曲歌樂(lè)，張仲迎，曹若瑾

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京100053

動(dòng)脈硬化是心血管疾病患者發(fā)病和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，早期監(jiān)測(cè)和預(yù)防動(dòng)脈硬化對(duì)于減少心血管疾病的發(fā)病具有重要意義。肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）是目前公認(rèn)的測(cè)量動(dòng)脈僵硬度的理想指標(biāo)，可有效評(píng)估動(dòng)脈硬化程度。既往研究認(rèn)為，血壓和年齡是影響baPWV 的最主要因素，且大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈僵硬是年齡增長(zhǎng)的自然結(jié)果，高血壓可加速此進(jìn)程，因此老年高血壓患者動(dòng)脈硬化發(fā)生率高且更嚴(yán)重［1］。但是在控制血壓以后，對(duì)于血壓達(dá)標(biāo)的中老年高血壓患者動(dòng)脈僵硬度異常的危險(xiǎn)因素并不明確，尤其是血脂的影響。近年來(lái)，臨床提出了幾種新的血脂指標(biāo)進(jìn)一步評(píng)價(jià)脂代謝情況，包括非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）。本研究觀察了各種血脂指標(biāo)對(duì)血壓達(dá)標(biāo)的中老年高血壓患者動(dòng)脈僵硬度的影響，為預(yù)防和延緩血壓達(dá)標(biāo)的中老年高血壓患者動(dòng)脈硬化的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2019年10月我院收治、血壓達(dá)標(biāo)的中老年高血壓患者168 例，年齡45～93（69.5 ± 11.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45 歲；②降壓方案保持不變至少2周。排除合并繼發(fā)性高血壓、急性心腦血管疾病、嚴(yán)重心律失常、腫瘤、感染、甲亢、嚴(yán)重肝腎功能不全、外周血管疾病的患者。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010 年中國(guó)高血壓防治指南和2019 年中國(guó)老年高血壓管理指南，同時(shí)參考國(guó)外高血壓診療指南［2］，將血壓控制達(dá)標(biāo)值定為：①45～65 歲患者血壓＜130/80 mmHg；②65～80 歲患者血壓＜140/90 mmHg；③≥80 歲患者血壓＜150/90 mmHg；④合并慢性腎臟病的45～65 歲患者血壓＜140/80 mmHg，合并糖尿病或慢性腎臟病的≥65 歲患者血壓＜140/90 mmHg。

1.2 動(dòng)脈僵硬度測(cè)定方法 采用日本歐姆龍/科林公司生產(chǎn)的全自動(dòng)動(dòng)脈硬化儀（型號(hào)：BP-203RPEⅡ）測(cè)量患者的baPWV，方法如下：檢查室室溫保持22～25 ℃，測(cè)量前囑受檢者不吸煙，休息5 min 以上，檢測(cè)開(kāi)始時(shí)受檢者保持安靜，去枕平臥，雙手手心向上置于身體兩側(cè)；將四肢血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部，上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標(biāo)志位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm；心音采集裝置放于受檢者心前區(qū)，左右腕部夾好心電采集裝置。每位受檢者重復(fù)測(cè)量2 次，取左、右兩側(cè)第2 次測(cè)量baP?WV的較大值作為最后結(jié)果。將baPWV≥1 700 cm/s定義為動(dòng)脈僵硬度異常，baPWV＜1 700 cm/s定義為動(dòng)脈僵硬度正常。

