任瑞平，熊永芳

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，湖北 襄陽441000)

兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)，在危重病救治中發(fā)揮著重要作用[1]，是降低患兒病死率的生命綠洲。PICU患者由于年齡層次差別大、病情重，常接受侵襲性的操作和治療，因此造成的醫(yī)源性感染較普通病房和門診要多[2-3]，或患兒低齡，醫(yī)師在患者的用藥種類和劑量上受到很大的限制，常選擇經(jīng)驗(yàn)性用藥，造成常用藥的耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重及發(fā)生多重耐藥。本文有針對(duì)性的就襄陽市第一人民醫(yī)院兒科PICU病原菌的分布及常用藥的耐藥情況做一分析，以區(qū)別其他地區(qū)兒科PICU病原菌的分布和耐藥，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源

采用襄陽市第一人民醫(yī)院2015年1月-2019年1月兒科PICU送檢的9876份各類標(biāo)本：血液、痰、咽拭、尿液、糞便、胸腹水、膿液、導(dǎo)管尖端及其他分泌物等進(jìn)行分離培養(yǎng)。以保留同一患者相同細(xì)菌第一株的原則剔除重復(fù)菌株后，共分離出病原菌857株。

1.2 標(biāo)本處理

除糞、痰、咽拭的細(xì)菌檢驗(yàn)外，其他標(biāo)本均應(yīng)無菌手續(xù)采集；采集時(shí)間在病程的急性期、早期、癥狀典型或用藥前。血液標(biāo)本由臨床護(hù)士無菌抽取，分別注入需氧和厭氧瓶送檢驗(yàn)科，腦脊液、胸腹水用血平板、中國藍(lán)平板及營養(yǎng)增菌肉湯培養(yǎng)；痰、咽拭、分泌物及膿液用血平板和巧克力瓊脂平板培養(yǎng)；尿液用血平板和麥康凱平板培養(yǎng)；糞便用HE瓊脂平板、SS瓊脂平板和麥康凱平板培養(yǎng)；導(dǎo)管尖端用血平板培養(yǎng)。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)

各種培養(yǎng)用平板來自廣州迪景微生物科技有限公司，血培養(yǎng)瓶來自美國BD公司，血培養(yǎng)儀采用美國BD公司BACTEC FX進(jìn)行培養(yǎng)；采用珠海迪而生物細(xì)菌測定系統(tǒng)DL-96進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏分析；細(xì)菌鑒定采用快速熒光法，藥敏實(shí)驗(yàn)采用比濁法，以最小藥物濃度仍然能夠抑制細(xì)菌為該種抗生素對(duì)此菌的MIC值。藥敏結(jié)果按照2017年CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[4]。標(biāo)準(zhǔn)菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。標(biāo)準(zhǔn)菌株來自衛(wèi)生部藥品生物制品鑒定所菌種保藏中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Whonet5.6軟件來管理細(xì)菌實(shí)驗(yàn)結(jié)果和數(shù)據(jù)分析，菌種的鑒定用株(%)表示，藥敏結(jié)果用耐藥率(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 不同來源標(biāo)本病原菌的分布及占比自2015年1月-2019年1月兒科PICU共送檢9876份各類標(biāo)本。共分離出病原菌857株，其中革蘭陰性菌450株占52.50%，革蘭陽性菌392株占45.74%，真菌15株占1.75%。見表1。

2.2 不同年度病原菌的分布特點(diǎn)及占比自2015年1月至2019年1月本院從各類標(biāo)本中共分離出857株病原菌，其中革蘭陰性菌450株占52.50%，革蘭陽性菌392株占45.74%，真菌15株占1.75%，革蘭陰性菌稍占優(yōu)勢。病原菌的數(shù)量有逐年遞增的趨勢。排名靠前的細(xì)菌分別是：凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌屬、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、不動(dòng)桿菌屬。見表2。

