張春璐，羅 嬋，王丹陽，陳 鵬

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

術后認知功能障礙(POCD)是老年病人手術后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,嚴重影響病人的術后康復。近年大量學者提出了圍術期神經(jīng)認知障礙(PND)的概念，但目前臨床研究仍集中在POCD上。圍術期解決方案研究多集中在減少術中應激、維持血流動力學穩(wěn)定、麻醉藥物及輔助用藥等方面,對術中鎮(zhèn)靜深度對POCD的影響研究較少。

本文擬以腦電雙頻指數(shù)(BIS)為導向，以地氟烷復合瑞芬太尼優(yōu)化麻醉維持方案進行麻醉維持，觀察麻醉鎮(zhèn)靜深度對老年腹腔鏡手術病人早期術后認知功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院擬行腹腔鏡直腸癌或結(jié)腸癌根治術病人80例，ASA Ⅱ-Ⅲ級，年齡64-80歲。術前1天簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估，評分≥22分。根據(jù)術中擬達到的BIS值，采用隨機數(shù)字表法將患者分為深麻醉組(A組)和對照組(B組)，每組各40例，A組術中腦電雙頻指數(shù)維持在30-45，對照組常規(guī)維持在45-60。預計手術時間為4-6小時。入組患者均無精神疾病史，無嚴重的心腦血管、肝、腎疾病史等，無藥物濫用史。

1.2 麻醉方法

病人入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測患者血壓(NBP)、心率(HR)、患者腦電雙頻指數(shù)、心電圖(ECG)及血氧飽和度(SpO2)。

入組病人監(jiān)測完畢后靜脈泵入右美托咪定0.2 μg/kg/h維持基礎鎮(zhèn)靜。靜注丙泊酚注射液1.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼注射液0.2 μg/kg進行麻醉誘導，插管后設置呼吸機參數(shù)： 吸入氧濃度為70%，潮氣量8 mL/kg，頻率 12 次/分，吸呼比 1∶1.5,維持呼氣末二氧化碳分壓在35-45 mmHg。術中麻醉維持采用BIS為導向的地氟烷復合瑞芬太尼優(yōu)化麻醉方案：術中通過BIS值標定麻醉鎮(zhèn)靜深度，通過調(diào)節(jié)地氟烷調(diào)控病人麻醉鎮(zhèn)靜深度，同時由于地氟烷吸入麻醉在鎮(zhèn)靜同時可提供鎮(zhèn)痛及中樞性肌松作用，故地氟烷調(diào)控麻醉鎮(zhèn)靜同時可提供部分鎮(zhèn)痛作用，但由于地氟烷麻醉效能較弱，保證鎮(zhèn)靜深度時鎮(zhèn)痛作用不足，不足部分通過監(jiān)測術中血流動力學指標判定鎮(zhèn)痛情況，采用泵入瑞芬太尼予以補充。手術開始前，A組調(diào)節(jié)吸入地氟烷濃度，維持BIS值在30-45，B組BIS值常規(guī)維持在45-60；手術開始后根據(jù)病人血壓、脈搏等參數(shù)，調(diào)整泵注瑞芬太尼濃度維持血壓、心率波動不超過麻醉誘導前數(shù)據(jù)值±10%。術中按需追加順式阿曲庫銨。預計手術結(jié)束前5 min停止泵注右美托咪定和瑞芬太尼，停止吸入地氟烷。待病人BIS值恢復至75以上，地氟烷呼氣末濃度小于0.1%，呼喚病人，待病人清醒，潮氣量、呼吸頻率恢復、保護性反射恢復后拔除氣管導管。術后兩組病人均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，術后48小時內(nèi)監(jiān)測病人疼痛情況，按需給予多模式鎮(zhèn)痛，控制視覺模擬疼痛評分(VAS)小于3分。

1.3 監(jiān)測指標

術前1天對兩組病人進行MMSE評分并記錄。術后24小時、第3天、第7天進行MMSE評分：術后MMSE評分較術前評分下降≥2分，認定發(fā)生了早期認知功能障礙，計算術后早期POCD的發(fā)生率。

記錄病人麻醉誘導即刻(T0)、氣管插管后3 min(T1)、開始手術(T2)、切除腫瘤(T3)、手術結(jié)束(T4)時的平均動脈血壓(MAP)、HR。兩組病人從麻醉誘導前開始，每隔30 min記錄1次BIS值。記錄兩組病人手術時間、麻醉時間及清醒拔管時間。術后24小時采用改良布萊斯量表在術后24小時評估有無術中知曉的情況。記錄術中地氟烷和瑞芬太尼使用量。記錄VAS及術后24小時惡心嘔吐、躁動等不良事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1兩組病人術中平均BIS值A組為38.32±3.30，B組為53.02±4.04，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。

兩組病人在術中 T2時點，B組MAP 、HR顯著高于A組(P<0.05)，其他時點血流動力學指標比較無統(tǒng)計學意義。見表1。

兩組病人清醒拔管時間A組15.76±4.07 min，B組10.16±3.11 min，A組時間明顯長于B組。兩組病人術中維持使用瑞芬太尼量無統(tǒng)計學差異，A組使用地氟烷量高于B組，但無統(tǒng)計學差異。兩組病人均未出現(xiàn)術中知曉。兩組病人術后鎮(zhèn)痛評分及不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。

