陳小飛，詹 峰，許治本，吳景煌，王世福

(1.定安縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，海南 定安571200；2.海南省人民醫(yī)院·海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院 急診ICU，海南 ?？?70311)

近年來，我國人群急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的發(fā)病率呈現(xiàn)出了年輕化趨勢[1]，多數患者在接受抗栓及經皮冠狀動脈介入治療(PCI)等血運重建治療后，可獲得較好的治療效果，但STEMI患者中約有40%-50%合并多支血管病變[2]，其病死率和再發(fā)心肌梗死率要明顯高于單支血管病變患者，這與患者急性期的心律失常和傳導阻滯密切相關。據報道[3]，急性心肌梗死患者在急診介入術治療后的心律失常發(fā)生率可高達近50%，其中，室性顫動(VF)、持續(xù)性室性心動過速(VT)等惡性室性心律失常(MVA)是與STEMI患者心源性猝死相關的主要原因之一[4]，一旦患者發(fā)生MVA，需要快速完全血管重建進行治療[5]，故對于STEMI患者MVA發(fā)生風險進行有效的預測和評價對于指導臨床治療具有重要的意義。臨床工作者對STEMI合并MVA的相關預測指標進行了大量研究，雖然尋找到了多種陽性指標，但其可靠性仍然存在爭議，糖類抗原(CA)-125、D二聚體(D-D)、25-羥維生素D3[25-(OH)D3]是近幾年發(fā)現(xiàn)的可用于預測MVA的新型標志物，本文針對三者預測STEMI患者MVA的價值進行了對比，旨在為優(yōu)化臨床診斷和治療工作提供研究依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集2018年5月-2020年5月定安縣人民醫(yī)院收治的118例STEMI患者作為研究對象，所有患者均簽署知情同意書自愿參與本研究，本研究方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.1.1納入標準 所有患者均符合中華醫(yī)學會制訂的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2015年版)》中的STEMI診斷標準[6]，年齡均大于18歲，臨床資料完整，發(fā)病至入院時間短于12 h，入院治療時間長于72 h。

1.1.2排除標準 合并惡性腫瘤、腦卒中、肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、嚴重營養(yǎng)不良、凝血功能異常、肺栓塞、主動脈夾層的患者；入組前1個月應用抗心律失常藥物、抗纖溶藥物的患者；妊娠期或哺乳期患者。

1.2 觀察指標

1.2.1MVA發(fā)生情況 所有患者入院后給予連續(xù)72 h ECG監(jiān)測，根據歐洲心律協(xié)會(EHRA)、美國心律學會(HRS)和亞太心律學會(APHRS)共同制訂的《室性心律失常專家共識》中的MVA診斷標準[7]對患者發(fā)生MVA情況進行診斷和分析，并將患者分為研究組(發(fā)生MVA)和對照組(未發(fā)生MVA)。

1.2.2基礎資料 通過查閱入院病歷對兩組患者的年齡、性別構成、體質量指數(BMI)、吸煙史、糖尿病、高血壓、血脂異常、病變部位、是否多支病變、心功能分級、PCI治療及入院時的血糖、左心室射血分數(LVEF)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTn I)、腦利鈉肽(BNP)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平等相關因素進行觀察和對比。

1.2.3血漿CA-125、D-D、25-(OH)D3水平 于入院2 h內采集兩組患者的空腹外周靜脈血樣本，經乙二胺四乙酸抗凝處理后，以3 000 r/min速度離心15 min后分離血清，采用I2000型免疫發(fā)光檢測儀(美國雅培公司)對血漿CA-125水平進行檢測，采用Cobas 501型血液生化分析儀(瑞士羅氏公司)對血漿D-D水平進行檢測，采用色譜法對血漿25-(OH)D3水平進行檢測。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析，服從正態(tài)分布的連續(xù)計量數據采用“Mean±SD”表示，兩組均數的比較采用獨立樣本t檢驗，計數數據采用例數或百分比表示，樣本率或構成比的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，各指標預測STEMI患者MVA的價值采用受試者工作特征(ROC)曲線進行分析，以ROC曲線下面積(AUCROC)作為評價指標，取Youden指數最大時為Cut-off值，計算Cut-off值下的靈敏度和特異度，統(tǒng)計學檢驗均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基礎資料的對比