2.3 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率分離出的450株革蘭陰性菌中排名靠前的是條件致病腸桿菌細(xì)菌中的大腸埃希菌屬、克雷伯菌屬和非發(fā)酵菌中的不動(dòng)桿菌屬、假單孢菌屬，其中檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌3株占2.13% (3/141)、克雷伯菌36株占38.71%(36/93)、不動(dòng)桿菌41株占77.36%(41/53)、假單孢菌9株占15.25%(9/59)。大腸埃希菌對(duì)一、二代頭孢菌素及三代頭孢菌素中的頭孢曲松耐藥率均超過50%以上，對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)到89.41%。對(duì)其他三、四代頭孢及碳青霉烯類和頭霉素類抗生素較敏感。假單孢菌屬對(duì)各類藥物的耐藥率均低于30%。克雷伯菌屬和不動(dòng)桿菌屬由于產(chǎn)ESBLs菌株分別達(dá)到38.71%和77.36%，而多數(shù)產(chǎn)ESBLs菌株為多重耐藥菌株，對(duì)各種抗生素的耐藥率普遍偏高?？死撞鷮賹?duì)青霉素類；一、二、三、四代頭孢菌素類；喹諾酮類；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的耐藥率均超過40%；對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)到100%。不動(dòng)桿菌屬對(duì)青霉素類；一、二、三、四代頭孢菌素類；喹諾酮類；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的耐藥率均超過50%；對(duì)氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率達(dá)到100%。不同病原菌所用抗菌藥物紙片有重疊也有不同。見表3。

表1 不同部位標(biāo)本病原菌分布及構(gòu)成比[n(%)]

表2 2015-2019各年度病原菌的分布及構(gòu)成[n(%)]

表3 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(R%)

2.4 主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗生素的耐藥率分離出的392株革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌為主。其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS134株占62.33%(134/215)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA30株占40.00%(30/75)。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類(除克林霉素)的抗生素耐藥率均超過60.00%；金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素耐藥率均超過60.00%，對(duì)青霉素G的耐藥率達(dá)到93.55%；腸球菌對(duì)青霉素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類抗生素耐藥率均超過70.00%以上，對(duì)不常用的慶大霉素耐藥率也超過60.00%；鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥嚴(yán)重，均超過90.00%甚至達(dá)100.00%。本次分離的革蘭陽性菌對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧則100.00%敏感。不同病原菌所用抗菌藥物紙片有重疊也有不同。見表4。

3 討論

兒科重癥監(jiān)護(hù)病房，很好的解決了兒童死亡率高，重殘及院內(nèi)急救的問題。但鑒于PICU的患兒大多病情重，免疫力差，需要借助呼吸機(jī)等儀器來維持自主呼吸，容易造成院內(nèi)感染和交叉感染。因此PICU成為醫(yī)院感染高發(fā)區(qū)[5]。而常用抗生素的亂用導(dǎo)致病原菌種類的變遷及耐藥菌株比例的增加使抗感染治療失敗。由于地域的差異，本研究僅就襄陽地區(qū)PICU病原菌的分布、構(gòu)成及耐藥情況做如下總結(jié)。

本次實(shí)驗(yàn)PICU送檢的9876份各類標(biāo)本中，共分離出病原菌857株，革蘭陰性菌450株(52.50%)，革蘭陽性菌392株(45.74%)。革蘭陰性菌占優(yōu)勢。這與周邊省份河南、四川、江西的病原菌構(gòu)成相似[6-8]。從病原菌分布部位可以看出病原菌的分布主要來自患者的痰和血液，這可能與患兒抵抗力低下，好發(fā)重癥肺炎和敗血癥有關(guān)[9]。從病原菌的年度分布可以看出，革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的檢出率有逐年上升的趨勢，而真菌的分布趨勢不太明顯。革蘭陰性菌前4位的是條件致病腸桿菌細(xì)菌中的大腸埃希菌屬、克雷伯菌屬和非發(fā)酵菌中的不動(dòng)桿菌屬、假單孢菌屬。大腸埃希菌和克雷伯菌均屬于腸桿菌科中的正常菌群，一般不致病，但是當(dāng)宿主機(jī)體狀態(tài)改變或細(xì)菌侵入其他部位則會(huì)引起各種感染，其中肺炎克雷伯菌引起的革蘭陰性菌感染日見增多。應(yīng)引起臨床重視。近年來，由于抗生素和化學(xué)藥物的廣泛應(yīng)用，使病原菌有了很大的變化，條件致病菌引起的醫(yī)源性感染越來越多。在腸道以外的標(biāo)本中，非發(fā)酵菌占革蘭氏陰性需氧和兼性厭氧桿菌的1/5，其中銅綠假單胞菌占60%左右，不動(dòng)桿菌屬致病的頻率僅次于銅綠假單胞菌而占第二位[10]。主要革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌為主。葡萄球菌的致病性要看其是否產(chǎn)生凝固酶，金黃色葡萄球菌產(chǎn)生凝固酶為致病菌。關(guān)于凝固酶陰性葡萄球菌的致病問題，既往凡從血培養(yǎng)中分離出的凝固酶陰性葡萄球菌大多認(rèn)為是污染菌，實(shí)際上，在葡萄球菌菌血癥的患者中有10%是由凝固酶陰性葡萄球菌引起的，這些患者大多患有先天性疾病，抵抗力低下或是應(yīng)用化學(xué)、放射治療引起機(jī)體防御功能低下。凝固酶陰性葡萄球菌目前已成為心內(nèi)膜炎的主要病原菌，其耐藥性比凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌更高，臨床治療困難。

