車輝娟，孫 霞，胡宏章#，康 梅*

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川 成都610041;2.青島市婦女兒童醫(yī)院 檢驗(yàn)科，山東 青島266012)

血液病住院患者由于疾病自身原因，需長(zhǎng)期住院治療，大量使用抗生素和化療藥物，患者常有中性粒細(xì)胞減少，免疫功能缺陷，極易感染各種病原菌。另外，中心靜脈導(dǎo)管的廣泛使用和造血干細(xì)胞移植，進(jìn)一步增加了患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。血液病血流感染患者的粗死亡率從12%-42%不等，一些研究報(bào)道的可歸因死亡率高達(dá)38%[1-3]。血培養(yǎng)是診斷血流感染的重要手段，可為臨床合理應(yīng)用抗菌藥提供依據(jù)，減少耐藥性的產(chǎn)生，改善患者預(yù)后[4-5]。由于化療、免疫抑制劑和預(yù)防策略的變化，血流感染的流行病學(xué)正在不斷發(fā)生變化，分析四川大學(xué)華西醫(yī)院血液科血流感染患者病原菌特征和影響患者死亡的危險(xiǎn)因素，為該類患者抗生素的選用及預(yù)后治療提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料回顧性研究四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院2012年7月—2019年9月血液科病房確診為血流感染的患者資料,排除同一病人一周內(nèi)檢出的重復(fù)菌株。139例病人檢測(cè)出菌株150株，收集其臨床資料。根據(jù)本次血流感染30天內(nèi)轉(zhuǎn)歸，分為存活組和死亡組。

1.2 方法和儀器血培養(yǎng)標(biāo)本采用Bact/Alter 3D血培養(yǎng)儀(法國(guó)生物梅里埃公司)進(jìn)行培養(yǎng)，細(xì)菌鑒定采用VITEK2 COMPACT(法國(guó)生物梅里埃公司)，細(xì)菌藥敏試驗(yàn)采用VITEK2 COMPACT或紙片法(紙片購于美國(guó)賽默飛世爾科技公司)，結(jié)果判定按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。念珠菌采用API 20C(法國(guó)生物梅里埃公司)，藥敏和結(jié)果判定按AST fungus3(法國(guó)生物梅里埃公司)。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 標(biāo)本培養(yǎng)血培養(yǎng)標(biāo)本按照微生物室常規(guī)方法進(jìn)行。收到血培養(yǎng)標(biāo)本后立即接收放入血培養(yǎng)儀，出現(xiàn)報(bào)陽立即取出血培養(yǎng)瓶，查看生長(zhǎng)曲線，轉(zhuǎn)種血瓊脂培養(yǎng)基，涂片染色，并將染色結(jié)果作為危急值通知臨床,做好登記；35℃二氧化碳孵箱培養(yǎng)18-24小時(shí)后進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)定義血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究選取血培養(yǎng)陽性的患者，其臨床診斷符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]。中性粒細(xì)胞缺乏(粒缺)標(biāo)準(zhǔn)：外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法藥敏數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET5.6軟件；其他數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS22軟件，計(jì)數(shù)資料組間單因素分析比較采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸模型進(jìn)行，所有檢驗(yàn)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床情況139例患者中男75例(54%)，女64例(46%)。年齡13歲-75歲。基礎(chǔ)疾?。焊黝惏籽?11例(79.8%)，淋巴瘤15例(10.8%)，骨髓增生異常綜合征4例(2.9%)，再生障礙性貧血4例(2.9%)，多發(fā)性骨髓瘤3例(2.2%)，其他血液病2例(1.4%)。139例患者中感染前入住急診科或ICU27例(19.4%)；感染前7天內(nèi)輸血78例；接受化療者105例(75.6%)，未接受化療者34例(24.4%)；粒細(xì)胞缺乏大于7天54例(38.8%)；合并肺部感染91例(65.5%)，皮膚軟組織感染8例(5.8%)，急性腸炎8例(5.8%)；臨床診斷伴感染性休克7例(5%)。

