(yī)院門診次數(shù)總計增加18.89萬次（P＜0.1），見表1。

2.3 政策前后患者住院情況的變化

經(jīng)倍差分析，試點醫(yī)院患者住院的次均費用上升74.78元，次均藥品費用下降236.69元（P＜0.05），次均非藥品費用上升了311.47元。進一步分析該政策對患者住院次數(shù)的影響，結(jié)果試點醫(yī)院住院次數(shù)總計增加0.14萬次。分析可得，患者住院次均費用、非藥品費用以及人次三方面呈正增長，但差異均無統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 患者門診情況變化

表2 患者住院情況變化

2.4 政策實施前后醫(yī)院收入的變化

經(jīng)DID分析，試點醫(yī)院總收入上升471.53萬元，門診收入上升888.3萬元，住院收入上升353.6萬元，財政補貼上升2537.9萬元，這4方面收入差異均無統(tǒng)計學意義，見表3。

表 3 醫(yī)院收入情況變化 單位：萬元

2.5 政策實施前后醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化

經(jīng)DID分析，試點醫(yī)院總藥占比下降5.06%（P＜0.01），門診藥占比下降3.82%（P＜0.01），住院藥占比下降5.26%（P＜0.01），財政補貼占比上升4.23%（P＜0.05），見表4。

表 4 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)情況變化 單位：%

3 討論

3.1 政策對門診和住院費用的影響

取消藥品加成，減輕群眾基本用藥費用負擔，破除“以藥補醫(yī)”，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標之一[9]。本研究通過DID分析發(fā)現(xiàn)：相對于非試點的醫(yī)院，試點醫(yī)院患者的次均門診費用顯著下降，且下降主要來源于藥品費用部分；患者的住院負擔并未減輕，但次均住院藥品費用顯著下降。由此可見，該市2015年實施的取消藥品加成政策減輕了患者門診負擔及住院的藥費負擔?；颊叩淖≡嘿M用負擔并未減輕，且治療費、化驗等醫(yī)療費用沒有下降反而有所上漲，提示患者次均住院負擔未減輕主要源于非藥品費用部分。

分析結(jié)果顯示，該政策對門診與住院費用的影響差異與患者門診和住院的就醫(yī)花費結(jié)構(gòu)差異有關。藥品費用雖是門診和住院患者的主要花費，但門診藥占比要高于住院藥占比，因此該政策對次均門診費用下降的效果更為顯著。

3.2 政策對患者就醫(yī)選擇的影響

從醫(yī)療機構(gòu)門診和住院的就診人次進一步分析該政策是否影響患者的就醫(yī)選擇。結(jié)果顯示，試點醫(yī)院患者門診次數(shù)顯著增加，與非試點醫(yī)院門診人次的流失有關，說明該政策一定程度上影響了患者的就醫(yī)選擇。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，取消藥品加成政策使大醫(yī)院的藥價降低，患者更加傾向去大醫(yī)院就診，造成醫(yī)療機構(gòu)診療的“倒金字塔”現(xiàn)象。這一現(xiàn)象說明醫(yī)療衛(wèi)生費用改革僅靠“單項政策”的推行是遠遠不夠的，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要系統(tǒng)性、整體性的綜合施策[11]。

3.3 政策對醫(yī)院收入和結(jié)構(gòu)的影響

2020年2月，《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出探索醫(yī)療服務與藥品分開支付。醫(yī)療機構(gòu)的收入來源由原來的服務收費、藥品加成、財政補助“三條線”轉(zhuǎn)變?yōu)榉帐召M、財政補助“兩條線”，政策推行在減輕群眾基本用藥費用負擔的同時，還應確保醫(yī)療機構(gòu)的正常運行。通過雙重差分發(fā)現(xiàn)：除其他收入外，試點醫(yī)院總收入及各項收入均有所提高，但差異無統(tǒng)計學意義，說明在該政策下醫(yī)院能夠正常運行。試點醫(yī)院門診、住院藥占比顯著下降，分別為3.82%和5.26%，說明該政策降低了試點醫(yī)院對藥品收入的依賴，實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)收入的平移，使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定程度的優(yōu)化。

該樣本市的財政補助政策為“對取消藥品加成而減少的合理收入的30%，由市財政納入每年年度預算進行專項補助型”。分析結(jié)果顯示，財政補貼占總收入的比例顯著提高4.23%，說明試點醫(yī)院藥品零加成政策實行后，醫(yī)院的收入之所以未受到明顯影響，除醫(yī)院本身合理運營取得收入外，政府的財政補貼起了重要作用。此外有研究發(fā)現(xiàn)[7]，財政補貼是發(fā)揮取消藥品加成政策效果的重要前提，因此要進一步發(fā)揮該政策的效果，落實政府責任，完善財政補償機制[12]。

3.4 研究設計的有效性及局限

倍差法是評估公共衛(wèi)生領域政策影響的有效方法[4,5]，通過DID建模來控制試點組和非試點組可觀測的差異，分離出政策影響的真正效果[1,6]。本研究為滿足DID使用的三個前提條件，對研究對象除干預外的其他因素進行一對一匹配[1]。為提高研究設計的有效性進行穩(wěn)健性分析，結(jié)果政策實施前試點醫(yī)院與非試點醫(yī)院相關指標變動均具有一致的時間趨勢，滿足平行趨勢假設[1,7,8]。本研究局限性在于對取消藥品加成政策只進行了政策實施當年的短期階段性評估，這與試點市2016年全面取消公立醫(yī)院藥品加成的政策有關，全面取消藥品加成后，該省醫(yī)院無法滿足DID模型的匹配條件，因此要長期分析取消藥品加成政策執(zhí)行效果，需要結(jié)合其他統(tǒng)計學方法進行研究。

僅靠取消藥品加成等某一“單項政策”來減輕人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔是遠遠不夠的，提出可行性的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革措施需提升整體宏觀效率，從國家層面進行綜合性、協(xié)調(diào)性實施。借鑒三明醫(yī)改模式、CDRG醫(yī)療支付方式改革、醫(yī)務工作人員薪酬激勵機制改革等典型案例和措施[12]，“讓藥品回歸治病功能，醫(yī)生回歸看病功能，公立醫(yī)院回歸公益性”[13]。