1.3 相關(guān)資料收集方法 記錄患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、收縮壓、既往病史、吸煙史、飲酒史、降脂藥物用藥情況等一般資料，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；患者入組后檢測(cè)生化指標(biāo)，包括空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、肌酐（CREA）等，并采用CKD-EPI 法估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。參照中國(guó)成人血脂異常防治指南［3］，將TC≥5.2 mmol/L、LDL-C≥3.4 mmol/L、HDL-C＜1.0 mmol/L、TG≥1.7 mmol/L 定義為異常，non-HDL-C（non-HDL-C=TCLDL-C）、TC/HDL-C、TG/HDL-C、non-HDL-C/HDL-C等血脂指標(biāo)以中位數(shù)為界劃分正常與異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)。以baPWV 為因變量（baPWV＜1 700 cm/s 賦值為 0、≥1 700 cm/s賦值為1），以血脂是否正常為自變量（血脂相關(guān)指標(biāo)正常賦值為0、異常賦值為1），校正年齡、性別、吸煙、飲酒、收縮壓、FBG、BMI、eGFR、Hcy、UA、降脂藥物等因素后，采用二元Logistic 回歸模型分析血脂相關(guān)指標(biāo)對(duì)動(dòng)脈僵硬度的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈僵硬度正常與異常患者的臨床資料比較 在168 例血壓達(dá)標(biāo)的中老年高血壓患者中，動(dòng)脈僵硬度正常97例、異常71例。動(dòng)脈僵硬度異常者年齡、收縮壓、non-HDL-C、TG/HDL-C 均高于正常者，吸煙、飲酒、男性比例和BMI、eGFR、HDL-C 均低于正常者（P均＜0.05）。動(dòng)脈僵硬度正常與異常者合并糖尿病、合并冠心病、服用降脂藥比例及FBG、UA、Hcy、HDL-C、LDL-C、TC、TG、non-HDL-C/HDLC、TC/HDL-C 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1、2。

2.2 血脂相關(guān)指標(biāo)異常與正常者的動(dòng)脈僵硬度異常率比較 HDL-C 正常者 53 例、異常者 115 例，動(dòng)脈僵硬度異常率分別為37.7%、44.3%（P＞0.05）。LDL-C正常者147例、異常者21例，動(dòng)脈僵硬度異常率分別為41.5%、47.6%（P＞0.05）。TG 正常者101例、異常者67 例，動(dòng)脈僵硬度異常率分別為31.3%、49.5%（P＜0.05）。TC 正常者148 例、異常者20 例，動(dòng)脈僵硬度異常率分別為43.2%、35.0%（P＞0.05）。non-HDL-C 正常者（＜2.85 mmol/L）91 例、異常者（≥2.85 mmol/L）77 例，動(dòng)脈僵硬度異常率分別為30.7%、44.0%（P＜0.05）。non-HDL-C/HDL-C 正常者（＜2.87 mmol/L）106 例、異常者（≥2.87 mmol/L）62 例，動(dòng)脈僵硬度異常率分別為38.7%、44.3%（P＞0.05）。TC/HDL-C 正常者（＜3.88 mmol/L）108 例、異常者（≥3.88 mmol/L）60 例，動(dòng)脈僵硬度異常率分別為38.8%、43.7%（P＞0.05）。TG/HDL-C 正常者（＜1.65 mmol/L）107例、異常者（≥1.65 mmol/L）61例，動(dòng)脈僵硬度異常率分別為29.5%、49.5%（P＜0.05）。

表1 動(dòng)脈僵硬度正常與異常者的計(jì)數(shù)資料比較［例（%）］

表2 動(dòng)脈僵硬度正常與異常者的計(jì)量資料比較（±s）

表2 動(dòng)脈僵硬度正常與異常者的計(jì)量資料比較（±s）

臨床資料年齡（歲）收縮壓（mmHg）BMI（kg/m2）FBG（mmol/L）UA（umol/L）Hcy（mmol/L）eGFR［mL/（min·1.73 m2）］HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）non-HDL-C（mmol/L）non-HDL-C/HDL-C TC/HDL-C TG/HDL-C動(dòng)脈僵硬度正常（n=97）63.60±10.80 119.70± 8.40 26.46± 3.25 5.82± 2.10 357.70±85.40 13.90± 6.00 93.85±13.86 1.22± 0.35 2.36± 0.74 1.52± 0.87 4.02± 0.92 2.79± 0.91 2.44± 0.98 3.44± 0.98 1.37± 0.98動(dòng)脈僵硬度異常（n=71）77.50± 8.20 128.60± 8.70 24.93± 3.44 6.27± 2.31 336.30±87.10 15.30± 7.90 78.78±16.32 1.14± 0.28 2.38± 0.80 1.89± 1.41 4.86± 0.96 3.92± 0.91 3.01± 1.13 4.06± 1.13 1.86± 1.71 t 88.60 45.21 8.62 1.79 2.54 1.70 41.65 3.10 0.03 3.73 3.65 4.36 3.63 2.79 4.65 P 0.001 0.001 0.001 0.182 0.113 0.194 0.001 0.080 0.860 0.055 0.084 0.021 0.052 0.098 0.032