表4 主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(R%)

隨著抗生素長期廣泛超量使用，耐藥菌株越來越多，本次腸桿菌科細(xì)菌除了檢出大腸埃希菌屬、克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬、假單孢菌屬外，還檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌3株、克雷伯菌36株、不動(dòng)桿菌41株、假單孢菌9株。目前國際上普遍認(rèn)為體外耐藥率超過30%的抗菌藥物已不再適合經(jīng)驗(yàn)治療的一線藥物[11]。根據(jù)本院抗菌藥物合理使用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警機(jī)制規(guī)定，對(duì)耐藥率超過30%的主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率進(jìn)行預(yù)警并及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本院醫(yī)務(wù)人員。腸桿菌科細(xì)菌中的大腸埃希菌對(duì)一、二代頭孢菌素及三代頭孢菌素中的頭孢曲松耐藥率均超過50%以上，要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用這幾種藥物；對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)到89.41%，提醒醫(yī)務(wù)人員應(yīng)暫停此藥對(duì)大腸埃希菌的臨床應(yīng)用，繼續(xù)跟蹤藥敏結(jié)果以決定是否恢復(fù)使用，對(duì)其他三、四代頭孢及碳青霉烯類和頭霉素類抗菌藥較敏感。假單孢菌屬對(duì)各類藥物的耐藥率均低于30%，提示醫(yī)務(wù)人員可合理經(jīng)驗(yàn)用藥。但是產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的銅綠假單胞菌極易產(chǎn)生耐藥性，在用任何敏感抗生素治療期間，3-4天內(nèi)可變?yōu)槟退?，?yīng)注意重復(fù)檢測?？死撞鷮俸筒粍?dòng)桿菌屬由于產(chǎn)ESBLs菌株分別達(dá)到38.71%和77.36%，對(duì)各種抗生素的耐藥率普遍偏高?？死撞鷮賹?duì)青霉素類；一、二、三、四代頭孢菌素類；喹諾酮類；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的耐藥率均超過40%，對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)到100%，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。不動(dòng)桿菌屬對(duì)青霉素類；一、二、三、四代頭孢菌素類；喹諾酮類；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的耐藥率均超過50%，提示不動(dòng)桿菌多重耐藥比例較高，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照藥敏結(jié)果選用合適的藥物；對(duì)氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率達(dá)到100%，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)暫停此種藥物的臨床應(yīng)用。

本次革蘭陽性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌為主。還分離出MRCNS134株和MRSA30株。這與國內(nèi)其他報(bào)道[12]相似。MRCN和MRSA屬于多重耐藥菌株，且耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類(除克林霉素外)的抗生素耐藥率均超過60.00%，提醒醫(yī)務(wù)人員可使用氨基糖苷類與實(shí)驗(yàn)敏感的具有活性的其他藥物一起進(jìn)行聯(lián)合用藥，對(duì)四環(huán)素敏感的菌株對(duì)多西環(huán)素和米諾環(huán)素也敏感；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照藥敏結(jié)果選用藥物。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素G的耐藥率達(dá)到89.31%，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)暫停此藥對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌的臨床應(yīng)用。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素耐藥率均超過60.00%，它對(duì)青霉素類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭孢類和碳青霉烯類，可在體外顯示活性，但在臨床上治療無效。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照藥敏結(jié)果選用藥物。對(duì)青霉素G的耐藥率達(dá)到93.55%；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)暫停此藥對(duì)金黃色葡萄球菌的臨床應(yīng)用。腸球菌對(duì)青霉素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類抗生素耐藥率均超過70.00%以上，對(duì)高濃度鏈霉素的耐藥率為50.01%，對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率也達(dá)到76.31%；提醒醫(yī)務(wù)人員慎重用藥。鏈球菌對(duì)碳青霉烯類中的美羅培南和喹諾酮類中的左氧氟沙星耐藥率只有8.3%和2.8%，醫(yī)務(wù)人員可以合理用藥；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥嚴(yán)重均超過90.00%甚至達(dá)100.00%，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)暫停此兩種藥對(duì)鏈球菌臨床應(yīng)用。本次分析的革蘭陽性菌對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧則100.00%敏感。提醒醫(yī)務(wù)人員可以合理選用這幾種藥。因此，針對(duì)PICU患者，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，做好環(huán)境消毒，防止交叉感染，合理使用抗生素。