在入院72 h內，有25例患者發(fā)生MVA，發(fā)生率為21.19%。研究組患者的多支病變比例、心功能Ⅲ-Ⅳ級比例及入院時血清hs-CRP水平高于對照組，入院時LVEF水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者其他基礎資料的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基礎資料的對比

2.2 兩組患者入院時血漿CA-125、D-D、25-(OH)D3水平的對比

研究組患者入院時血漿CA-125、D-D高于對照組，入院時血漿25-(OH)D3水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者入院時血漿CA-125、D-D、25-(OH)D3水平的對比

2.3 入院時LVEF、hs-CRP及血漿CA-125、D-D、25-(OH)D3水平預測STEMI患者MVA的價值對比

ROC曲線分析結果顯示，入院時LVEF、hs-CRP及血漿CA-125、D-D、25-(OH)D3水平預測STEMI患者MVA的AUCROC均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中，25-(OH)D3的AUCROC最高，在Cut-off值下，靈敏度和特異度分別為0.624和0.960。見表3、圖1。

表3 入院時各檢測指標預測STEMI患者MVA的ROC曲線分析

注：A：LVEF預測STEMI患者MVA的ROC曲線 B：hs-CRP預測STEMI患者MVA的ROC曲線 C：CA-125預測STEMI患者MVA的ROC曲線 D：D-D預測STEMI患者MVA的ROC曲線 E：25-(OH)D3預測STEMI患者MVA的ROC曲線

3 討論

分析本研究結果，盡管大多數患者均接受了PCI治療，但STEMI患者入院72h內MVA發(fā)生率仍超過了20%，與未發(fā)生MVA的患者比較，發(fā)生MVA患者僅表現(xiàn)為多支病變比例、心功能分級及血漿hs-CRP、LVEF水平的差異。根據臨床觀察，在心肌梗死患者接受PCI治療過程中，STEMI患者發(fā)生心律失常風險要顯著高于非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者[8]，特別是具有合并基礎疾病、血管開通時間較短、合并低鉀血癥、罪犯血管為右冠、迷走神經功能增強等特征的患者的風險更高[9-10]，但針對STEMI患者合并MVA的研究[11]結果顯示，MVA發(fā)生風險與上述特征及血糖、血脂等指標無關，僅有心功能分級能夠反映MVA發(fā)生風險，這與本研究結果基本一致，但臨床上的心功能評價體系復雜多樣，特別是針對STEMI患者的評價難度較高?？梢姡瑢ふ液喗菘煽康闹笜擞糜谔岣哳A測MVA效率是一項重要的臨床任務。

通過本研究可見，入院時LVEF和hs-CRP對于預測STEMI合并MVA具有一定的價值。LVEF是反映心室功能的重要指標，與STEMI患者PCI治療預后具有相關性，相關研究[12-14]證實，LVEF可用于預測STEMI患者PCI治療后3年內的主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生風險和非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)及急性心肌梗死患者院內MVA發(fā)生風險，本研究結果與上述結論基本一致，但本研究結果也提示了LVEF在預測STEMI患者MVA時雖然靈敏度較高但具有特異度低的局限性。hs-CRP水平與STEMI患者MVA風險的相關性已被相關研究[15]證實，但通過本研究可見，其預測靈敏度明顯不足，故有的研究者[16]主張將其與心功能分級、LVEF等聯(lián)合應用，以提高預測的靈敏度和特異度。hs-CRP具預測MVA的價值可能是由于hs-CRP能夠反映STEMI患者的炎癥損害程度，進而預測MVA風險。相關研究[17]已證實，發(fā)生MVA患者機體存在著白細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等炎癥細胞及hs-CRP等炎癥標志物表達的明顯上調，故評價STEMI患者的炎癥損害程度能夠對MVA發(fā)生風險進行預測。