2.2 病原菌構(gòu)成排除單瓶報(bào)陽的凝固酶陰性的葡萄球菌和陽性桿菌。確診血流感染的患者中，血培養(yǎng)陽性結(jié)果出現(xiàn)2次或2次以上的有10例(7.2%)，每次陽性培養(yǎng)送檢時(shí)間間隔大于7天;出現(xiàn)2種或2種以上細(xì)菌感染的患者有7例。139例血流感染患者共收集非重復(fù)菌株150株，包括：革蘭陰性菌119株(79.3%)，革蘭陽性菌23株(15.4%)和真菌8株(5.3%)。排名前五的細(xì)菌分別是：大腸埃希菌54株(36%)，銅綠假單胞菌20株(13%)，肺炎克雷伯菌18株(12%)，屎腸球菌11株(7%)，陰溝腸桿菌10株(6.7%)。主要病原菌構(gòu)成見表1。

表1 血液病住院患者血流感染病原菌構(gòu)成

2.3 主要病原菌的耐藥情況革蘭陰性菌中，大腸埃希菌對(duì)常見抗菌藥的耐藥率普遍高于肺炎克雷伯菌。54株大腸埃希菌中有3株(5.6%)對(duì)亞胺培南耐藥，20株銅綠假單胞菌中有高達(dá)9株(45%)對(duì)亞胺培南耐藥，18株肺炎克雷伯菌未出現(xiàn)對(duì)亞胺培南耐藥菌株。見表2。

表2 主要陰性菌耐藥情況[株(%)]

革蘭陽性細(xì)菌中，腸球菌、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率都高達(dá)100%。屎腸球菌對(duì)各類抗菌藥的耐藥率普遍較高，對(duì)萬古霉素的耐藥率9.1%。分離出的金黃色葡萄球菌未檢測(cè)出MRSA。葡萄球菌屬未檢測(cè)出對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株。見表3。

2.4 患者死亡危險(xiǎn)因素分析139例患者，其中30天內(nèi)死亡34例(24.5%)。單因素分析顯示血液病血流感染患者7天內(nèi)輸血、化療、粒缺大于7天、合并肺部感染、發(fā)生感染性休克、鮑曼不動(dòng)桿菌、屎腸球菌、多種細(xì)菌感染、多重耐藥菌株感染是影響患者死亡的危險(xiǎn)因素(見表4)。將卡方檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素引入logistic回歸分析，多因素分析結(jié)果顯示：粒細(xì)胞缺乏大于7天、屎腸球菌感染及多重耐藥菌株感染是血液病血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表5)。

表3 主要革蘭氏陽性細(xì)菌耐藥情況[株(%)]

表4 血液病血流感染住院患者30日內(nèi)死亡的單因素分析

表5 血液病住院患者死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，血液病住院患者血流感染病死率為24.8%，與近年來相關(guān)研究報(bào)道一致[7-8]。通過患者死亡單因素分析顯示患者血液病血流感染7天內(nèi)輸血、化療、粒缺大于7天、合并肺部感染、發(fā)生感染性休克、鮑曼不動(dòng)桿菌、屎腸球菌、多種細(xì)菌感染、多重耐藥菌株感染是血液病住院患者死亡的危險(xiǎn)因素。通過logistic回歸多因素分析進(jìn)一步驗(yàn)證了粒細(xì)胞缺乏大于7天、屎腸球菌感染以及多重耐藥菌感染是本院血液病血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究未發(fā)現(xiàn)入住急診科是血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，可能自本院2012年開院，前幾年急診住院病床患者較少，環(huán)境消毒和工作人員手衛(wèi)生依從性較好，醫(yī)院感染控制較好有關(guān)。本研究中半數(shù)以上患者合并肺部感染，提示血流感染的重要原發(fā)病灶之一仍可能是肺部感染。有研究顯示，合并肺部感染是血流感染患者死亡的危險(xiǎn)因素[10]。 本研究單因素分析顯示合并肺部感染與患者死亡相關(guān)，但多因素分析并未發(fā)現(xiàn)合并肺部感染是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能由于存活組選取的血流感染患者，其中有相當(dāng)一部分也有肺部感染;也可能是由于同一個(gè)患者會(huì)合并不同部位感染，這些因素可能會(huì)有交互作用，導(dǎo)致最終的結(jié)果未進(jìn)入回歸方程。