2.2兩組病人術前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義。在術后第1天和第3天A組病人MMSE評分顯著高于B組(P<0.05)。A組在術后第1天時MMSE評分顯著低于術前(P<0．05)，第3天恢復至術前水平；B組病人在術后第1天及第3天時MMSE評分顯著低于術前(P<0．05)，第7天恢復至術前水平。兩組病人MMSE評分見表2。術后第1天及第3天，B組病人POCD的發(fā)生率明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組病人POCD的發(fā)生率見表3。

表1 兩組病人術中不同時間點MAP、HR比較

表2 兩組病人MMSE評分的比較

表3 兩組病人POCD的發(fā)生率的比較[例(%)]

3 討論

老年患者對手術、麻醉的耐受性差，圍術期重要器官功能可產(chǎn)生一系列生理病理變化，增加POCD的發(fā)生率[1-2]。王春燕等的一項研究表明65歲以上的老年病人術后POCD發(fā)生率可達48.3%[3]，高齡是迄今發(fā)現(xiàn)的參與POCD的唯一獨立因素。術后認知功能障礙的發(fā)病機制尚不清楚，術后認知功能障礙的發(fā)生與病人教育水平、術前認知功能障礙、嚴重的合并癥、麻醉時間、年齡、麻醉深度、手術損傷程度等密切相關[1，4]。目前，臨床研究多集中在病人術后的認知功能損害，而臨床麻醉方案多關注于創(chuàng)傷應激的處理、麻醉藥物的使用等方面[4-5]；麻醉深度的定義集中在廣義的定義，即臨床手術過程中判斷麻醉藥物或方式是否可以使患者的意識及生理狀態(tài)滿足手術需要的指標總稱，對麻醉鎮(zhèn)靜深度研究較少。本研究通過優(yōu)化麻醉方案[4，6]，觀察不同麻醉鎮(zhèn)靜深度對老年腹腔鏡手術患者早期術后認知功能的影響。

實驗結(jié)果提示在術后第1天及第3天時A組病人術后認知功能評估明顯好于B組，在術后第7天時兩組病人的認知功能無差異。這表明優(yōu)化麻醉方案維持的深鎮(zhèn)靜麻醉組與對照組相比，對術后早期認知功能影響更小?？赡艿脑颍盒g中除T2時點B組病人MAP、HR顯著高于A組 ，其他各時間點兩組病人MAP、HR比較無明顯差異，說明術中兩組病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松維持均滿足手術麻醉時血流動力學平衡的要求，對創(chuàng)傷應激的控制較好。而手術的創(chuàng)傷性應激與POCD的發(fā)生具有相關性。大量的研究表明通過創(chuàng)傷應激反應啟動的神經(jīng)炎癥反應對術后認知功能障礙的發(fā)生起著重要作用[5,7]。

麻醉本身對患者的應激主要表現(xiàn)在麻醉藥物的用量和麻醉藥物的副作用上。優(yōu)化麻醉方案使用地氟烷復合瑞芬太尼，輔助右美托咪定的方案充分發(fā)揮了地氟烷血/氣分配系數(shù)較小，可控性強，可快速精準的調(diào)節(jié)麻醉鎮(zhèn)靜深度和瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強、起效快、半衰期短、消除快的優(yōu)勢。避免了單純吸入地氟烷麻醉，在提供可滿足手術鎮(zhèn)痛作用時，會造成鎮(zhèn)靜過度等不良反應。優(yōu)化麻醉維持方案在保證病人充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗炎的基礎上，減少阿片類藥物的使用量，降低了吸入麻醉藥的不良反應。

合理的麻醉鎮(zhèn)靜深度對術后POCD的發(fā)生有明顯關系。一項研究發(fā)現(xiàn)在中老年患者腹部手術中深鎮(zhèn)靜麻醉(BIS值30-45)能降低術后早期POCD的發(fā)生率，但是對遠期認知功能的影響不大，術后第1天及第2天深鎮(zhèn)靜麻醉組可能通過降低高遷移率族蛋白(HMBG1)的濃度，抑制炎癥反應，降低早期POCD的發(fā)生率[8]。Quan等[9]的研究也發(fā)現(xiàn)深鎮(zhèn)靜麻醉組POCD的發(fā)生率明顯低于淺鎮(zhèn)靜麻醉組，術后7天深鎮(zhèn)靜麻醉組的C-反應蛋白及IL-1β血漿濃度明顯低于淺鎮(zhèn)靜麻醉組，同時去甲腎上腺素的水平在淺鎮(zhèn)靜麻醉組中呈上升趨勢，這可能提示應激反應加劇導致了淺鎮(zhèn)靜麻醉組明顯的炎癥水平升高。同時也有研究發(fā)現(xiàn)，麻醉狀態(tài)下腦的耗氧量降低,細胞的代謝減少,深鎮(zhèn)靜麻醉(30-39)與淺鎮(zhèn)靜麻醉(50-59)相比較可更有利于降低腦氧代謝,減少POCD的發(fā)生，深鎮(zhèn)靜麻醉對認知功能的保護機制可能是因為通過降低腦氧代謝從而產(chǎn)生神經(jīng)保護作用，減少術后認知功能的下降[10]。同時術中泵注右美托咪定可以起到一定的抗凋亡和自噬、降低炎癥反應作用[11-13]。

綜上所述，以腦電雙頻指數(shù)為導向維持麻醉鎮(zhèn)靜深度，以地氟烷復合瑞芬太尼進行麻醉維持的優(yōu)化方案，兩種麻醉鎮(zhèn)靜深度均能滿足手術麻醉的需求，深鎮(zhèn)靜麻醉方案可以對術后早期認知功能起到一定保護作用。