通過本研究結果可見，在CA-125、D-D、25-(OH)D3三種新型標志物中，25-(OH)D3的AUCROC較高，在Cut-off值下，三種標志物均具有較高的特異度，25-(OH)D3的靈敏度要略高于其他兩種標志物。CA-125最初被作為一種非特異性腫瘤標志物而被應用于臨床，進一步研究[18-19]證實，心力衰竭、先天性心臟病患者均會出現(xiàn)外周血CA-125表達上調，在排除惡性腫瘤及其他非心源性原因的前提下，CA-125水平能夠反映心衰程度并預測危險程度及患者預后，心房顫動等心律失常也會導致外周血CA-125水平的上升。而針對接受早期血運重建治療的STEMI患者的研究[20]結果顯示，STEMI患者的血清CA125水平會出現(xiàn)顯著升高，其水平與BNP、cTnI等心肌損害標志物水平呈正相關，與LVEF呈負相關，在治療后3個月內，血清CA125水平較高患者MVA、急性心力衰竭、心源性猝死等MACE發(fā)生率也較高。D-D是纖維蛋白降解的特異產物，能夠敏感地反映纖維蛋白溶解功能，其水平升高可提示繼發(fā)性血管內有活化血栓形成及纖維溶解活動亢進，故可作為血栓性和纖溶性疾病診斷及鑒別診斷中的血漿標志物，對于深靜脈栓塞、出血性疾病、嚴重肝臟疾病、心腦血管病等均有較好的指示作用[21]，動脈粥樣硬化性冠心病、心房顫動、心力衰竭、主動脈夾層等心血管疾病患者均會出現(xiàn)血漿D-D水平的升高[22]。相關研究[23-24]證實，檢測D-D水平可預測急性心肌梗死患者PCI術后的惡性心律失常、心源性死亡、再發(fā)性急性心肌梗死等MACE風險，并與NST-ACS患者MVA的發(fā)生具有獨立相關性。25-(OH)D3最初僅被作為一種調節(jié)人體鈣磷代謝平衡的維生素，隨著相關研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)了25-(OH)D3能夠通過調節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)、抑制心肌肥厚和心肌細胞增殖、抗動脈粥樣硬化和血管保護等多種生物學機制對心血管系統(tǒng)發(fā)揮保護作用[25]，機體缺乏25-(OH)D3會導致高血壓、冠心病、心功能不全等疾病風險的增加[26]。近年來，有的研究[27]報道了急性心肌梗死患者外周血25-(OH)D3水平的降低是其合并惡性心律失常的獨立相關因素，但該研究未對其預測MVA價值進行分析；在另外的研究[28]中報道了血清25-(OH)D3水平預測MVA的AUCROC為0.859，這與本研究結果基本一致，但該研究報道的Cut-off值下靈敏度和特異度分別為0.836和0.779，這與本研究存在差異，其原因可能該研究對象僅限于老年患者，故Cut-off值與本研究的差異性較大。在上述三種標志物，25-(OH)D3在預測STEMI患者MVA中的價值最高，提示了25-(OH)D3缺乏可能在STEMI合并MVA中發(fā)揮著重要的作用，維持患者機體適宜的25-(OH)D3水平可能對于預防MVA具有積極的意義，其機制可能包括以下幾個方面：①25-(OH)D3能通過減少心肌酶的釋放和心肌組織中聚腺苷二磷核糖聚合酶(PARP)的激活來減輕STEMI血運重建后心肌的缺血再灌注損傷，從而發(fā)揮心肌保護作用[29]；②適宜的25-(OH)D3水平可誘導骨髓間充質干細胞(BMSCs)向心肌樣細胞分化，從而促進STEMI中損傷的心肌細胞再生和修復[30]；③25-(OH)D3缺乏可通過上調硫氧還蛋白相互作用蛋白(TXNIP)表達、激活細胞凋亡信號調節(jié)激酶1(ASK1)等機制加劇STEMI后心肌的氧化應激損傷[31]；④STEMI后患者外周血25-(OH)D3水平的降低，可引起血管內皮生長因子(VEGF)、血管性假性血友病因子(vWF)、白介素-6(IL-6)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)等炎癥應激因子表達水平的升高，進一步加劇心肌細胞的炎癥損害[32]。

值得提出是，CA-125、D-D、25-(OH)D3及hs-CRP在預測STEMI患者MVA中均存在靈敏度不足的問題，臨床醫(yī)生應選取其中可靠性標志物與LVEF等靈敏度較高的指標進行聯(lián)合應用，以提高預測的效果。

總之，STEMI患者入院時的血漿CA-125、D-D、25-(OH)D3水平在預測MVA發(fā)生中均具有一定的價值，但也存在靈敏度不足的局限性，臨床醫(yī)生可考慮將其與其他臨床常規(guī)指標聯(lián)合用于MVA的預測。