王 岙，劉 昕，馬瑩聰，朱琳瑩，齊 鵬，王 慧*

[1.吉林省疾病預(yù)防控制中心(吉林省公共衛(wèi)生研究院)，吉林 長(zhǎng)春130062；2.吉林省結(jié)核病防治科學(xué)研究院(吉林省結(jié)核病防治科學(xué)研究院附屬醫(yī)院),吉林 長(zhǎng)春130062]

目前結(jié)核病仍是全球前十位死因之一[1],死亡率約為16/10萬(wàn)[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)于2020年10月14日發(fā)布《2020年全球結(jié)核病報(bào)告》。該報(bào)告中WHO估算，2019年全球新發(fā)患者約996萬(wàn)，其中兒童患者占比12%，女性患者占比32%，男性患者占比56%[2]，中國(guó)估算有83.3萬(wàn)人新感染結(jié)核，在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，中國(guó)估算結(jié)核病發(fā)病率排第28位，死亡率首次降至末位。同時(shí)我國(guó)也屬高耐藥結(jié)核病國(guó)家[3]。國(guó)家“十三五規(guī)劃”目標(biāo)指出，到2020年，肺結(jié)核發(fā)病和死亡人數(shù)進(jìn)一步減少，全國(guó)肺結(jié)核發(fā)病率下降到58/10萬(wàn)以下，WHO報(bào)告中2018年中國(guó)估算結(jié)核病發(fā)病率為61/10萬(wàn)[4]，2019年中國(guó)估算結(jié)核病發(fā)病率為58/10萬(wàn)[2]，達(dá)到“十三五規(guī)劃”目標(biāo)，但結(jié)核病的控制仍需要全國(guó)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的共同努力。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源按照《全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告》以及全國(guó)結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)的要求進(jìn)行患者納入及信息采集，本研究中所選資料為吉林省樺甸地區(qū)2015-2019年納入患者中隨機(jī)抽取的185名病原學(xué)陽(yáng)性患者。

1.2 研究方法

1.2.1標(biāo)本采集 要求患者在開放性場(chǎng)所或者通風(fēng)良好且遠(yuǎn)離人群的留痰室內(nèi)留取標(biāo)本。

1.2.2菌株分離培養(yǎng) 使用商品化培養(yǎng)基進(jìn)行分離培養(yǎng)試驗(yàn)，培養(yǎng)基來(lái)自貝索公司。

1.2.3菌株耐藥試驗(yàn) 使用商品化藥敏培養(yǎng)基進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，藥物種類為6種，其中一線藥四種，包括INH(異煙肼),PFR(利福平),EMB(乙胺丁醇),SM(鏈霉素)；二線藥兩種，分別為OFX(氧氟沙星)及KM(卡那霉素)，藥敏培養(yǎng)基藥物濃度遵循《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析本研究采用Excel2013錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。率的比較使用卡方(χ2)進(jìn)行分析，所得結(jié)果顯示P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般性結(jié)果

本研究所選185例結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性菌中，全敏感菌株89株，敏感率48.1%；耐藥菌株96株，總體耐藥率51.9%，其中單耐藥52株，單耐藥率28.1%；多耐藥19株，多耐藥率10.3%；耐多藥24株，耐多藥率13%；原發(fā)性耐藥率為50.9%，獲得性耐藥率為58.3%，獲得性耐藥率高于原發(fā)性耐藥率，χ2=0.458，P>0.05(詳細(xì)信息見表1，表2)。

表1 185株結(jié)核分枝桿菌總體情況

2.2 對(duì)一線藥耐藥結(jié)果

單耐藥是指對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。185株菌株中對(duì)一線藥單耐藥共47例，耐藥率25.4%，其中初診患者44例，復(fù)治患者3例；單耐INH共4例，耐藥率2.2%，該4例均為初診患者；單耐RFP共29例，耐藥率15.7%，其中26例為初診患者，3例為復(fù)治患者；單耐EMB共1例，耐藥率0.5%，這1例為初診患者；單耐SM共13例，耐藥率7.0%，該13例均為初診患者(詳細(xì)信息見表2)。

2.3 對(duì)二線藥耐藥結(jié)果

185株菌株中對(duì)二線藥單耐藥共5例，耐藥率2.7%，其中初診患者4例，復(fù)治患1例，均為單耐OFX(詳細(xì)信息見表2)。

2.4 多耐藥及耐多藥結(jié)果

多耐藥是指對(duì)不包括同時(shí)耐異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥，耐多藥是指至少同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥[3]。185株菌株中耐多藥例數(shù)為24例，耐多藥率為13%，其中初診患者15例，原發(fā)性耐多藥率為9.3%；復(fù)治患者9例，獲得性耐多藥率為37.5%。獲得性耐多藥率高于原發(fā)性耐多藥率(χ2=14.694,P<0.01)。