2.3 血壓達(dá)標(biāo)的中老年高血壓患者動(dòng)脈僵硬度異常的二元Logistics 回歸分析結(jié)果 non-HDL-C（OR=7.183，95%CI：1.172～44.030）、TG/HDL-C（OR=1.460，95%CI：0.024～0.909）是血壓達(dá)標(biāo)的中老年高血壓患者動(dòng)脈僵硬度異常的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

血脂異常以傳統(tǒng)血脂指標(biāo)異常為特征，包括TC、TG、LDL-C 和HDL-C。血脂異常被認(rèn)為是動(dòng)脈硬化的一個(gè)可能的危險(xiǎn)因素，但兩者之間的確切關(guān)系一直沒(méi)有明確。CHOUDHARY 等［4］以從未治療過(guò)的615 例高血壓患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)TC、TG、LDL-C、HDL-C 與 baPWV 無(wú)關(guān)。ZHAN 等［5］對(duì)來(lái)自中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（CSPPT）的14 071 例高血壓受試者進(jìn)行了橫斷面研究，結(jié)果顯示TC、TG、HDL-C 與 baPWV 之間存在相關(guān)關(guān)系，而 LDL-C 與baPWV 沒(méi)有相關(guān)性。ZHAO 等［6］對(duì)一個(gè)社區(qū)中年齡50～90 歲的1 133 例中國(guó)人進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示只有 HDL-C 與 baPWV 呈負(fù)相關(guān)，而 TC、TG、LDL-C 與baPWV 無(wú)顯著相關(guān)性。YIMING 等［7］在新疆地區(qū)進(jìn)行的橫斷面研究表明，只有TG 與baPWV 具有相關(guān)性。雖然上述試驗(yàn)的研究人群及研究設(shè)計(jì)不同，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響，但也表明傳統(tǒng)血脂指標(biāo)與baPWV 之間的相關(guān)性仍然沒(méi)有統(tǒng)一定論。這可能與高血壓、血脂、動(dòng)脈硬化三者之間的復(fù)雜關(guān)系有關(guān)。血壓升高對(duì)動(dòng)脈壁的損傷、血脂對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用均可導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，而高血壓和血脂異常之間又相互影響，這些復(fù)雜的關(guān)系影響了經(jīng)典血脂指標(biāo)和baPWV之間的相關(guān)性［8］。

表3 血壓達(dá)標(biāo)的中老年高血壓患者動(dòng)脈僵硬度異常的二元Logistics回歸分析結(jié)果

近年來(lái)，臨床上提出了幾種新的血脂指標(biāo)來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)脂代謝，包括non-HDL-C、TC/HDL-C、non-HDL-C/HDL-C、TG/HDL-C 等［9］。雖然相關(guān)指南把LDL-C 作為主要治療靶點(diǎn)，但許多低LDL-C 患者的治療效果并不理想，這種情況稱(chēng)為剩余風(fēng)險(xiǎn)［10］。剩余風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子包括脂類(lèi)相關(guān)因素和非脂類(lèi)因素，前者通常涉及上述新的血脂指標(biāo)。這些新的血脂指標(biāo)可根據(jù)血脂異常比例反映動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)程度，可能包含更多的信息，而這些信息在經(jīng)典血脂譜中是無(wú)法獲得的。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈僵硬度異常者年齡、收縮壓、non-HDL-C、TG/HDL-C均高于正常者，non-HDL-C、TG/HDL-C 能使動(dòng)脈僵硬度異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別升高7.183、1.460倍。