化療等高強(qiáng)度的治療方案會(huì)使患者骨髓抑制，長(zhǎng)期處于白細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞缺乏的狀態(tài)，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭，從而導(dǎo)致血流感染風(fēng)險(xiǎn)增加，患者死亡率也會(huì)增加。本研究中粒細(xì)胞缺乏大于7天是血液病患者血流感染死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)這部分患者隔離和保護(hù)，如入住千級(jí)層流病房可明顯減少血流感染的發(fā)生；減少住院期間家屬陪伴探視，減少與外界接觸，堅(jiān)持手衛(wèi)生，可有效控制感染的發(fā)生[11]。 對(duì)于粒細(xì)胞缺乏的血液病患者需加強(qiáng)呼吸道、口腔、肛周等部位護(hù)理，以防感染；一旦出現(xiàn)發(fā)熱伴局部感染時(shí)，都要抽取血培養(yǎng)，及時(shí)經(jīng)驗(yàn)用藥，待血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。

本研究分析134例血液病住院患者血流感染分離出的150株病原菌，結(jié)果顯示革蘭陰性桿菌仍是主要致病菌，高達(dá)79.3%，與相關(guān)報(bào)道一致[12-13]。150株分離菌中，多重耐藥菌仍占較高比率，主要為CRPA6%，CRE3.3%，2株鮑曼不動(dòng)桿菌均耐亞胺培南，在11株屎腸球菌中發(fā)現(xiàn)1株耐萬古霉素(VRE)。

腸球菌毒力較低，是一種條件致病菌，所以發(fā)生腸球菌血流感染的患者都合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。本研究中的11株腸球菌均為屎腸球菌，Blington等[14]研究發(fā)現(xiàn)，屎腸球菌血流感染與血液系統(tǒng)惡性腫瘤和炎癥性腸病相關(guān)，而糞腸球菌血流感染則與泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)。本研究中腸球菌耐藥普遍高于其他陽性球菌，其中1株耐萬古霉素。若在粒缺期間感染VRE菌血癥，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加。所以不難理解腸球菌是血流感染病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

多重耐藥菌已成為世界范圍內(nèi)的重大健康問題[15]，對(duì)多種抗生素表現(xiàn)為高度耐藥，其中分離出的兩株鮑曼不動(dòng)桿菌均表現(xiàn)為碳青霉烯類耐藥，而這兩株鮑曼不動(dòng)桿菌感染的患者均死亡。多重耐藥菌株會(huì)使臨床在藥敏結(jié)果回報(bào)之前初始經(jīng)驗(yàn)用藥無效，藥敏結(jié)果回報(bào)后，雖然也有阿米卡星、黏菌素類藥物敏感可選用，但一些患者在感染初期可能沒有表現(xiàn)出任何膿毒癥的跡象，而這類患者病情惡化快，以致于血流感染后期選用敏感抗生素治療時(shí)機(jī)太晚而無效。因此，針對(duì)本院血液病血流感染患者應(yīng)加強(qiáng)耐藥菌感染防控措施，如:血液科病房多重耐藥菌定植篩查、加強(qiáng)接觸隔離措施、根據(jù)本地病原學(xué)特征經(jīng)驗(yàn)性用藥，從而預(yù)防和控制這些病原菌導(dǎo)致的血流感染，改善患者預(yù)后。

本研究不足之處，本研究是回顧性分析，所使用的病例和數(shù)據(jù)都從醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)搜集而來，由于系統(tǒng)原因可能造成部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，從而造成偏倚；另外臨床護(hù)理因素和治療方案的差異也可能是患者死亡的混雜因素。本研究納入病例較少，還需要大量的前瞻性研究來進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上，本院血液病患者血流感染病原菌仍以革蘭陰性細(xì)菌為主，耐藥菌較為常見，治療難度大，提前對(duì)多重耐藥菌定植篩查，定期對(duì)各種病原菌進(jìn)行耐藥分析，可為臨床合理用藥提供依據(jù)。另外，對(duì)粒缺患者重點(diǎn)隔離保護(hù)，及時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥，血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整抗生素，以減少患者的病死率。