表2 185株結(jié)核分枝桿菌耐藥情況

2.5 耐藥順位

將6種藥物的耐藥順位進(jìn)行排序，總體耐藥率從高到底的順序?yàn)椋篟FP(34.1%)，SM(28.6%)，INH(20.0%)，EMB(7.0%)，KM(5.4%)，OFX(2.2%)；初診患者耐藥率從高到低的順序?yàn)椋篟FP(31.1%)，SM(27.3%)，INH(17.4%)，EMB(5.0%)，KM(4.3%)，OFX(1.2%)；復(fù)治患者耐藥率從高到低的順序?yàn)椋篟FP(54.2%)，SM(37.5%)，INH(37.5%)，EMB(20.8%)，KM(12.5%)，OFX(8.3%)(詳細(xì)信息見表3)。

3 討論

世衛(wèi)組織于2014年5月在日內(nèi)瓦聯(lián)合國(guó)舉行的世界衛(wèi)生大會(huì)上通過了“2015年后全球結(jié)核病戰(zhàn)略”，該戰(zhàn)略確定的具體目標(biāo)是在到2035年將因結(jié)核病死亡的人數(shù)減少95%，結(jié)核病每年新發(fā)病例降低90%，同時(shí)還確定了2020、2025和2030年的中期里程碑。WHO《2020全球結(jié)核病報(bào)告》指出，全球每年的結(jié)核病死亡人數(shù)正在下降，但還不足以達(dá)到“終結(jié)結(jié)核病戰(zhàn)略”的第一個(gè)里程碑； 即2015年至2020年減少了35%[2]，目前結(jié)核病給世界各國(guó)帶來(lái)的負(fù)擔(dān)仍然很重，消除結(jié)核病的進(jìn)展速度還不夠快。近年來(lái)我國(guó)結(jié)核發(fā)病數(shù)均處于甲、乙類傳染病發(fā)病率的前列[5]，2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示我國(guó)現(xiàn)有≥15歲耐多藥肺結(jié)核患者為3.9萬(wàn)，廣泛耐藥患者為10.5萬(wàn)[6]，我國(guó)耐藥結(jié)核病形勢(shì)十分嚴(yán)峻。

表3 菌株耐藥順位情況

本研究所納入185例病原學(xué)陽(yáng)性患者中總耐藥率高達(dá)51.9%，該結(jié)果高于2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告中所報(bào)告的全國(guó)平均水平(27.8%)[6]，也遠(yuǎn)高于世界平均水平(20%)。獲得性耐藥率(58.3%)高于原發(fā)性耐藥率(50.9%)(χ2=0.458,P>0.05)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原發(fā)性及獲得性耐藥率均高于2014年吉林省結(jié)核病耐藥性調(diào)查研究報(bào)告中所示的53.94%及33.02%[7]。可能由于樣品數(shù)量較之前的研究要少等原因，結(jié)果表明該地區(qū)整體耐藥情況仍較為嚴(yán)重，本研究結(jié)果僅供參考。

獲得性耐多藥率高于原發(fā)性耐多藥率(37.5% vs 9.3%,χ2=14.694,P<0.01)，結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與2015年所發(fā)表的吉林省結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)研究[8]結(jié)果相符，證明吉林省樺甸地區(qū)獲得性耐多藥發(fā)生率明顯高于原發(fā)性耐多藥率，該結(jié)果也與2016年發(fā)表的寧波市北侖區(qū)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌的耐藥情況[9]，2017年發(fā)表的河北省邯鄲市肺結(jié)核耐藥狀況[10]等相符合，同時(shí)也符合全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告的結(jié)果[6]。證明近年來(lái)復(fù)治患者耐多藥情況仍然十分嚴(yán)峻，是耐多藥患者數(shù)目居高不下的主要原因，為達(dá)成WHO的戰(zhàn)略目標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耐多藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、治療與管理。

本研究所選取材料耐藥順位為RFP(34.1%)，SM(28.6%)，INH(20.0%)，EMB(7.0%)，KM(5.4%)，OFX(2.2%)，初診患者耐藥順位及復(fù)治患者耐藥順位均與上述順序相同。結(jié)果顯示吉林省樺甸地區(qū)結(jié)核病患者利福平耐藥發(fā)病率較高，該耐藥順位與重慶渝西地區(qū)結(jié)核病耐藥流行狀況[11]及新疆南疆地區(qū)結(jié)核病患者的耐藥狀況[12]均不同，也不同于全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告的結(jié)果[6]。結(jié)果表明吉林省樺甸地區(qū)利福平耐藥情況較嚴(yán)重，該結(jié)果可能與利福平作為一線藥物的使用率較高有關(guān)，同時(shí)也提示吉林省肺結(jié)核耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻。

綜上所述，吉林省樺甸地區(qū)結(jié)核患者整體耐藥率要高于全球及全國(guó)的平均水平，原發(fā)性耐藥率及獲得性耐藥率也均較高。有學(xué)者認(rèn)為不規(guī)范抗結(jié)核治療和治療失敗，以及患者依從性差等原因?yàn)閷?dǎo)致結(jié)核病耐藥率高的重要原因[13-14]，因此對(duì)耐藥患者尤其是獲得性耐藥患者的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及有效治療迫在眉睫。近年來(lái)，隨著新型檢測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展，結(jié)核病的快速診斷在不斷的普及，吉林省目前已全面覆蓋分子快速診斷技術(shù)，相信在全省結(jié)防機(jī)構(gòu)不斷的努力下，耐藥結(jié)核會(huì)取得有效的控制。