non-HDL-C 包括極低密度脂蛋白膽固醇、中密度脂蛋白膽固醇、LDL-C 和脂蛋白a，在臨床實(shí)踐中被推薦為高TG患者的二級(jí)治療靶點(diǎn)，其所攜帶的信息優(yōu)于LDL-C，比LDL-C 能更好地預(yù)測(cè)心血管事件［11-12］。ITO 等［13］以8 383例日本普通人群為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)non-HDL-C每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，其冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加37%。研究表明，即使當(dāng)LDL-C 低于70 mg/dL 時(shí)，non-HDL-C 與動(dòng)脈硬化仍然存在顯著正相關(guān)關(guān)系，提示低LDL-C 患者仍然具有心血管疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)［12］。non-HDL-C 提示動(dòng)脈硬化的優(yōu)勢(shì)可能有以下幾個(gè)原因：首先除了LDL-C外，其他脂蛋白膽固醇也可以穿過(guò)內(nèi)皮屏障，促進(jìn)泡沫細(xì)胞積累，而non-HDL-C 與促炎巨噬細(xì)胞的數(shù)量和表型呈正相關(guān)，可促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成［14］；其次，non-HDL-C 與載脂蛋白B（Apo B）的相關(guān)性較好，而Apo B 被證實(shí)參與了動(dòng)脈粥樣硬化。

TG/HDL-C 被認(rèn)為是心血管疾病、胰島素抵抗和代謝綜合征的危險(xiǎn)因素之一［15］。一些學(xué)者甚至認(rèn)為，TG/HDL-C 比其他血脂指標(biāo)能更好地預(yù)測(cè)血管硬化的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)的一項(xiàng)研究表明，TG/HDL-C 是青少年和青壯年動(dòng)脈硬化的獨(dú)立影響因素［16］。而一項(xiàng)針對(duì)24～84 歲日本人群的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，TG/HDL-C 與 baPWV 呈非線性關(guān)系，TG/HDL-C＜5.6時(shí)，TG/HDL-C 與baPWV 呈正相關(guān)；TG/HDL-C≥5.6時(shí)，TG/HDL-C 與 baPWV 無(wú)關(guān)［17］。該研究認(rèn)為，非線性關(guān)系歸結(jié)于充分的混雜因素校正，因?yàn)樵谄渌岢鯰G/HDL-C 與baPWV 呈線性正相關(guān)的研究中，沒(méi)有對(duì)與動(dòng)脈硬化密切相關(guān)的混雜因素進(jìn)行充分校正，比如運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和女性絕經(jīng)狀態(tài)等［18］，而在本研究中也存在同樣的缺陷。

綜上所述，血脂相關(guān)指標(biāo)中TG、non-HDL-C、TG/HDL-C 異常的血壓達(dá)標(biāo)中老年高血壓患者動(dòng)脈僵硬度異常率升高，其中non-HDL-C、TG/HDL-C 升高是其動(dòng)脈僵硬度異常的危險(xiǎn)因素。雖然目前已經(jīng)有許多研究發(fā)現(xiàn)了新的血脂指標(biāo)與動(dòng)脈硬化、心血管事件之間存在密切關(guān)聯(lián)，但相關(guān)指南并未推薦將其作為降脂治療的主要靶點(diǎn)，可能是因?yàn)榈侥壳盀橹惯€沒(méi)有基于LDL-C和新型血脂指標(biāo)治療策略進(jìn)行比較的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而且各種新型血脂指標(biāo)之間的差異也沒(méi)有研究進(jìn)行證實(shí)。同時(shí)，本研究樣本量小、研究群體單一，可能會(huì)影響結(jié)果的普遍性。因此仍需后續(xù)進(jìn)行大規(guī)模研究加以證實(shí)，也為臨床提供新的降脂治療靶點(diǎn)。